PERSIAPAN RUJUKAN

No. Dokumen : 001/Pusk.NP III/UKP/2016

No. Revisi : −
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 1/3

I Ketut Preana,S.Sos
PUSKESMAS NUSA PENIDA III
NIP.19710922 199103 1 001

Persiapan rujukan adalah proses mempersiapkan kelengkapan rujukan dan pasien

1. Pengertian
yang akan dirujuk

Agar rujukan pasien bisa segera dilakukan dengan cepat, lancar dan tertib
2. Tujuan
administrasi

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.

1. Permenkes no. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

2. Permenkes no. 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di
Fasyankes Pertama
4. Referensi 3. Perda Badung no. 24 tahun 2012 tentang retribusi pelayanan kesehatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan no. 0701 tahun 1991 tentang Pedoman
Pelayanan Gawat Darurat
5. Permenkes no. 1 tahun 2012 tentang sistem rujukan

1. Alat :
a. Rekam medis pasien
b. Ambulance dan kelengkapannya
c. Telepon
d. Alat tulis
e. Tensimeter
f. Stetoskop
g. Termometer
h. Stopwacht/jam
i. Blanko rujukan beserta resume klinisnya
j. Blanko Laboratorium
5. Prosedur

2. Bahan :
a. Infus set
b. Anafilaktik syok set
c. Obat-obatan esensial sesuai kondisi pasien
d. Oksigen set
e. Betadin
f. Handscoon
g. Kassa
h. Hecting set
i. Plester/Hipafix

Persiapan rujukan untuk pasien emergency :

1. Petugas mempersiapkan pasien dengan memasang infus, menjaga jalan nafas,
pernafasan dan sirkulasi darah tetap stabil/aman
6. Langkah-langkah
2. Petugas mempersiapkan pihak keluarga untuk mendampingi pasien dan
memberitahu keluarga tentang kondisi pasien yang memerlukan rujukan ke
rumah sakit
 3. Petugas mempersiapkan inform consent, menjelaskan isi inform consent dan
meminta pasien/keluarga pasien serta petugas yang menangani pasien untuk
menandatanganinya
4. Petugas mempersiapkan administrasi yang harus diselesaikan keluarga pasien
5. Petugas mempersiapkan surat rujukan yang berisi identitas pasien, alasan
rujukan, tindakan yang sudah dilakukan, obat-obatan yang sudah diberikan dan
monitoring kondisi pasien selama perjalanan menuju tempat rujukan
6. Petugas mempersiapkan pendamping rujukan dari tenaga kesehatan sebanyak
minimal 2 orang (dokter dan/atau paramedis) yang kompeten
7. Petugas mempersiapkan obat-obatan, alat dan bahan yang mungkin diperlukan
selama perjalanan merujuk
8. Petugas mempersiapkan ambulance dengan menghubungi petugas piket sopir
agar mempersiapkan kelengkapan ambulance
9. Petugas mempersiapkan tempat tujuan rujukan dengan cara menelepon dan
mengkonfirmasikan kesiapan mereka menerima rujukan pada saat itu

Persiapan rujukan untuk pasien non-emergency :

1. Petugas mempersiapkan pasien/pihak keluarga dengan memberitahukan
tentang kondisi pasien yang memerlukan rujukan ke rumah sakit
2. Petugas mempersiapkan inform consent, menjelaskan isi inform consent dan
meminta pasien/keluarga pasien serta petugas yang menangani pasien untuk
menandatanganinya
3. Petugas mempersiapkan administrasi yang harus diselesaikan keluarga pasien
4. Petugas mempersiapkan surat rujukan yang berisi identitas pasien, diagnosa,
tindakan dan terapi yang sudah diberikan

BAGAN ALIR PERSIAPAN RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

Petugas Menyiapkan inform

Menyiapkan
mempersiapkan consent
pihak keluarga
pasien

Menyiapkan pendamping
rujukan dari tenaga kesehatan Menyiapkan Menyiapkan
sebanyak minimal 2 orang surat rujukan administrasi
(dokter dan/atau paramedis)
yang kompeten

Menyiapkan obat-obatan, Menyiapkan tempat

alat dan bahan yang Menyiapkan tujuan rujukan agar
mungkin diperlukan selama ambulance siap menerima
perjalanan merujuk rujukan pada saat itu

7. Bagan Alir
7. Bagan Alir
BAGAN ALIR PERSIAPAN RUJUKAN PASIEN NON-EMERGENCY

Menyiapkan Menyiapkan inform

pasien/keluarga consent

Menyiapkan
administrasi

Menyiapkan
surat rujukan

Hal-hal yang perlu Surat rujukan diberikan kepada pasien untuk diserahkan ke Rumah Sakit saat
8.
diperhatikan pasien melakukan pemeriksaan lanjutan

