ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM APLIKASI

NANDA, NOC, NIC

PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI
Nama klien : Ny. DN
Umur klien : 25 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Nama suami : Tn. B
Umur suami : 27 tahun
Alamat : Wringin Lor, Purwabinangun, Pakem, Sleman
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Diagnosa medik : Post partum
Tgl masuk RS : 18 September 2005
No RM : 01.20.50.39
Tgl pengkajian : 20 September 2005

II. KELUHAN UTAMA SAAT INI

Nyeri pada luka jalan lahir dan badan terasa lemah

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, klien juga mengatakan tidak pernah
menderita penyakit Diabetes, Jantung, hipertensi ataupun hepatitis.

IV. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI

Bayi lahir tgl jam WIB.
Lama persalinan :
Kala I : 26 jam 30 menit
Kala II : 1 jam 20 menit
Kala III : 10 menit
Jumlah : 28 jam 48 menit

Jumlah perdarahan :
Kala I : 0 cc
 Kala II : 0 cc
Kala III : 100 cc
Kala IV : 100 cc
Jumlah : 200 cc

Posisi fetus : presentasi kepala,

Type persalinan : partus spontan dengan vakum ekstraksi
Penggunaan analgesik dan anestesi : tidak ada
Masalah selama persalinan : Partus tak maju kala II karena hejan kurang

V. DATA BAYI SAAT INI

- Jenis kelamin : Laki-laki
- Berat badan lahir : 3.350 gram
- Lingkar kepala : 32 cm
- Lingkar dada : 32 cm
- Lingkar perut : 31 cm
- Panjang badan : 50 cm
- Lingkar lengan atas : 11 cm
APGAR SCORE 1 Menit 5 menit
Denyut jantung 2 2
Pernafasan 2 2
Tonus otot 1 1
Peka rangsang 1 2
Warna kulit 1 2
Jumlah 7 9

VI. KEADAAN PSIKOLOGIS IBU

Klien mengatakan merasa senang dan sangat bahagia atas kelahiran anak pertama dengan
selamat.

VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau mengidap penyakit
jantung, DM, hipertensi.

VIII. RIWAYAT GINEKOLOGI

Riwayat penyakit kelamin dan penyakit menular seksual tidak ada.

IX. RIWAYAT OBSTETRI

Usia menarche : 15 tahun
Siklus menstruasi : 28 hari
Lamanya menstruasi : 7 hari
 G1 PO A0
Umur kehamilan : 41 minggu
Riwayat pemakaian kontrasepsi : klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

X. REVIEW OF SYSTEM DAN PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 51 kg
Vital sign :
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36,5 o C RR : 24 x/menit
Komponen Review of sistem
Kulit, rambut, Klien mengatakan selama
kuku ini tidak ada masalah pada
kulit, kuku dan rambut
Kepala, mata, dan Klien mengatakan tidak
leher mengalami gangguan
penglihatan, kepala tidak
pusing.
Telinga Klien mengatakan telinga
tidak ada masalah.
Mulut, Klien mengatakan tidak
tenggorokan dan ada masalah pada mulut
hidung dan hidung
Thoraks dan paru Klien mengatakan tidak
mengalami sesak nafas
Payudara Klien mengatakan ASI
belum keluar
Jantung Klien mengatakan tidak
pernah merasakan ada
kelainan jantung
Abdomen Klien mengatakan tidak
Pemeriksaan fisik
Kulit bersih tak ada lesi, turgor kulit
baik, elastis, rambut hitam lurus,
distribusi merata, kuku pendek dan
bersih, capilarry refil time baik.
Bentuk kepala normal simetris,
konjungtiva tak anemis, sclera tak
ikterik, pupil isokor, leher tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan
distensi vena jugularis.
Daun telingan simetris, tidak ada
kelainan anatomis, pendengaran baik,
kebersihan baik.
Bentuk bibir simetris, membaran
mukosa lembab, tidak ada lesi dan
karies, gigi lengkap, tidak ada nyeri
dan hiperemis di tenggorokan.
Hidung tidak ada kelainan anatomis,
sekret tidak ada, hidung bersih.
Bentuk dada simetris, tidak ada
ketinggalan gerak, tidak ada retraksi
otot dinding dada, suara nafas
vesikuler, vokal fremitus baik kanan
dan kiri, suara nafas tambahan seperti
ronchi dan wheezing tidak
ditemukan.
Bentuk payudara simetris, kedua
puting menonjol. Areola mammae
menghitam, tidak teraba adanya
massa, tampak keluar Asi sedikit bila
di pijat.
Terdengar suara S1-S2 murni tidak
ada suara jantung tambahan.
Terdapat striae gravidaru pada kulit
 mengalami nyeri, mual, perut, teraba fundus uteri 2 jari di
kembung bawah pusat, tidak ada distensi,
peristaltik usus baik, tidak teraba
pembesaran limpa dan hati, tidak
terdapat nyeri tekan.

