PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No.Dokumen :
No. Revisi :0
SOP Tgl. Terbit : 2/11/2018
Halaman :1/3

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus dilakukan
sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.
2. Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan
menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas nomor: tentang rencana rujukan.

4. Referensi Peraturan menteri kesehatan Nomor 1 tahun 2012 tentang rujukan pelayanan
kesehatan perorangan.
5. Alat dan a. Alat dan bahan.
bahan.  Rekam medis.
 Surat rujukan.
 Register rujukan.
 Informed consent.
b. Petugas yang menjalankan.
 Petugas puskesmas.
6. Langkah- a. Petugas menjelskan alasan pasien dirujuk
langkah b. Petugas menyiapkan lembar inform consent.
c. Petugas menjelaskanisi inform consent kepadapasiendankeluarga,
d. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk dirujuk.
e. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani inform
consent.
f. Petugas menandatangani inform consent yang telah ditandatangani
pasien dan keluarga.
g. Petugas menyiapkan surat rujukan.
h. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,
diagnose, tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas.
i. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil.
j. Petugas memastikan alat – alat kesehatan yang terpasang pada pasien
dalam keadaan baik.
k. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang diperlukan
dalam proses rujukan.
l. Petugas menyiapkan ambulance.
m. Petugas mengantarkan pasien.

3/3
7. Bagan alir Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk.

Petugas menyiapkan lembar inform consent.

Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan keluarga.

Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk dirujuk.

Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani inform

consent.

Petugas menandatangani inform consent yang telah ditandatangani

pasien dan keluarga.

Petugas menyiapkan surat rujukan.

Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,

diagnose, tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas.

Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil.

Petugas memastikan alat – alat kesehatan yang terpasang pada pasien

dalam keadaan baik.

Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang diperlukan

dalam proses rujukan.

Petugas menyiapkan ambulance.

8. Hal-hal yang
langkah – langkah yang harus dilakukan sebelum pasien dikirim ke
perlu
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.
diperhatikan
9. Unit terkait a. Ruang Pelayanan Umum
b. Ruang Pelayanan Gigi danMulut

3/3
 c. Ruang Pelayanan KIA
d. RuangPelayanan KB
e. Ruang Pelayanan UGD.
f. Ruang Tindakan
g. PuskesmasPembantu
10. Dokumen a. Inform Consent
Terkait b. Surat rujukan

11. Rekaman historisperubahan.

No Yang diubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

3/3