1. Loket Pendaftaran
2. Poli Umum
3. Poli KIA/KB
4. Poli Gigi
9. Unit terkait
5. Ruang Asoka (VCT-IMS)
6. Ruang Farmasi
7. Laboratorium
8. Ambulance

1. Rekam medis
2. Surat rujukan
10. Dokumen terkait
3. Catatan/resume klinis pasien
4. Inform consent

Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
Rekaman Historis
11.
perubahan
 RUJUKAN PASIEN NON-EMERGENCY

No. Dokumen : 002/Pusk.Kuta II/UKP/2016

No. Revisi : −
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 1/2

dr. I Wayan Darta

PUSKESMAS KUTA II NIP. 19671222 199903 1 006

Rujukan pasien non-emergency adalah rujukan yang bersifat tidak segera. Rujukan ini
diberikan pada :
1. Pasien yang memerlukan penanganan lebih lanjut dari dokter spesialis
1. Pengertian
2. Pasien yang membutuhkan pemeriksaan laboratorium lebih lengkap yang tidak ada
di puskesmas
3. Pasien yang memerlukan pemeriksaan radiodiagnostik

Agar pasien mendapat pemeriksaan lebih lengkap dan penanganan lebih lanjut di Rumah
2. Tujuan Sakit

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.

1. Permenkes no. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

2. Permenkes no. 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasyankes
Pertama
4. Referensi 3. Perda Badung no. 24 tahun 2012 tentang retribusi pelayanan kesehatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan no. 0701 tahun 1991 tentang Pedoman Pelayanan
Gawat Darurat
5. Permenkes no. 1 tahun 2012 tentang sistem rujukan

1. Alat :
a. Rekam medis pasien
b. Alat tulis
c. Tensimeter
d. Stetoskop
e. Termometer
5. Prosedur
f. Stopwacht/jam
g. Blanko rujukan beserta resume klinisnya
h. Buku register

2. Bahan :
a. Obat-obatan esensial sesuai kondisi pasien

1. Petugas menerima pasien

2. Petugas melakukan triase, anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
3. Petugas melakukan penanganan pasien sesuai diagnosa
4. Petugas menjelaskan kondisi pasien dan alasan kenapa perlu dirujuk
5. Petugas menyiapkan rujukan yang berisi identitas pasien, diagnosa, penanganan
6. Langkah-langkah yang sudah dilakukan dan terapi yang sudah diberikan
6. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien
7. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga menyelesaikan administrasi/biaya (untuk
pasien umum tarif sesuai Perda No. 24 tahun 2012, untuk pasien JKBM/BPJS
disesuaikan dengan peraturan JKBM/BPJS yang berlaku)

8. Petugas mempersilahkan mengambil obat di ruang farmasi

 Melakukan triase,
Menerima Melakukan penanganan
anamnesa dan
pasien pasien sesuai diagnosa
pemeriksaan fisik pasien

Meminta pasien dan Menjelaskan kondisi

keluarga menyelesaikan Menyiapkan
7. Bagan Alir administrasi/biaya rujukan pasien dan alasan
kenapa perlu dirujuk

Mempersilahkan
mengambil obat di
ruang farmasi

8. Hal-hal yang perlu Surat rujukan diberikan kepada pasien untuk diserahkan ke rumah sakit saat pasien
diperhatikan berobat ke rumah sakit

1. Loket Pendaftaran
2. Poli Umum
3. Poli KIA/KB
9. Unit terkait 4. Poli Gigi
5. Ruang Asoka
6. Ruang Farmasi
7. Laboratorium

1. Rekam medis
10. Dokumen terkait
2. Surat rujukan

Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan diberlakukan

11. Rekaman Historis

perubahan
 RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

No. Dokumen : 003/Pusk.Kuta II/UKP/2016

No. Revisi : −
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 1/3

dr. I Wayan Darta

PUSKESMAS KUTA II NIP. 19671222 199903 1 006

Rujukan pasien emergency adalah rujukan yang harus dilakukan dengan segera untuk
menyelamatkan nyawa serta untuk mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada
pasien. Kriteria rujukan emergency ini sebagai berikut :
1. Pasien gawat darurat yang sudah stabil dimana jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi
darah dalam kondisi aman
1. Pengertian
2.
Pasien yang membutuhkan penanganan lebih lanjut di rumah sakit dengan segera
3.
Pasien yang membutuhkan pemeriksaan penunjang lebih lengkap dengan segera

4. Pasien yang membutuhkan pengawasan intensif 24 jam

Agar pasien segera mendapat penanganan lebih lanjut di rumah sakit rujukan sehingga
2. Tujuan bisa tertolong nyawanya dan kondisinya membaik

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.

