-1-

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
BLUD UPT PUSKESMAS GEGERBITUNG
Jl.Pramuka No.48 Rt.04/01 Desa.Gegerbitung Kec.Gegerbitung
Telp. (0266)241576 E-mail : pkmgegerbitung48@gmail.com- KodePos 43197

KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS GEGERBITUNG

NOMOR 12 TAHUN 2023

TENTANG

REKOMENDASI PERIJINAN INSTITUSI DAN

PEMBERI JASA DI BIDANG KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS GEGERBITUNG,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan akses dan pelayanan

puskesmas kepada masyarakat perlu dilakukan
kerjasama dengan jaringan pelayanan dan jejaring
fasilitas kesehatan di wilayah BLUD UPT Puskesmas
Gegerbitung;
b. bahwa pemberian rekomendasi perijinan institusi dan
pemberi jasa di bidang pelayanan kesehatan perlu
dikeluarkan oleh puskesmas untuk menyelenggarakan
suatu institusi atau pemberi jasa di bidang kesehatan,
setelah dinilai dan memenuhi persyaratan yang telah
ditetapkan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
pemberian rekomendasi perijinan institusi dan pemberian
jasa di bidang pelayanan dengan surat Keputusan
Kepala BLUD UPT Puskesmas Gegerbitung;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 Tahun

2014 tentang Tenaga Kesehatan;
 -2-

2. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 4 Tahun

2019 tentang Kebidanan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/4788/2021 tentang Standar Profesi
Tenaga Sanitasi Lingkungan;
Peraturan Menteri Kesehatan republic Indonesia Nomor
4.
14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan
Produk pada Penyelenggaraan Perijinan Berusaha
Berbasis Resiko Sektor Kesehatan;
5.
Peraturan menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/425/2020 tentang Standar Profesi
Perawat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
2008 Tahun 2017 tentang Ijin dan Penyelenggaraan
7.
Praktek Bidan;`
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
61 Tahun 2016 tentang Pelayanan Kesehatan
Tradisional Empiris;
10.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas,Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Dokter
Gigi;
11.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi Izin
Praktek Dan Ijin Kerja Tenaga Kefarmasian;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
29/Menkes/Per/III/ 2008 tentang Persetujuan Tindakan
12. Kedokteran;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
 -3-

374/ Menkes/ SK/III/2007 tentang Standar Profesi Gizi;

13.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG

REKOMENDASI PERIJINAN INSTITUSI DAN PEMBERIAN
JASA DI BIDANG KESEHATAN.

Kesatu : Menetapkan pelaksana pemberian rekomendasi perijinan

institusi dan pemberi jasa bidang kesehatan di BLUD UPT
Puskesmas Gegerbitung sebagaimana yang tercantum
dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Penunjukan petugas dan uraian tugas dalam lampiran
keputusan ini.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Gegerbitung
Pada Tanggal 09 Januari 2023

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS

GEGERBITUNG,

TATANG APENDI
 -4-

LAMPIRAN I
SURAT KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPT
PUSKESMAS GEGERBITUNG
NOMOR 12 TAHUN 2023
TENTANG REKOMENDASI PERIJINAN
DAN PEMBERIAN JASA DI BIDANG
PELAYANAN BLUD UPT PUSKESMAS
GEGERBITUNG

KOORDINATOR REKOMENDASI PERIJINAN INSTITUSI

DAN PEMBERI JASA DI BIDANG PELAYANAN
BLUD UPT PUSKESMAS GEGERBITUNG

Kepala Blud Upt Puskesmas Gegerbitung dengan ini memberi tugas dan
wewenang sebagai koordinator Rekomendasi Perijinan Institusi dan Pemberi
Jasa di Bidang Kesehatan kepada :

Nama : drg Yohana Aprilianti

NIP : 197704092011012002
Jabatan : Koordinator Jaringan dan jejaring Puskesmas

Ditetapkan di Gegerbitung
Pada Tanggal 09 Januari 2023

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS

GEGERBITUNG,

TATANG APENDI
 -5-

LAMPIRAN II
SURAT KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPT
PUSKESMAS GEGERBITUNG
NOMOR 12 TAHUN 2023 TENTANG
REKOMENDASI PERIJINAN DAN
PEMBERIAN JASA DI BIDANG
PELAYANAN BLUD UPT PUSKESMAS
GEGERBITUNG

URAIAN TUGAS KOORDINATOR REKOMENDASI

PERIJINAN INSTITUSI DAN PEMBERI JASA DI BIDANG PELAYANAN
BLUD UPT PUSKESMAS GEGERBITUNG

1. Melakukan verifikasi persyaratan yang harus dipenuhi sesuai standar

yang sudah ditetapkan di BLUD UPT Puskesmas Gegerbitung .
2. Mengkoordinasikan dengan Kepala Tata Usaha untuk pemberian
Rekomendasi.
3. Membuat surat rekomendasi, di tanda tangan oleh kepala
puskesmas . dan Rekomendasi di berikan kepada pemohon sesuai
dengan persyaratan berlaku.
4. Melakukan Visitasi dan tim ke tempat fasyankes yang baru sebelum
rekomendasi di berikan untuk memastikan standar persyaratan
sesuai atau tidak.

Ditetapkan di Gegerbitung
Pada Tanggal 09 Januari 2023

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS

GEGERBITUNG,

TATANG APENDI
 -6-

LAMPIRAN III
SURAT KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPT
PUSKESMAS GEGERBITUNG
NOMOR 12 TAHUN 2023
TENTANG REKOMENDASI PERIJINAN
DAN PEMBERIAN JASA DI BIDANG
PELAYANAN BLUD UPT PUSKESMAS
GEGERBITUNG

PERSYARATAN UNTUK PEMBUATAN REKOMENDASI

PERIJINAN INSTITUSI DAN PEMBERI JASA DI BIDANG PELAYANAN
BLUD UPT PUSKESMAS GEGERBITUNG

1. Surat Permohonan
2. Foto copy KTP ( 1 lembar)
3. Foto copy STR ( 1 lembar )
4. Foto copy SIP/ SIPB ( 1 lembar )
5. Foto copy Ijazah sesuai kompetensi
6. Ijin usaha / ijin 10 KK sekitar ( 1 lembar )
7. Ijin Kepala desa / ijin kecamatan ( 1 lembar )
8. Surat pernyataan Bersedia memberikan Laporan hasil kegiatan / Bulan
9. Surat pernyataan bersedia membina 2 posyandu dan 1 UKGS
10. Foto 2 buah
11. Foto tempat praktek
12. Ada hasil Verifikasi Puskesmas

Ditetapkan di Gegerbitung
Pada Tanggal 09 Januari 2023

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS

GEGERBITUNG,

TATANG APENDI