PERSIAPAN RUJUKAN

No. : SOP/UKP/399
SOP Dokumen
No. Revisi : 0
Tanggal : 28 Desember
Terbit 2017
Halaman : 1/3
UPTD
dr. RINI ARIYANTI
Puskesmas
NIP.196712312002122015
Pulokulon I
1. Pengertian Persiapan Rujukan adalah langkah-langkah yang harus dilakukan
sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan lebih tinggi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk persiapan
rujukan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No 399 / 2017
tentang
4. Referensi Buku Saku Pelayanan Kesehatan Neonatal Essensial di Fasilitas
Kesehatan Dasar dan Rujukan. 2013
5. Prosedur / 1. Persiapan alat dan Bahan
Langkah – Rekam Medis, Blangko Persetujuan/Penolakan Rujukan
langkah (Inform consent), Surat Rujukan, Buku Register Rujukan
2. Petugas yang melaksanakan
Bidan, Sopir Ambulan
3.Langkah-langkah
a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk
b. Petugas meyiapkan lembar inform consent
c. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan
keluarga
d. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa
setuju/tidak untuk dirujuk
e. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani inform consent persetujuan atau
penolakan rujukan
f. Petugas menandatangani inform consent yang telah

1/3
 disediakan
g. Petugas menanyakan Rumah Sakit tujuan pada Pasien dan
keluarga
h. Petugas menanyakan ketersediaan tempat pada Rumah
sakit tujuan
i. Petugas memberitahu Rumah Sakit Tujuan siap menerima /
Menolak Pasien
j. Petugas melakukan P-care pada Pasien BPJS, jika pasien
umum petugas menulis surat rujukan kepada rumah sakit
tujuan
k. Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia menerima pasien
atau pasien dan keluarga tidak bersedia untuk dirujuk ,
maka pasien ditangani sesuai SOP alternatif penanganan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan.
l. Petugas memberitahu sopir ambulan dan memberitahu
administrasi kepada pasien dan keluarga
m. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil saat
dirujuk
n. Persiapan troli mobile untuk rujukan , cek kelengkapan alat
dan bahan
o. Pasien dirujuk dengan ambulan dengan pendampinga bidan
dan pengawasan.
Jika Pasien Bersalin dalam perjalanan maka petugas
mengkonfirmasi Kondisi Pasien dan Bayi kepada Rumah
Sakit Tujuan tindakan selanjutnya.
p. Dokumentasikan hasil pemeriksaan pada lembar rekam
medis , buku laporan harian dan buku rujukan pasien

6..Diagram Alir
(bila perlu)
7.Hal-hal yang Seluruh petugas PONED UPTD Puskesmas Pulokulon I wajib
perlu memahami tentang persiapan rujukan
diperhatikan

2/3
8. Unit terkait UKP

9.Dokumen Rekam Medis

Terkait
10..Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis diberlakukan
Perubahan

3/3