1. Permenkes no. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

2. Permenkes no. 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasyankes
Pertama
4. Referensi 3. Perda Badung no. 24 tahun 2012 tentang retribusi pelayanan kesehatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan no. 0701 tahun 1991 tentang Pedoman Pelayanan
Gawat Darurat
5. Permenkes no. 1 tahun 2012 tentang sistem rujukan

1. Alat :
a. Rekam medis pasien
b. Ambulance dan kelengkapannya
c. Telepon
d. Alat tulis
e. Tensimeter
f. Stetoskop
g. Termometer
h. Stopwacht/jam
i. Blanko rujukan beserta resume klinisnya
5. Prosedur j. Bidai
2. Bahan :
a. Infus set
b. Anafilaktik syok set
c. Obat-obatan esensial sesuai kondisi pasien
d. Oksigen set
e. Betadin
f. Handscoon
g. Kassa
h. Hecting set
i. Plester/Hipafix
 1. Petugas menerima pasien
2. Petugas melakukan triase, anamnesa, pemeriksaan fisik pasien dan menegakan
diagnosa
3. Petugas menangani dan mengobati pasien sesuai diagnosa
4. Petugas memasang infus jika perlu
5. Petugas menjelaskan kondisi pasien dan alasan kenapa harus dirujuk
6. Petugas menyiapkan dan melengkapi inform consent serta memastikan
persetujuan/penolakan pasien dan keluarga
7. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga menyelesaikan administrasi/biaya (untuk
pasien umum tarif sesuai Perda No. 24 tahun 2012, untuk pasien JKBM/BPJS
disesuaikan dengan peraturan JKBM/BPJS yang berlaku)

8. Petugas menyiapkan rujukan yang berisi identitas pasien, diagnosa, penanganan

yang sudah dilakukan dan catatan monitoring pasien jika pasien menerima dirujuk.
Jika menolak pasien dipersilahkan ke ruang farmasi kemudian pulang.
6. Langkah-langkah

9. Petugas meminta sopir menyiapkan ambulance

10. Petugas menelepon Rumah Sakit rujukan untuk menginformasikan akan merujuk
pasien dan mencari informasi apakah Rumah Sakit siap menerima pasien atau tidak

11. Petugas menghubungi Rumah Sakit lainnya jika Rumah Sakit yang pertama tidak siap
menerima rujukan
12. Petugas memindahkan pasien ke dalam Ambulance
13. Petugas mendampingi dan memonitor kondisi pasien selama perjalanan menuju
Rumah Sakit
14. Petugas menyerahkan pasien ke petugas Rumah Sakit beserta surat rujukan dan
resume klinisnya
15. Petugas melakukan perjalanan kembali ke Puskesmas dengan ambulance

Melakukan triase, anamnesa, Menangani dan

Menerima pemeriksaan fisik pasien dan mengobati pasien
pasien menegakan diagnosa sesuai diagnosa

Menyiapkan dan melengkapi Menjelaskan kondisi

inform consent serta memastikan Memasang infus
pasien dan alasan jika perlu
persetujuan/penolakan pasien kenapa harus dirujuk
dan keluarga

Meminta pasien dan

keluarga menyelesaikan
administrasi/biaya

7. Bagan Alir
Setuju Menolak
Menyiapkan dirujuk dirujuk Ruang
rujukan Pulang
Farmasi

Menghubungi Rumah Memindahkan

Menelepon Sakit lain jika Rumah Sakit
Menyiapkan Rumah Sakit pasien ke dalam
ambulance pertama tidak siap Ambulance
rujukan menerima rujukan

Melakukan Menyerahkan pasien

beserta surat rujukan Mendampingi dan
perjalanan kembali ke memonitor kondisi pasien
Puskesmas dan resume klinis ke
pihak Rumah Sakit selama perjalanan
8. Hal-hal yang perlu Kondisi jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi darah pasien harus stabil/aman terlebih
diperhatikan dahulu sebelum merujuk

1. Loket Pendaftaran
2. Poli Umum
3. Poli KIA/KB
4. Poli Gigi
9. Unit terkait
5. Ruang Asoka
6. Ruang Farmasi
7. Laboratorium
8. Ambulance

1. Rekam medis
2. Surat rujukan
10. Dokumen terkait
3. Catatan/resume klinis pasien
4. Inform consent

Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan diberlakukan

11. Rekaman Historis

perubahan
 STERILISASI ALAT

No. Dokumen : 004/Pusk.Kuta II/UKP/2016

No. Revisi : −
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 1/2

dr. I Wayan Darta

PUSKESMAS KUTA II NIP. 19671222 199903 1 006

Sterilisasi alat adalah kegiatan pemeliharaan alat kesehatan dengan cara membersihkan,
1. Pengertian mendesinfeksi, mensterilkan dan menyimpannya

1. Agar peralatan dalam keadaan siap pakai

2. Tujuan 2. Agar peralatan tidak cepat rusak
3. Mencegah terjadinya infeksi silang

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.