Genetalia Klien mengatakan darah Tampak lochea rubra (berwarna

yang keluar berwarna merah) pada pembalut. Klien
merah dan kadang ada mengatakan terasa nyeri pada jalan
yang bergumpal lahir dengan skala 4 – 5.
Anus dan rektum Pasien mengatakan daerah Tidak ada hemorhoid, perineum
kemaluannya dijahit. terlihat ada jahitan episiotomi, tidak
ada tanda-tanda infeksi.
Muskuloskeletal Pasien mengatakan tidak Tidak ada paralise dan plegia pada
ada masalah dalam ekstremitas.
pergerakan tangan dan
kaki.

XI. RIWAYAT KESEHATAN

Komponen Hasil
Pola persepsi Pasien mengatakan setelah melahirkan anak yang pertama ini
kesehatan. klien merasa sangat senang karena melahirkan dengan selamat.
Pola nutrisi dan Klien mengatakan tidak ada masalah dengan makan dan
metabolik minum, makanan yang diberikan di RS dihabiskan (3x sehari
sebanyak 1 porsi ditambah snack dan buah) minum kira-kira 3
– 5 gelas (air teh, air putih).
Pola eliminasi Klien mengatakan BAK 4-6 x perhari berwarna kuning jernih
berbau khas, setelah habis melahirkan belum BAB.
Pola aktivitas latihan Klien mengatakan untuk bergerak saya bisa tetapi saya merasa
lemah dan nyeri pada jalan lahir. ADL klien dapat dilakukan
secara mandiri oleh pasien.
Pola istirahat dan tidur Klien mengatakan, setelah melahirkan saya bisa tidur,
kebiasaan tidur siang jarang.
Pola persepsi-kognitif Klien mengatakan, “apakah anak saya perlu perawatan yang
khusus dan bagaimana tentang perawatan ibu setelah
melahirkan?”
Pola persepsi diri Klien mengatakan, “ saat ini saya sudah mempunyai anak dan
menjadi seorang ibu yang akan merawat anak saya dengan
sebaik-baiknya. “ Klien merasa senang dan bangga atas
kelahiran anaknya.
Pola hubungan - peran Klien mengatakan, “ hubungan dengan suami dan keluarga
serta orang disekitar sangat baik tidak ada masalah”.
Pola seksualitas - Klien mengatakan “ untuk melakukan hubungan suami istri
reproduksi biasanya 1 – 2 x seminggu, belum pernah menggunakan
kontrasepsi tetapi setelah melahirkan ini saya dan suami
merencanakan ikut KB spiral atau IUD. “
Pola stress - koping Klien mengatakan, “ bila ada masalah selalu didiskusikan dan
dibicarakan dengan suami dan kadang juga dibantu oleh orang
 tua untuk mencari jalan keluarnya.
Pola kepercayaan dan Klien beragama islam, menjalankan ibadah menurut agama
nilai-nilai islam.

XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tgl 19/9/2005
Laboratorium darah Nilai Normal
WBC : 8,1 x 1023/uL 4,00 – 11,00
RBC : 3,77 Lx 1016/uL 4,50 – 6,50
HGB : 11,5 L g/dL 13,0 – 18,0
HCT : 30,5 L% 40,0 – 54,0
MCV : 80,8 fL 76,0 – 96,0
MCH : 30,5 PG 27,0 – 32,0
MCHC : 37,8 H g/dL 30,0 – 35,0
PLT : 162 x 1013 uL 150 – 450
GOL DARAH : O
BT :2 1–6
CT :7 5 – 15

XIII. TERAPI MEDIS

Tgl Jenis terapi Rute dosis
19/9 Amoxilin Oral 3 x 500
Asam Mefenamat Oral 3x1
Cataflam Oral 3x1
Emimeton Oral 3x1

20/9 Amoxilin Oral 3 x 500

Asam Mefenamat Oral 3x1
Cataflam Oral 3x1
Emimeton Oral 3x1

XIV. ANALISA DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Nyeri akut Agen injury fisik
- klien mengatakan, “nyeri pada (episiotomi)
luka jahitan di jalan lahir”
- Skala nyeri 4 – 5 (nyeri sedang)
DO :
- Klien tampak berhati-hati untuk
bergerak/berjalan.
- Klien mengungkapkan rasa
ketidaknyamanannya /nyeri.

3. DS : Resiko infeksi Tindakan infasif dan

 - Klien mengatakan, “ dijalan Paparan lingkungan
lahir saya ada luka jahitan. patogen
DO :
- Terlihat jahitan episiotomi, luka
kelihatan kering di perineum.
- Genetalia eksterna kelihatan
kotor

4. DS : Kurang pengetahuan Kurangnya informasi

- Klien mengatakan, “bagaimana tentang perawatan ibu
tentang perawatan setelah nifas dan perawatan bayi
melahirkan dan juga perawatan
bayi? “
DO :
- Klien mengungkapkan secara
verbal tentang informasi yang
tepat untuk perawatan nifas dan
perawatan bayi.
- Klien tampak tertarik dengan
informasi tersebut.

