PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

S No. Dok :
No. Revisi :
O
TglTerbit :
P Halaman : ½

UPT PUSKESMAS
NEGERI BARU

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus dilakukan
sebelum pasien dikirim kefasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah persiapan pasien rujukan di UPT
Puskesmas Negeri Baru.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Negeri Baru Nomor.....tentang kebijakan
Pelayanan klinis di UPT Puskesmas Negeri Baru.
4. Referensi Permenkes RI Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan
5. Langkah- a. Petugasmenyiapkan :
langkahprosedur 1) Form rujukan
2) Form rekam medis
3) Form informed concent
b. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk
c. Petugas menyiapkan lembar inform consent
d. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan keluarga
e. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk dirujuk
f. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani inform
consent
g. Petugas menelpon rumah sakit rujukan
h. Petugas menandatangani informed consent yang telah ditandatangani
pasien dan keluarga
i. Petugas menulis kelengkapan form rujukan
j. Petugas melengkapi isi rujukan, nomor, identitas pasien diagnosa,
tandatangan petugas dan stempel Puskesmas
k. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
l. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang diperlukan
dalam proses rujukan
m. Sopir menyiapkan ambulan
n. Petugas mengantarkan pasien ke RS Rujukan
6.Bagan Alir -

7. Hal-hal yang a. Inform Consent

perludiperhatikan b. Form rujukan
8. Unit Terkait -
9.Dokumen Terkait a. Ruang Pelayanan Umum
b. Ruang KIA
c. Ruang Gigi
10. RekamanHistoris No Yang diubah Isi Perubahan Tanggalmulaidiberlakukan