1. Permenkes no. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

4. Referensi
2. Permenkes no. 118 tahun 2014 tentang Kompendium Alat Kesehatan

1. Alat :
a. Sterilisator
b. Alat-alat kesehatan
c. Ember/wadah
d. Sikat
e. Kain duk
5. Prosedur f. Kran dengan air mengalir

2. Bahan :
a. Kassa
b. Sarung tangan
c. Sabun detergent
d. Clorin (bayclin)

1. Petugas menggunakan sarung tangan dan masker

2. Petugas mencuci alat yang sudah terpakai dengan sabun antiseptic memakai sikat
dibawah air mengalir
3. Petugas memasukan alat kesehatan yang sudah bersih ke dalam tempat yang berisi
air dan clorin (bayclin) perbandingan 1 : 1 selama 1 - 2 menit
4. Petugas memindahkan alat kesehatan dari larutan pertama ke larutan air dan clorin
6. Langkah-langkah dengan perbandingan 1 : 9 selama ± 10 menit
5. Petugas mencuci kembali alat kesehatan di bawah air mengalir lalu dikeringkan

6. Petugas memasukan alat kesehatan ke dalam sterilisator

7. Petugas memindahkan alat kesehatan yang sudah steril dengan korentang ke tempat
penyimpanan yang steril
 Menggunakan Mencuci alat yang sudah
sarung tangan dan terpakai dengan sabun
masker antiseptic & disikat
dibawah air mengalir

Memindahkan alat kesehatan dari Memasukan alat kesehatan yang sudah

larutan pertama ke larutan air dan bersih ke dalam tempat yang berisi air
clorin dengan perbandingan 1 : 9 dan clorin (bayclin) perbandingan 1 : 1
selama ± 10 menit selama 1 - 2 menit

7. Bagan Alir

Mencuci kembali alat Memasukan alat

kesehatan di bawah kesehatan ke dalam
air mengalir lalu sterilisator
dikeringkan

Memindahkan alat kesehatan

yang sudah steril dengan
korentang ke tempat
penyimpanan yang steril

8. Hal-hal yang perlu Alat Kesehatan harus selalu ada yang siap pakai dalam keadaan steril
diperhatikan

1. Poli Umum
2. Poli KIA/KB
9. Unit terkait
3. Poli Gigi
4. Ruang Asoka

1. Jadwal sterilisasi
10. Dokumen terkait
2. Daftar inventaris alat kesehatan di masing-masing poli

Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan diberlakukan

11. Rekaman Historis

perubahan
 TRIASE

No. Dokumen : 005/Pusk.Kuta II/UKP/2016

No. Revisi : −
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 1/3

dr. I Wayan Darta

PUSKESMAS KUTA II NIP. 19671222 199903 1 006

Triase adalah proses khusus memilah dan memilih pasien berdasarkan beratnya penyakit.
Hal ini untuk menentukan prioritas penanganan gawat medik serta prioritas transportasi.
1. Pengertian Bisa dikatakan juga bahwa triase adalah memilih berdasarkan prioritas dan penyebab
ancaman hidup.

Memilah dan menilai pasien agar mendapatkan pertolongan medik secara cepat dan
2. Tujuan tepat sesuai dengan prioritas kategori kegawatdaruratannya dan sesuai dengan
penyakitnya

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.

1. Permenkes no. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

2. Permenkes no. 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasyankes
Pertama
3. Perda Badung no. 24 tahun 2012 tentang retribusi pelayanan kesehatan
4. Referensi
4. Keputusan Menteri Kesehatan no. 106 tahun 2004 tentang Tim Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu dan Pelatihan PPGD/GELS
5. Permenkes no. 69 tahun 2014 tentang kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien

1. Alat :
a. Rekam medis pasien
b. Alat tulis
c. Tensimeter
d. Stetoskop
e. Termometer
f. Stopwacht/jam
g. Blanko rujukan beserta resume klinisnya
h. Buku register
j. Pita warna hitam, kuning, hijau dan merah
5. Prosedur
2. Bahan :
a. Infus set
b. Anafilaktik syok set
c. Obat-obatan esensial sesuai kondisi pasien
d. Oksigen set
e. Betadin
f. Handscoon
g. Kassa
h. Hecting set
i. Plester/Hipafix
 1. Petugas menerima pasien
2. Petugas memilah pasien berdasarkan kategori Triase, yaitu :
I Merah Prioritas utama (segera)
Memerlukan pengobatan dan penanganan dengan segera
karena dalam kondisi yang sangat kritis yaitu tersumbatnya
jalan nafas, dyspneu, perdarahan, syok atau hilang kesadaran

II Kuning Bisa menunggu pengobatan (tunda)

Pengobatan pasien dapat ditunda untuk beberapa jam dan
tidak akan berpengaruh terhadap nyawanya dan tanda-tanda
vital stabil

