PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No.
SOP-23/UKP-PSG/08-2017
Dokumen
No. Revisi 01
SOP
Tanggal
01-08-2017
terbit
Halaman 1/2

drg. Etrina Eriawati,

PUSKESMAS
M.Epid
KECAMATAN
NIP
PESANGGRAHAN
196410131994032004

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah-langkah yang harus dilakukan sebelum
persiapan dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.
2. Tujuan Sebagai acuan persiapan rujukan pasien agar pasien yang dirujuk dalam kondisi
stabil dan aman selama perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi.
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas Nomor 106 Tahun 2017 Tentang Proses Rujukan.
2. SK Kepala Puskesmas Nomor 2136 Tahun 2020 Tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas.
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer.
3. Sistem Rujukan Terintegrasi Puskesmas Provinsi DKI, Dinas Kesehatan
Provinsi DKI Tahun 2014.
4. Materi Pelatihan Penanganan Penderita Gawat Darurat (PPGD) dan
Penanganan Penderita Gawat Darurat Obstetri Neonatal (PPGDON).
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan :
Langkah-langkah a. Stetoskop, tensimeter, termometer
b. Kassa, verban, kapas, bethadine, handschoon
c. Bag mask
d. Tabung dan selang O2
e. Infus set, iv catheter, cairan infus dan set infus
f. Epineprin injeksi
g. Lidocain injeksi
h. Partus set
i. Oksitosin
j. Alat tulis kantor
k. Form persetujuan tindakan
l. Form persetujuan rujukan
m. Rekam medis
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Perawat
b. Dokter
c. Bidan
3. Langkah – langkah :
a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk
b. Petugas melakukan tindakan stabilisasi dan memastikan pasien dalam
kondisi stabil
c. Petugas menyiapkan form persetujuan rujukan dan form persetujuan
tindakan
d. Petugas menjelaskan isi form persetujuan rujukan dan form persetujuan
tindakan kepada pasien dan keluarga.
e. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk mengisi dan menandatangani
form persetujuan rujukan dan form persetujuan tindakan
f. Petugas mengisi form persetujuan rujukan dan form persetujuan tindakan
 serta melengkapi rekam medis pasien
g. Petugas melengkapi surat rujukan dengan identitas pasien, diagnosis,
pengobatan/tindakan yang sudah dilakukan, tanda tangan dokter dan
stempel puskesmas.
h. Petugas menghubungi RS rujukan via SPGDT/email/telepon untuk mengirim
pasien ke Rumah Sakit tersebut dan memastikan ketersediaan fasilitas
Rumah sakit yang akan dituju.
i. Petugas memonitor keadaan pasien dan TTV pasien
j. Petugas memastikan alat-alat kesehatan yang terpasang pada pasien dalam
keadaan baik.
k. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat-obatan yang diperlukan
selama proses rujukan.
l. Petugas mendapatkan konfirmasi dari Rumah Sakit yang akan dituju bahwa
pasien rujukan dapat diterima
m. Petugas melakukan koordinasi dengan petugas ambulance untuk merujuk
pasien ke RS rujukan
n. Petugas melakukan pemeriksaan keadaan umum dan TTV pasien sebelum
berangkat ke RS rujukan
o. Petugas mendokumentasikan semua kegiatan.
6. Bagan Alir (Jika
Dibutuhkan, -
terlampir)
7. Hal-hal yang 1. Keadaan umum pasien
perlu diperhatikan 2. Kelengkapan alat di ambulance
3. Kelengkapan dokumen rujukan
8. Unit Terkait 1. Ruang Tindakan dan Layanan 24 jam
2. Ruang Persalinan
9. Dokumen terkait 1. Rekam medis (e-puskesmas)
2. Form Persetujuan Tindakan
3. Form Persetujuan Rujukan

10. Riwayat Perubahan Dokumen

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Terbit
1. Pengertian Dilengkapi 20-02-2023
2. Tujuan Dilengkapi 20-02-2023
3. Prosedur / Langkah - Langkah Diubah sesuai penambahan 20-02-2023
unit terkait
4. Hal-hal yang perlu Diubah sesuai penambahan 20-02-2023
diperhatikan unit terkait
5. Unit Terkait DItambahkan 20-02-2023