ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

APLIKASI NANDA, NOC, NIC

PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI
Nama klien : Ny. L
Umur klien : 22 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Nama suami : Tn. J
Umur suami : 27 tahun
Alamat : Jl. Bojong Kapling, RT : 16, RW : 04, Rawa Buaya, Jakarta Barat
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa medik : Post partum Normal
Tgl masuk RS : 19 November 2019
No RM : 22-75-62
Tgl pengkajian : 19 November 2019

II. KELUHAN UTAMA SAAT INI

Nyeri pada luka jalan lahir dan klien menanyakan tentang merawat bayi, klien mengeluh
BABnya keras

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, klien juga mengatakan
tidak pernah menderita penyakit Diabetes, Jantung, hipertensi ataupun hepatitis.

IV. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI

Bayi lahir tgl 19 September 2015 jam 10.00 WIB.
Lama persalinan :
Kala I : 11 jam 30 menit
Kala II : 1 jam 20 menit
Kala III : 10 menit
Jumlah : 13 jam 00 menit
 Jumlah perdarahan :
Kala I : 0 cc
Kala II : 0 cc
Kala III : 100 cc
Kala IV : 100 cc
Jumlah : 200 cc

Posisi fetus : presentasi kepala,

Type persalinan : partus spontan dengan vakum ekstraksi
Penggunaan analgesik dan anestesi : tidak ada
Masalah selama persalinan : KPD 15 Jam

VI. KEADAAN PSIKOLOGIS IBU

Klien mengatakan merasa senang dan sangat bahagia atas kelahiran anak pertama dengan
selamat.

VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau mengidap penyakit
jantung, DM, hipertensi.

VIII. RIWAYAT GINEKOLOGI

Riwayat penyakit kelamin dan penyakit menular seksual tidak ada.

IX. RIWAYAT OBSTETRI

Usia menarche : 12 tahun
Siklus menstruasi : 28 hari
Lamanya menstruasi : 5 hari
G1 PO A0
Umur kehamilan : 39 minggu
Riwayat pemakaian kontrasepsi : klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

X. REVIEW OF SYSTEM DAN PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 65 kg
Vital sign :
TD : 120/70 mmHg N : 81 x/menit S : 36,2 o C RR : 20 x/menit
 Komponen Review of sistem Pemeriksaan fisik
Kepala, mata, dan leher Klien mengatakan tidak Kepala Normo chepal simetris,
mengalami gangguan konjungtiva tak anemis, sclera tak
penglihatan, kepala tidak ikterik, pupil isokor, leher tidak ada
pusing. pembesaran kelenjar tiroid dan
distensi vena jugularis.
Kulit, rambut, kuku Klien mengatakan selama Pertumbuhan rambut merata rambut
ini tidak ada masalah pada tidak mudah patah dan rontok, kulit
kulit, kuku dan rambut bersih tak ada lesi.
Turgor kulit baik, kuku pendek dan
bersih, capilarry refil time baik.
Telinga Klien mengatakan telinga Daun telingan simetris, tidak ada
tidak ada masalah. kelainan anatomis, pendengaran baik,
kebersihan baik.
Mulut, tenggorokan dan Klien mengatakan tidak Bentuk bibir simetris, membaran
hidung ada masalah pada mulut mukosa lembab, tidak ada lesi
dan hidung stomatitis disangkal, map tongue
disangkal tidak ada karies, gigi
lengkap, tidak ada nyeri dan
hiperemis di tonsil dan faring .
Hidung tidak ada kelainan anatomis,
sekret tidak ada, hidung bersih,
sunisitis maxilaris tidak ada
Thoraks dan paru Klien mengatakan tidak Bentuk dada simetris, tidak ada
mengalami sesak nafas retraksi dinding dada, suara nafas
vesikuler, vokal fremitus baik kanan
dan kiri, suara nafas tambahan seperti
ronchi dan wheezing tidak
ditemukan.
Payudara Klien mengatakan ASI Bentuk payudara simetris, kedua
belum keluar puting exverted. Areola mammae
hiperpigmentasi, tidak teraba adanya
massa, tampak coloctrum +/+.
Jantung Klien mengatakan tidak Terdengar suara S1-S2 murni tidak
pernah merasakan ada ada suara jantung tambahan.
kelainan jantung
Abdomen Klien mengatakan tidak Terdapat striae gravidaru pada kulit
mengalami nyeri, mual, perut, teraba fundus uteri 1 jari di
kembung bawah pusat, tidak ada distensi
Abdomen, Diastasis rekti abdominis
(+) 2:1:15, peristaltik usus baik, tidak
teraba pembesaran limpa dan hati.
Genetalia Klien mengatakan darah Tampak lochea rubra (berwarna
yang keluar berwarna merah tua ) pada pembalut tidak ada
merah dan kadang ada stolsel. Klien mengatakan terasa
yang bergumpal nyeri pada jalan lahir dengan skala 4
– 5.
Anus dan rektum Pasien mengatakan daerah Tidak ada hemorhoid, repair
kemaluannya dijahit. perineum ai episiotomi, tidak ada
tanda-tanda REEDA (-)
Muskuloskeletal Pasien mengatakan tidak Tidak ada paralise dan plegia pada
ada masalah dalam ekstremitas.
 pergerakan tangan dan
kaki.