III Hijau Ringan (aman)

6. Langkah-langkah Mayoritas korban luka yang dapat berjalan sendiri, pasien bisa
melakukan rawat jalan
IV Hitam Meninggal atau tak dapat diselamatkan (Fatal)
Korban sudah meninggal dunia ataupun tanda-tanda
kehidupannya terus menghilang
3. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
4. Petugas menangani/mengobati pasien sesuai diagnosa
5. Petugas menjelaskan kondisi pasien dan alasan dirujuk jika perlu dirujuk
6. Petugas menyiapkan dan melengkapi inform consent
7. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga menyelesaikan administrasi/biaya (untuk
pasien umum tarif sesuai Perda No. 24 tahun 2012, untuk pasien JKBM/BPJS
disesuaikan dengan peraturan JKBM/BPJS yang berlaku)

8. Petugas merujuk pasien atau mempersilahkan ke ruang farmasi

Menerima
pasien

TRIASE
Bisa ya
Aman Rawat jalan
berjalan?

tidak
Nafas
tidak spontan
Nafas Jalan nafas Segera
spontan
Apnea
ya Fatal

> 30
Pernafasan Segera

< 30
Tidak ada
denyut nadi
Perfusi Segera

Ada denyut nadi Tidak

7. Bagan alir mengikuti
Status perintah
Segera
mental
Mengikuti
perintah
Tunda

Melakukan anamnesa Menjelaskan kondisi pasien

dan pemeriksaan fisik Menangani/mengobati dan alasan dirujuk jika perlu
pasien pasien sesuai diagnosa dirujuk

Meminta pasien dan keluarga Menyiapkan dan

menyelesaikan melengkapi inform
administrasi/biaya consent

Setuju Menolak
dirujuk dirujuk
Menyiapkan
rujukan Pulang Pulang
8. Hal-hal yang perlu Memilah dengan cepat kegawatan pasien dan tandai dengan pita (merah, kuning, hijau,
diperhatikan hitam) sesuai kategorinya

1. Loket Pendaftaran
2. Poli Umum
3. Poli KIA/KB
9. Unit terkait 4. Poli Gigi
5. Ruang Asoka
6. Ruang Farmasi
7. Laboratorium

1. Rekam medis
10. Dokumen terkait
2. Surat rujukan

Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan diberlakukan

11. Rekaman Historis

perubahan
 No. Dokumen : 000/Pusk.Kuta II/UKP/2016
No. Revisi : −
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 1/2

dr. I Wayan Darta

PUSKESMAS KUTA II NIP. 19671222 199903 1 006

Rujukan pasien non-emergency adalah rujukan yang bersifat tidak segera. Rujukan ini
diberikan pada :
1. Pasien yang memerlukan penanganan lebih lanjut dari dokter spesialis
1. Pengertian
2. Pasien yang membutuhkan pemeriksaan laboratorium lebih lengkap yang tidak ada
di puskesmas
3. Pasien yang memerlukan pemeriksaan radiodiagnostik

Agar pasien mendapat pemeriksaan lebih lengkap dan penanganan lebih lanjut di Rumah
2. Tujuan Sakit

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.

1. Permenkes no. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

2. Permenkes no. 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasyankes
Pertama
4. Referensi 3. Perda Badung no. 24 tahun 2012 tentang retribusi pelayanan kesehatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan no. 0701 tahun 1991 tentang Pedoman Pelayanan
Gawat Darurat
5. Permenkes no. 1 tahun 2012 tentang sistem rujukan

1. Alat :
a. Rekam medis pasien
b. Alat tulis
c. Tensimeter
d. Stetoskop
e. Termometer
5. Prosedur
f. Stopwacht/jam
g. Blanko rujukan beserta resume klinisnya
h. Buku register
5. Prosedur

2. Bahan :
a. Obat-obatan esensial sesuai kondisi pasien

1. Petugas menerima pasien

2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
3. Petugas melakukan penanganan pasien sesuai diagnosa
4. Petugas menjelaskan kondisi pasien yang perlu dirujuk
5. Petugas menyiapkan rujukan yang berisi identitas pasien, diagnosa, penanganan
6. Langkah-langkah yang sudah dilakukan dan terapi yang sudah diberikan
6. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien
7. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga menyelesaikan administrasi/biaya (untuk
pasien umum tarif sesuai Perda No. 24 tahun 2012, untuk pasien JKBM/BPJS
disesuaikan dengan peraturan JKBM/BPJS yang berlaku)

8. Petugas mempersilahkan mengambil obat di ruang farmasi

Melakukan anamnesa
Menerima Melakukan penanganan
dan pemeriksaan fisik pasien sesuai diagnosa
pasien pasien

