KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GAMBOK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIJUNJUNG

NOMOR : /SK/PUSK-GBK/II-2023

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA PARA MEDIS

KEPALA PUSKESMAS GAMBOK

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter perlu

mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dengan
tetap melakukan pengawasan ;
b. bahwa pemberian obat untuk mengobati pasien membutuhkan
pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;
c. bahwa sehubungan dengan hal di maksud pada huruf a dan b
perlu ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas Gambok
tentang Pendelegasian Wewenang Dokter Kepada Para Medis;

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
2. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia HK
02.02/MENKES/148/1/2010 36 tentang Izin Penyelenggaraan
dan Praktik Perawat;
3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia HK
02.02/MENKES/149/1/2010 36 tentang Izin Penyelenggaraan
dan Praktik Bidan
4. Permenkes Nomor 49 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GAMBOK TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA PARA MEDIS
KESATU : Dokter puskesmas dan penanggung jawab pelayanan puskesmas
mendelegasikan wewenangapabila meninggalkan tugas dan
memberikan pengarahan dalam melaksanakan kegiatan sesuai
dengan tata nilai,visi misi dan tujuan puskesmas;

KEDUA : Keputusan ini berkalu sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Muaro Sijunjung

Pada Tanggal : Februari 2023
KEPALA PUSKESMAS GAMBOK
 ARAAFI DIAN

LAMPIRAN :SK KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS GAMBOK
NOMOR : /SK/PUSK-GBK/II-2023
TENTANG :PENDELEGASIAN
WEWENANG DOKTER KEPADA
PARA MEDIS

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : /SK/PUSK-GBK/II-2023

Berikut yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Pangkat/Gol : ........................................
Jabatan : ........................................

Yang seterusnya di sebut sebagai pihak I dari selanjutnya

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Pangkat/Gol : ........................................
Jabatan : ........................................

Yang seterusnya di sebut pihak ke II

Menegaskan bahwa :

1. Pihak I mendelegasikan wewenangnya sebagai

pengelola.....................kepada pihak ke II
2. Dalam mejalankan tugas pendelegasian tersebut di harapkan pihak ke
II harus sesuai dengan SOP yang telah ditentukan.
3. Pihak Pertama ( I ) tetap bertanggung jawab terhadap
program .....................dan segala Administrasi harus selesai sebelum
masa cuti berjalan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai pihak pertama selesai
melaksanakan cuti tahunan
Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat dengan sebenar
benarnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima wewenang Muaro Sijunjung, 2023

Yang mendelegasian wewenang

............................................. ...............................................
NIP:..................................... NIP:........................................

Diketahui oleh
Kepala Puskesmas Gambok

Ns.Araafi Dian,S.Kep
NIP.19850807 201001 1 022