XI. RIWAYAT KESEHATAN

Komponen
Pola persepsi kesehatan.
Pola nutrisi dan metabolik
Pola eliminasi
Pola aktivitas latihan
Pola istirahat dan tidur
Pola persepsi-kognitif
Pola persepsi diri
Pola hubungan - peran
Pola seksualitas - reproduksi
Pola stress - koping
Pola kepercayaan dan nilai-
nilai
Hasil
Pasien mengatakan setelah melahirkan anak yang pertama ini
klien merasa sangat senang karena melahirkan dengan selamat.
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan makan dan minum,
makanan yang diberikan di RS dihabiskan (3x sehari sebanyak
1 porsi ditambah snack dan buah) minum kira-kira 3 – 5 gelas
(air teh, air putih).
Klien mengatakan BAK 4-6 x perhari berwarna kuning jernih
berbau khas, setelah habis melahirkan belum BAB.
Klien mengatakan untuk bergerak saya bisa tetapi saya merasa
lemah dan nyeri pada jalan lahir. ADL klien dapat dilakukan
secara mandiri oleh pasien.
Klien mengatakan, setelah melahirkan saya bisa tidur,
kebiasaan tidur siang jarang.
Klien mengatakan, “apakah anak saya perlu perawatan yang
khusus dan bagaimana tentang perawatan ibu setelah
melahirkan?”
Klien mengatakan, “ saat ini saya sudah mempunyai anak dan
menjadi seorang ibu yang akan merawat anak saya dengan
sebaik-baiknya. “ Klien merasa senang dan bangga atas
kelahiran anaknya.
Klien mengatakan, “ hubungan dengan suami dan keluarga serta
orang disekitar sangat baik tidak ada masalah”.
Klien mengatakan “ untuk melakukan hubungan suami istri
biasanya 1 – 2 x seminggu, belum pernah menggunakan
kontrasepsi tetapi setelah melahirkan ini saya dan suami
merencanakan ikut KB spiral atau IUD. “
Klien mengatakan, “ bila ada masalah selalu didiskusikan dan
dibicarakan dengan suami dan kadang juga dibantu oleh orang
tua untuk mencari jalan keluarnya.
Klien beragama islam, menjalankan ibadah menurut agama
islam.

XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal : Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
19/11/2019
Heama 1
Hemoglobin 11,0 g/dl 11,7-15,5
Hematocrit 34 % 35-47
Leukosit 11,4 10³/UL 3,6-11,0
Trombosit 238 10³/UL 150-440
Kimia Klinik
Glukosa sure step 97 Mg/dl ≤110
XIII. TERAPI MEDIS
Tgl Jenis terapi Rute Dosis
19/11 Cefadroxil Oral 2x1
Asam Mefenamat Oral 3x1
Domperidone Oral 3x1
 XIV. ANALISA DATA
No DATA MASALAH ETIOLOGI
1. - DS : Klien mengatakan, Kurangnya Tidak efektifnya
“bagaimana tentang perawatan Pengetahuan penatalaksanaan asuhan
setelah melahirkan dan juga keperawatan pada ibu
perawatan bayi? “ post partum : informasi
DO : perawatan bayi ,
KU baik perawatan diri setelah
Kes CM' melahirkan , informasi
TTV : TD 110/80 mmHg N : ttg kebutuhan gizi ibu
81 x/menit S : 36,2 o C RR selama menyusui ,
: 20 x/menit informasi keluarga
Partus anak pertama berencana
Pervaginam