Meminta pasien dan menjelaskan

keluarga menyelesaikan Menyiapkan kondisi pasien
7. Bagan Alir administrasi/biaya rujukan yang perlu
dirujuk

Mempersilahkan
mengambil obat di
ruang farmasi

8. Hal-hal yang perlu Surat rujukan diberikan kepada pasien dan diserahkan oleh pasien saat pasien berobat di
diperhatikan tempat rujukan

1. Loket Pendaftaran
2. Poli Umum
3. Poli KIA/KB
9. Unit terkait 4. Poli Gigi
5. Ruang Asoka
9. Unit terkait

6. Ruang Farmasi
7. Laboratorium

1. Rekam medis
10. Dokumen terkait
2. Surat rujukan

Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan diberlakukan

11. Rekaman Historis

perubahan
ayan Darta
222 199903 1 006

Rujukan ini

s
yang tidak ada

anjut di Rumah

Fasyankes

an
n Pelayanan
enanganan

/biaya (untuk
M/BPJS

sien berobat di
 No. Dokumen : 000/Pusk.Kuta II/UKP/2016
No. Revisi : −
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 1/2

dr. I Wayan Darta

PUSKESMAS KUTA II NIP. 19671222 199903 1 006

Rujukan pasien non-emergency adalah rujukan yang bersifat tidak segera. Rujukan ini
diberikan pada :
1. Pasien yang memerlukan penanganan lebih lanjut dari dokter spesialis
1. Pengertian
2. Pasien yang membutuhkan pemeriksaan laboratorium lebih lengkap yang tidak ada
di puskesmas
3. Pasien yang memerlukan pemeriksaan radiodiagnostik

Agar pasien mendapat pemeriksaan lebih lengkap dan penanganan lebih lanjut di Rumah
2. Tujuan Sakit

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.

1. Permenkes no. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

2. Permenkes no. 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasyankes
Pertama
4. Referensi 3. Perda Badung no. 24 tahun 2012 tentang retribusi pelayanan kesehatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan no. 0701 tahun 1991 tentang Pedoman Pelayanan
Gawat Darurat
5. Permenkes no. 1 tahun 2012 tentang sistem rujukan

1. Alat :
a. Rekam medis pasien
b. Alat tulis
c. Tensimeter
d. Stetoskop
e. Termometer
5. Prosedur
f. Stopwacht/jam
g. Blanko rujukan beserta resume klinisnya
h. Buku register
5. Prosedur

2. Bahan :
a. Obat-obatan esensial sesuai kondisi pasien

1. Petugas menerima pasien

2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
3. Petugas melakukan penanganan pasien sesuai diagnosa
4. Petugas menjelaskan kondisi pasien yang perlu dirujuk
5. Petugas menyiapkan rujukan yang berisi identitas pasien, diagnosa, penanganan
6. Langkah-langkah yang sudah dilakukan dan terapi yang sudah diberikan
6. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien
7. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga menyelesaikan administrasi/biaya (untuk
pasien umum tarif sesuai Perda No. 24 tahun 2012, untuk pasien JKBM/BPJS
disesuaikan dengan peraturan JKBM/BPJS yang berlaku)

8. Petugas mempersilahkan mengambil obat di ruang farmasi

Melakukan anamnesa
Menerima Melakukan penanganan
dan pemeriksaan fisik pasien sesuai diagnosa
pasien pasien

Meminta pasien dan menjelaskan

keluarga menyelesaikan Menyiapkan kondisi pasien
7. Bagan Alir administrasi/biaya rujukan yang perlu
dirujuk

Mempersilahkan
mengambil obat di
ruang farmasi

8. Hal-hal yang perlu Surat rujukan diberikan kepada pasien dan diserahkan oleh pasien saat pasien berobat di
diperhatikan tempat rujukan

1. Loket Pendaftaran
2. Poli Umum
3. Poli KIA/KB
9. Unit terkait 4. Poli Gigi
5. Ruang Asoka
9. Unit terkait

6. Ruang Farmasi
7. Laboratorium

1. Rekam medis
10. Dokumen terkait
2. Surat rujukan

Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan diberlakukan

11. Rekaman Historis

perubahan
ayan Darta
222 199903 1 006

Rujukan ini

s
yang tidak ada

anjut di Rumah

Fasyankes

an
n Pelayanan
enanganan

/biaya (untuk
M/BPJS

sien berobat di
 No. Dokumen : 000/Pusk.Kuta II/UKP/2016
No. Revisi : −
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 1/2

dr. I Wayan Darta

PUSKESMAS KUTA II NIP. 19671222 199903 1 006

Rujukan pasien non-emergency adalah rujukan yang bersifat tidak segera. Rujukan ini
diberikan pada :
1. Pasien yang memerlukan penanganan lebih lanjut dari dokter spesialis
1. Pengertian
2. Pasien yang membutuhkan pemeriksaan laboratorium lebih lengkap yang tidak ada
di puskesmas
3. Pasien yang memerlukan pemeriksaan radiodiagnostik

Agar pasien mendapat pemeriksaan lebih lengkap dan penanganan lebih lanjut di Rumah
2. Tujuan Sakit

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.

