NAMA : NAMA :

USIA : USIA :
ALAMAT : ALAMAT :
CAREGIVER : CAREGIVER :

DILAKUKAN DILAKUKAN
NO HARI WAKTU KEGIATAN NO HARI WAKTU KEGIATAN
YA (V) TIDAK (X) YA (V) TIDAK (X)
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

NAMA : NAMA :
USIA : USIA :
ALAMAT : ALAMAT :
CAREGIVER : CAREGIVER :

DILAKUKAN DILAKUKAN
NO HARI WAKTU KEGIATAN NO HARI WAKTU KEGIATAN
YA (V) TIDAK (X) YA (V) TIDAK (X)
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20
 FORMAT CHECK LIST CAREGIVER LANSIA
NAMA :
USIA :
ALAMAT :
CAREGIVER :
DILAKUKAN
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
NO KEGIATAN WAKTU
7/25/2022 7/26/2022 7/27/2022 7/28/2022 7/29/2022 7/30/2022 7/31/2022
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 Membantu lansia beribadah

2 Membantu lansia mandi pagi

3 Membantu lansia olahraga

4 Sarapan bersama lansia

Memfasilitasi lansia minum
5
obat
6 Berjemur bersama lansia

7 Membantu lansia BAK

8 Membantu lansia BAB

9 Latihan pergerakan ringan

10 Menyiapkan makan siang

11 Menonton tv bersama lansia

Membantu lansia menyisir
12
rambut
Membantu lansia memotong
13
kuku
Mmembantu lansia
14
berpakaian
15 Menyiapkan makan makan

16

17

18
19
20

21

22
23
24
25
26

27

28

29
30
 FORMAT CHECK LIST CAREGIVER LANSIA
NAMA :
USIA :
ALAMAT :
CAREGIVER :
DILAKUKAN

NO KEGIATAN WAKTU

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 Membantu lansia beribadah

2 Membantu lansia mandi pagi

3 Membantu lansia olahraga

4 Sarapan bersama lansia

Memfasilitasi lansia minum
5
obat
6 Berjemur bersama lansia

7 Membantu lansia BAK

8 Membantu lansia BAB

9 Latihan pergerakan ringan

10 Menyiapkan makan siang

11 Menonton tv bersama lansia

Membantu lansia menyisir
12
rambut
Membantu lansia memotong
13
kuku
Mmembantu lansia
14
berpakaian
15 Menyiapkan makan makan

16

17

18
19
20

21

22
23
24
25
26
27

28

29
30