PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. : SOP/UKP/RJ/018
Dokumen
S No. Revisi : 00
O Tgl. Terbit :
P Halaman : 1/4

TATANG APENDI,
UPTD
AM.Kep.SKM
PUSKESMAS
NIP.
GEGERBITUNG
196711281988031003

Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang

1
Pengertian harus dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi
Sebagai acuan langkah-langkah untuk mempersiapkan pasien
2
Tujuan yang dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan
menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Gegerbitung
3 Kebijakan Nomor .... Tahun 2017 Tentang Layanan Klinis

Referensi Permenkes No. 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas,

4
Panduan kewaspadaan Universal
Prosedur a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
b. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju
untuk dirujuk,
c. Petugas memberikan imformed choice (faskes rujukan dan
kendaraan yang akan di gunakan)
d. Petugas menyiapkan surat rujukan,
5
e. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnose,
f. Petugas meminta dokter yg merawat menandatangani
surat rujukan
g. Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan
h. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
i. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang
pada pasien dalam keadaan baik,
j. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
k. Petugas menghubungi via telpon fasilitas rujukan yang
akan di tuju
 l. Petugas menyiapkan kendaaan untuk rujukan (ambulance)

6 Petugas
Menjelaskan alas
an pasien di rujuk
Petugas meyakinkan
pasien dan keluarga
bahwa setuju untuk
dirujuk,

Petugas menyiapkan Petugas memberikan

surat rujukan, imformed choice (faskes
rujukan dan kendaraan
yang akan di gunakan)

Petugas meminta dokter

Petugas melengkapi yg merawat
surat rujukan berupa menandatangani surat
nomor, identitas rujukan
pasien, diagnosa
Bagan alir

Petugas
menyiapka Petugas
n alat memastikan alat -
alat kesehatan Petugas
kesehatan
yang terpasang memastikan
dan obat –
pada pasien dalam pasien dalam
obat yang
keadaan baik, kondisi stabil,
diperlukan
dalam
proses

Petugas Petugas menyiapkan

menghubungi via kendaraan untuk
telpon fasilitas rujukan (ambulance)
rujukan yang akan di
tuju

a. Poli Umum
7 b. Poli KIA/KB
c. Poli Gigi
Unit Terkait d. Ruang TB Paru
e. Ruang Tindakan
f. Ruang Laboratorium
g. Fasilitas bersalin

8 Dokumen Rekam Medis

Terkait

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No.Dokumen : DT/UKP/RJ/018
DAFTA

No.Revisi : 00
Tanggal :
 Terbit

R Halaman : 1/4
TI
LI
K
UPTD
PUSKESMAS Lilis Sumiati,SKM,M.Keb
NIP.197101081990032001
GEGERBITUNG
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,

2. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa

setuju untuk dirujuk,

3. Petugas memberikan imformed choice

4. Petugas menyiapkan surat rujukan,

5. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,

identitas pasien, diagnose,

6. Petugas meminta dokter yg merawat menandatangani

surat rujukan

7. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,

8. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang

terpasang pada pasien dalam keadaan baik,

9. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat

yang diperlukan dalam proses rujukan

10. Petugas menghubungi via telpon fasilitas rujukan yang

akan di tuju

11. Petugas menyiapkan kendaaan untuk rujukan

(ambulance)

CR: …………………………………………%.
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)