1. Permenkes no. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

2. Permenkes no. 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasyankes
Pertama
4. Referensi 3. Perda Badung no. 24 tahun 2012 tentang retribusi pelayanan kesehatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan no. 0701 tahun 1991 tentang Pedoman Pelayanan
Gawat Darurat
5. Permenkes no. 1 tahun 2012 tentang sistem rujukan

1. Alat :
a. Rekam medis pasien
b. Alat tulis
c. Tensimeter
d. Stetoskop
e. Termometer
5. Prosedur
f. Stopwacht/jam
g. Blanko rujukan beserta resume klinisnya
h. Buku register
5. Prosedur

2. Bahan :
a. Obat-obatan esensial sesuai kondisi pasien

1. Petugas menerima pasien

2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
3. Petugas melakukan penanganan pasien sesuai diagnosa
4. Petugas menjelaskan kondisi pasien yang perlu dirujuk
5. Petugas menyiapkan rujukan yang berisi identitas pasien, diagnosa, penanganan
6. Langkah-langkah yang sudah dilakukan dan terapi yang sudah diberikan
6. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien
7. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga menyelesaikan administrasi/biaya (untuk
pasien umum tarif sesuai Perda No. 24 tahun 2012, untuk pasien JKBM/BPJS
disesuaikan dengan peraturan JKBM/BPJS yang berlaku)

8. Petugas mempersilahkan mengambil obat di ruang farmasi

Melakukan anamnesa
Menerima Melakukan penanganan
dan pemeriksaan fisik pasien sesuai diagnosa
pasien pasien

Meminta pasien dan menjelaskan

keluarga menyelesaikan Menyiapkan kondisi pasien
7. Bagan Alir administrasi/biaya rujukan yang perlu
dirujuk

Mempersilahkan
mengambil obat di
ruang farmasi

8. Hal-hal yang perlu Surat rujukan diberikan kepada pasien dan diserahkan oleh pasien saat pasien berobat di
diperhatikan tempat rujukan

1. Loket Pendaftaran
2. Poli Umum
3. Poli KIA/KB
9. Unit terkait 4. Poli Gigi
5. Ruang Asoka
9. Unit terkait

6. Ruang Farmasi
7. Laboratorium

1. Rekam medis
10. Dokumen terkait
2. Surat rujukan

Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan diberlakukan

11. Rekaman Historis

perubahan
ayan Darta
222 199903 1 006

Rujukan ini

s
yang tidak ada

anjut di Rumah

Fasyankes

an
n Pelayanan
enanganan

/biaya (untuk
M/BPJS

sien berobat di
 No. Dokumen : 000/Pusk.Kuta II/UKP/2016
No. Revisi : −
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 1/2

dr. I Wayan Darta

PUSKESMAS KUTA II NIP. 19671222 199903 1 006

Rujukan pasien non-emergency adalah rujukan yang bersifat tidak segera. Rujukan ini
diberikan pada :
1. Pasien yang memerlukan penanganan lebih lanjut dari dokter spesialis
1. Pengertian
2. Pasien yang membutuhkan pemeriksaan laboratorium lebih lengkap yang tidak ada
di puskesmas
3. Pasien yang memerlukan pemeriksaan radiodiagnostik

Agar pasien mendapat pemeriksaan lebih lengkap dan penanganan lebih lanjut di Rumah
2. Tujuan Sakit

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.

1. Permenkes no. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

2. Permenkes no. 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasyankes
Pertama
4. Referensi 3. Perda Badung no. 24 tahun 2012 tentang retribusi pelayanan kesehatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan no. 0701 tahun 1991 tentang Pedoman Pelayanan
Gawat Darurat
5. Permenkes no. 1 tahun 2012 tentang sistem rujukan

1. Alat :
a. Rekam medis pasien
b. Alat tulis
c. Tensimeter
d. Stetoskop
e. Termometer
5. Prosedur
f. Stopwacht/jam
g. Blanko rujukan beserta resume klinisnya
h. Buku register
5. Prosedur

2. Bahan :
a. Obat-obatan esensial sesuai kondisi pasien

1. Petugas menerima pasien

2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
3. Petugas melakukan penanganan pasien sesuai diagnosa
4. Petugas menjelaskan kondisi pasien yang perlu dirujuk
5. Petugas menyiapkan rujukan yang berisi identitas pasien, diagnosa, penanganan
6. Langkah-langkah yang sudah dilakukan dan terapi yang sudah diberikan
6. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien
7. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga menyelesaikan administrasi/biaya (untuk
pasien umum tarif sesuai Perda No. 24 tahun 2012, untuk pasien JKBM/BPJS
disesuaikan dengan peraturan JKBM/BPJS yang berlaku)

