PEMERINTAH

-1- KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN
Jalan Pembangunan No. 216 Kecamatan Tarogong Kidul Kabupaten Garut Kode Pos 44151
Website : pkm-pembangunan.garutkab.go.id Email : uptdpembangunan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN

NOMOR : 296/SK/PKM.PMB/I/2023

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG

KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN,

Menimbang : a. bahwa sebagai wujud akuntabilitas dalam penyelenggaraan pelayanan di

Puskesmas, perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pendelegasian
wewenang dari kepala Puskesmas kepada penanggung jawab upaya,
dari penanggung jawab upaya kepada coordinator pelayanan, dan dari
coordinator pelayanan kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan
tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan;
b. bahwa pendelegasian wewenang dilakukan berdasarkan kriteria yang
jelas;
c. bahwa bedasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan b perlu menetapkan keputusan Kepala UPT Puskesmas
Pembangunan Tentang Pendelegasian wewenang;
Menimbang : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5038);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 5 tahun 2014 tentang
Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 6, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5496);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 Tentang Pelaksanaan
Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 215,
Tambahan Lembaran Negara Repulik Indonesia Nomor 5357);
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Standar Pelayanan;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2017 Tentang Pedoman
Penilaian Kinerja Unit Penyelenggara Pelayanan Publik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG

KESATU : Pendelegasian wewenang di Lingkungan UPT Puskesmas Pembangunan

meliputi Pendelegasian Wewenang antar pimpinan dan/atau Koordinator
Upaya, Pendelegasian Wewenang dari Koordinator Upaya kepada
pelaksana program/kegiatan, pendelegasian wewenang antar pelaksana
program/kegiatan, serta pendelegasian wewenang antar petugas medis,
paramedis dan penunjang medis.
 -2-

KEDUA : Kriteria Pendelegasian wewenang sebagaimana terlampir dan merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
KETIGA : Pendelegasian wewenang bersifat sementara sesuai kebutuhan dan
peruntukannya.
KEEMPAT : Mekanisme pendelegasian wewenang di atur dalam Standar Operasional
Prosedur yang ditetapkan kemudian.
KELIMA : Uraian kewenangan yang didelegasikan dituangkan dalam surat
pendelegasian wewenang sesuai ketentuan yang berlaku.
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Targong Kidul

Pada Tanggal : 07 Januari 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN,

RADEN SUHARSA

Salinan sesuai dengan aslinya

KASUBAG TATA USAHA

INDRI ASTUTI
 -3-

LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
PEMBANGUNAN
NOMOR : 293/SK/PKM.PMB/I/2023
TENTANG PENDELEGASIAN
WEWENANG

PENDELEGASIAN WEWENANG
DILINGKUNGAN UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN

A. Pendelegasian wewenang dari Pimpinan kepada Koordinator Upaya

1. Pimpinan Puskesmas tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan untuk
melaksanakan tugasnya sebagai pimpinan puskesmas karena cuti, cakit, ijin, dinas
luar, dll;
2. Kewenangan yang didelegasikan adalah sebagai berikut:
a. Memimpin pelaksanaan rapat/pertemuan internal;
b. Menandatangani surat keluar, laporan bulanan, laporan hasil pelaksanaan
kegiatan, dan laporan lain yang tidak dapat ditunda penandatanganannya;
c. Menghadiri undangan sebagai perwakilan kepala Puskesmas.
B. Pendelegasian Wewenang Koordinator Upaya kepada Pelaksana Program/Kegiatan
1. Koordinator Upaya tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan melaksanakan
tugasnya sebagai Koordinator Upaya karena cuti, sakit, ijin, dinas luar, dll;
2. Penerima wewenang berasal dari upaya yang sama (UKM Esensial, UKP Kefarmasian
dan Laboratorium, UKM Pengembangan serta Jejaring Pelayanan dan Fasyankes);
3. Kewenangan yang didelegasikan sebagai berikut:
4. Pelanggaran Disiplin adalah setiap ucapan, tulisan, atau perbuatan Pegawai yang tidak
menaati kewajiban dan/atau melanggar larangan ketentuan disiplin Pegawai, baik yang
dilakukan di dalam maupun di luar jam kerja;
a. Memimpin rapat sub koordinator upaya;
b. Melaksanakan tugas koordinator upaya yang lain atas arahan pimpinan
puskesmas;
c. Menandatangani laporan atas nama Koordinator Upaya;
d. Menghadiri undangan sebagai perwakilan koordinator Upaya.
C. Pendelegasian Wewenang antar Pelaksana Program/Kegiatan
1. Pelaksana program/kegiatan tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan untuk
melaksanakan tugasnya karena cuti, sakit, cuti, dinas luar, ijin, dll;
2. Penerima wewenang adalah pelaksana program/kegiatan yang memiliki kesesuaian,
atau pelaksana program/kegiatan lain yang dianggap mampu untuk melaksanakan
program/kegiatan yang didelegasikan;
3. Kewenangan yang didelegasikan sesuai kewenangan pendelegasi sebagaimana
tertuang dalam uraian tugas;
D. Kriteria Pendelegasian wewenang antar Petugas Medis
1. Tidak terdapat tenaga pengganti dengan kualifikasi setara;
2. Tenaga yang tersedia terbatas sehingga tidak dapat melaksanakan kewenagannya
pada jadwal yang berbeda;
 -4-

3. Tenaga pengganti harus memiliki pengetahuan, kemampuan dan keterampilan yang

terkait dengan kewenangan yang didelegasikan;
4. Pendelegasian wewenang petugas medis meliputi:
a. Pendelegasian wewenang dari Dokter/Dokter Gigi ke Perawat/Perawat Gigi;
b. Pendelegasian wewenang dari Dokter ke Bidan;
c. Pendelegasian wewenang dari Apoteker ke Asisten Apoteker;
d. Pendelegasian wewenang antar petugas medis yang memiliki kompetensi sesuai.

Ditetapkan di : Targong Kidul

Pada Tanggal : 07 Januari 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN,

RADEN SUHARSA

Salinan sesuai dengan aslinya

KASUBAG TATA USAHA

INDRI ASTUTI