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi)

2. Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen
3. Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber
informasi

XVI. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Diagnosa Tujuan dan

No Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
20/09/05 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Managemen nyeri
10.00 agen injuri fisik tindakan - Lakukan pengkajian nyeri secara
1 (episiotomi) keperawatan selama komprehensif yang meliputi
1x24 jam klien akan lokasi, karakteristik, awitan,
menunjukkan respon durasi, frekuensi, kualitas,
kontrol terhadap intensitas atau berat dan faktor
nyeri dengan presipitasi
indikator : - Ekspresikan penerimaan tentang
- Klien mampu nyeri
menerapkan teknik - Kurangi rasa takut dengan
penurunan nyeri non meluruskan setiap misinformasi
invasif farmakologis2. Manajemen lingkungan
- Klien menunjukkan - Implementasikan tindakan untuk
respon penurunan kenyamanan fisik seperti
rasa nyeri, rileks, menciptakan suasana yang
denyut nadi dalam nyaman, meminimalkan stimulasi
 batas normal lingkungan
3. Edukasi : prosedur/perawatan
- Demonstrasikan pereda nyeri non
invasif/ non farmakologis :
massage, distraksi/imajinasi,
relaksasi, pangaturan posisi yang
nyaman
4. Edukasi : proses penyakit
- Berikan penjelasan tentang
penyebab timbulnya nyeri
- Berikan penjelasan tentang
proses/waktu penyembuhan /
rencana / intervensi
5. Manajemen medikasi
- Berikan analgetik sesuai program
- Evaluasi keefektifan analgetik
- Evaluasi tindakan perencanaan
sesuai kebutuhan
2. 20/09/05 Risiko infeksi Setelah diberikan 1. Infection control
10.00 b.d tindakan tindakan - Terapkan pencegahan universal
invasif, paparan keperawatan klien - Berikan hygiene yang baik
lingkungan menunjukkan kontrol 2. Infection protection
patogen terhadap risiko - Monitor tanda dan gejala infeksi
dengan indikator : lokal/sistemik
- klien bebas dari - Amati faktor-faktor yang
tanda dan gejala menaikkan infeksi/memperlambat
infeksi penyembuhan luka : infeksi luka,
- klien mampu nutrisi dan hidrasi tidak adekuat,
menjelaskan tanda penurunan suplai darah
dan gejala infeksi 3. Vital sign monitoring
- Pantau suhu tubuh dan denyut
nadi tiap 8 jam
4. Environmental management
- Batasi pengunjung yang sedang
demam
- Jaga kebersihan tempat tidur,
lingkungan
5. Incision site care
- Rawat luka post operasi dengan
cara steril.
- Pantau kondisi luka, waspadai
tanda-tanda infeksi
6. Post partal care
- Pantau produksi lochea, pantau
kondisi vagina
- Pantau kondisi uterus
7. Urinary elimination
management
- Monitor potensi kateter, pantau
karakteristik urine, jaga hygiene
 genetalia.
8. Health Education
- Berikan penjelasan tentang
mengapa klien menghadapi risiko
infeksi, tanda dan gejala infeksi
9. Administrasi medikasi
- Berikan antibiotik sesuai program
3. 20/09/05 Kurang Pengetahuan klien Pendidikan kesehatan
10.00 pengetahuan tentang perawatan  Kaji tingkat pengetahuan klien.
tentang ibu nifas dan  Jelaskan tentang cara perawatan
perawatan ibu perawatan bayiakan ibu nifas dan perawatan bayi
nifas dan meningkat dengan dengan bahasa yang sederhana
perawatan bayi indikator:  Diskusikan tentang perubahan
b/d kurangnya - Mampu gaya hidup pada pasien yang
sumber menjelaskan tentang mungkin dibutuhkan.
informasi perawatan ibu nifas  Klarifikasi informasi yang
dan perawatan bayi. diberikan oleh tim kesehatan lain
sebelum informasi kita berikan.

XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
20/9/05 Dx 1 10.00
- Melakukan pengkajian lokasi, S:
karakteristik, durasi, frekuensi, Klien mengatakan nyeri pada jahitan
kualitas, intensitas atau berat episiotomi dengan skala 4, nyeri
dan faktor presipitasi nyeri bertambah ketika klien berjalan
- Menciptakan suasana yang O:
nyaman dengan meminimalkan - Klien masih tampak menahan nyeri
stimulasi lingkungan ketika berjalan
- Mengajarkan tekhnik relaksasi - TD : 110/70 mmHg N : 80
dan distraksi untuk mengurangi x/menit
nyeri - Klien dapat mendemonstrasikan
- Memberikan penjelasan tentang tekhnik relaksasi untuk mengurangi
penyebab timbulnya nyeri nyeri
- Berikan analgetik sesuai A: Masalah teratasi sebagian
program P : Lanjutkan intervensi
Kaji keefektifan tindakan perawatan
nyeri
20/9/05 Dx 2 11.00 S:
- Menerapkan Klien mampu menjelaskan tanda-
tindakan pencegahan universal tanda infeksi
ketika melakukan kegiatan O:
- Memantau suhu tubuh dan - Tidak terdapat tanda-tanda REEDA
denyut nadi pada klien
- Menjaga kebersihan tempat - Produksi lochea rubra
tidur dan lingkungan perawatan- Tanda vital dalam batas normal TD
- Merawat luka post : 110/70 mmHg N : 80
 operasi dengan cara steril. x/menit S : 36,5 o C
- Memantau kondisi luka, A: Masalah teratasi sebagian
waspadai tanda-tanda infeksi P : Lanjutkan intervensi
meliputi tanda REEDA Pantau tanda-tanda infeksi
- Memantau produksi lochea,
pantau kondisi vagina
- Memberikan penjelasan tentang
mengapa klien menghadapi
risiko infeksi, tanda dan gejala
infeksi

20/9/05 Dx 3 11.00 S:
 Mengkaji tingkat pengetahuan Klien mengatakan sudah mengerti
klien. cara perawatan ibu nifas
 Menjelaskan tentang cara O:
perawatan ibu nifas Klien dapat menjelaskan cara
 Melakukan diskusikan tentang merawat ibu nifas
perubahan gaya hidup pada A: Masalah teratasi sebagian
pasien yang mungkin P: Lanjutkan intervensi
dibutuhkan. Jelaskan cara perawatan bayi
baru lahir

20/9/05 Dx 1 21.30
- Melakukan pengkajian lokasi, S:
karakteristik, durasi, frekuensi, Klien mengatakan nyerinya sudah
kualitas, intensitas atau berat berkurang
dan faktor presipitasi nyeri O:
- Mengurangi rasa takut klien- Ekspresi klien tampak lebih rileks
dengan meluruskan setiap- TD : 110/70 mmHg N : 84
misinformasi x/menit
- Memberikan penjelasan tentang A: Masalah teratasi sebagian
proses/waktu penyembuhan / P: Lanjutkan intervensi
rencana / intervensi Pantau terus tanda dan gejala
- Memberikan analgetik sesuai nyeri
program
- Mengevaluasi keefektifan
analgetik

20/9/05 Dx 3 21.30 S:
 Mengkaji tingkat pengetahuan Klien mengatakan sudah mengerti
klien tentang perawatan bayi cara perawatan bayi baru lahir
baru lahir. O:
 Menjelaskan tentang cara Klien dapat menjelaskan cara
perawatan bayi baru lahir merawat bayi baru lahir
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi

21/9/05 Dx 1 06.00
- Melakukan pengkajian lokasi, S:
karakteristik, durasi, frekuensi,- Klien mengatakan nyerinya sudah
 kualitas, intensitas atau berat
dan faktor presipitasi nyeri
- Mengurangi rasa takut klien
dengan meluruskan setiap
misinformasi
- Memberikan penjelasan tentang-
proses/waktu penyembuhan /
rencana / intervensi
- Memberikan analgetik sesuai
program
- Melakukan evaluasi keefektifan
tindakan perawatan yang
diberikan
21/9/05 Dx 2 06.15
- Menerapkan
tindakan pencegahan universal
ketika melakukan kegiatan
- Memantau suhu tubuh dan
denyut nadi
- Menjaga kebersihan tempat -
tidur dan lingkungan perawatan-
- Merawat luka post
operasi dengan cara steril.
- Memantau kondisi luka,
waspadai tanda-tanda infeksi
meliputi tanda REEDA
- Memantau produksi lochea,
pantau kondisi vagina
- Memerikan penjelasan tentang
mengapa klien menghadapi
risiko infeksi, tanda dan gejala
infeksi
berkurang
- Klien mengatakan nyeri sudah
berkurang jika berjalan
O:
- Ekspresi klien tampak lebih rileks
TD : 110/70 mmHg N : 80
x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Pantau tanda-tanda nyeri
S:
Klien mampu menjelaskan tanda-
tanda infeksi
O:
- Tidak terdapat tanda-tanda REEDA
pada klien
Kondisi luka dan jahitan epis baik
Produksi lochea rubra
- Tanda vital dalam batas normal TD
: 110/70 mmHg N : 80
x/menit S : 36,7 o C
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Pantau terus tanda-tanda infeksi