8. Petugas mempersilahkan mengambil obat di ruang farmasi

Melakukan anamnesa
Menerima Melakukan penanganan
dan pemeriksaan fisik pasien sesuai diagnosa
pasien pasien

Meminta pasien dan menjelaskan

keluarga menyelesaikan Menyiapkan kondisi pasien
7. Bagan Alir administrasi/biaya rujukan yang perlu
dirujuk

Mempersilahkan
mengambil obat di
ruang farmasi

8. Hal-hal yang perlu Surat rujukan diberikan kepada pasien dan diserahkan oleh pasien saat pasien berobat di
diperhatikan tempat rujukan

1. Loket Pendaftaran
2. Poli Umum
3. Poli KIA/KB
9. Unit terkait 4. Poli Gigi
5. Ruang Asoka
9. Unit terkait

6. Ruang Farmasi
7. Laboratorium

1. Rekam medis
10. Dokumen terkait
2. Surat rujukan

Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan diberlakukan

11. Rekaman Historis

perubahan
ayan Darta
222 199903 1 006

Rujukan ini

s
yang tidak ada

anjut di Rumah

Fasyankes

an
n Pelayanan
enanganan

/biaya (untuk
M/BPJS

sien berobat di
 No. Dokumen : 000/Pusk.Kuta II/UKP/2016
No. Revisi : −
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 1/2

dr. I Wayan Darta

PUSKESMAS KUTA II NIP. 19671222 199903 1 006

Rujukan pasien non-emergency adalah rujukan yang bersifat tidak segera. Rujukan ini
diberikan pada :
1. Pasien yang memerlukan penanganan lebih lanjut dari dokter spesialis
1. Pengertian
2. Pasien yang membutuhkan pemeriksaan laboratorium lebih lengkap yang tidak ada
di puskesmas
3. Pasien yang memerlukan pemeriksaan radiodiagnostik

Agar pasien mendapat pemeriksaan lebih lengkap dan penanganan lebih lanjut di Rumah
2. Tujuan Sakit

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.

1. Permenkes no. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

2. Permenkes no. 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasyankes
Pertama
4. Referensi 3. Perda Badung no. 24 tahun 2012 tentang retribusi pelayanan kesehatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan no. 0701 tahun 1991 tentang Pedoman Pelayanan
Gawat Darurat
5. Permenkes no. 1 tahun 2012 tentang sistem rujukan

1. Alat :
a. Rekam medis pasien
b. Alat tulis
c. Tensimeter
d. Stetoskop
e. Termometer
5. Prosedur
f. Stopwacht/jam
g. Blanko rujukan beserta resume klinisnya
h. Buku register
5. Prosedur

2. Bahan :
a. Obat-obatan esensial sesuai kondisi pasien

1. Petugas menerima pasien

2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
3. Petugas melakukan penanganan pasien sesuai diagnosa
4. Petugas menjelaskan kondisi pasien yang perlu dirujuk
5. Petugas menyiapkan rujukan yang berisi identitas pasien, diagnosa, penanganan
6. Langkah-langkah yang sudah dilakukan dan terapi yang sudah diberikan
6. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien
7. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga menyelesaikan administrasi/biaya (untuk
pasien umum tarif sesuai Perda No. 24 tahun 2012, untuk pasien JKBM/BPJS
disesuaikan dengan peraturan JKBM/BPJS yang berlaku)

8. Petugas mempersilahkan mengambil obat di ruang farmasi

Melakukan anamnesa
Menerima Melakukan penanganan
dan pemeriksaan fisik pasien sesuai diagnosa
pasien pasien

Meminta pasien dan menjelaskan

keluarga menyelesaikan Menyiapkan kondisi pasien
7. Bagan Alir administrasi/biaya rujukan yang perlu
dirujuk

Mempersilahkan
mengambil obat di
ruang farmasi

8. Hal-hal yang perlu Surat rujukan diberikan kepada pasien dan diserahkan oleh pasien saat pasien berobat di
diperhatikan tempat rujukan

1. Loket Pendaftaran
2. Poli Umum
3. Poli KIA/KB
9. Unit terkait 4. Poli Gigi
5. Ruang Asoka
9. Unit terkait

6. Ruang Farmasi
7. Laboratorium

1. Rekam medis
10. Dokumen terkait
2. Surat rujukan

Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan diberlakukan

11. Rekaman Historis

perubahan
ayan Darta
222 199903 1 006

Rujukan ini

s
yang tidak ada

anjut di Rumah

Fasyankes

an
n Pelayanan
enanganan

/biaya (untuk
M/BPJS

sien berobat di