2 Kl DS : klien mengatakan Perubahan pola Kurangnya mobilisasi ;

BABnya susah dan keras eliminasi BAB diet tidak seimbang,
D DO : KU Baik (Konstipasi) trauma persalinan
K Kes : CM
TTV : TD : 110/80 mmhg, N :
81 x/menit, S : 36,2°C, RR :
20x/menit

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kurang Pengetahuan b/d Tidak efektifnya penatalaksanaan asuhan keperawatan pada

ibu post partum : informasi perawatan bayi , perawatan diri setelah melahirkan ,
informasi ttg kebutuhan gizi ibu selama menyusui , informasi keluarga berencana
2. Perubahan pola eliminasi BAB (konstipasi) b/d Kurangmya mobilisasi; diet tidak
seimbang, trauma persalinan
 XVI. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan

No Tanggal/Jam Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1. 19/11/2019 Tidak Setelah 1. 1. kaji tingkat pengetahuan
08.00 efektifnya mendapatkan klien
penatalaksanaan penatalaksanaan 2. Brainstorming perihal
asuhan asuhan perawatan bayi, perawatan diri,
keperawatan keperawatan informasi ttg kebutuhan nutrisi,
pada ibu post selama 2x24 jam , dan keluarga berencana
partum : masalah kurang 3. 3. Ajarkan tentang perawatan
informasi pengetahuan bayi, kebersihan diri ibu post
perawatan bayi teratasi dengan partum, kebutuhan gizi ibu
, perawatan diri kriteria hasil menyusui, dan keluarga
setelah 1. Klien mampu berencana
melahirkan , menjelaskan 4 4. Beri reinforcment positip
informasi ttg kembali penjelasan 2.
kebutuhan gizi yang telah 2.
ibu selama diberikan
menyusui , 2. Klien mampu
informasi menjawab
keluarga pertanyaan sekitar
berencana masalah kurang
berhubungan pengetahuan
dengan kurang 3. Klien mampu
pengetahuan memilih metode
KB yang akan
digunakan
2 19/11/2019 2.Perubahan Setelah 1. Kaji Pola BAB,
08.00 pola eliminasi mendapatkan kesulitan BAB, warna,
BAB penatalaksanaan bau konsistensi dan
(konstipasi) b/d asuhan jumlah
Kurangmya keperawatan 2. Anjurkan pasien untuk
mobilisasi; diet selama 2x24 jam , minum banyka 2500-
tidak seimbang, Pola eliminasi 3000 ml/24 jam
trauma (BAB) Teratur, 3. Kaji bising usus setiap
persalinan Kriteria hasil : 8 jam
pola eliminasi 4. Pantau Berat badan
teratur, feses lunak setiap hari
dan warna khas 5. Anjurkan pasien makan
feses, tidak ada banyak serat seperti
kesulitan BAB, buah-buahan dan sayur-
tidak ada feses sayuran hijau
bercampur darah
dan lender,
konstipasi tidak
ada.
 XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal Diagnosa Implementasi
19/11/2019 Dx 1 1. 1. Mengkaji tingkat
pengetahuan klien
2.Melakukan
Brainstorming perihal
perawatan bayi, perawatan
diri, informasi ttg
kebutuhan nutrisi, dan
keluarga berencana
3. 3. Mengajarkan tentang
perawatan bayi, kebersihan
diri ibu post partum,
kebutuhan gizi ibu
menyusui, dan keluarga
berencana
4 4. Memberi reinforcment
(+)
1. 1. Kaji Pola BAB, kesulitan
BAB, warna, bau
konsistensi dan jumlah
2. 2. Anjurkan pasien untuk
minum banyka 2500-3000
ml/24 jam
3. 3. Kaji bising usus setiap 8
jam
4. 4. Pantau Berat badan
setiap hari
5. 5. Anjurkan pasien makan
banyak serat seperti buah-
buahan dan sayur-sayuran
hijau
Evaluasi
S:Klien mampu menjelaskan
perawatan bayi, personal
higiene, kebutuhan nutrisi dan
pemberian ASI eksklusif
O:KU baik
Kes CM'
TTV : TD 110/80 mmHg N :
81 x/menit S : 36,2o C RR :
20 x/menit
Klien mampu memperlihatkan
perawatan bayi, perawatan diri
dan pemberian asi eksklusif
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S : klien mengatakan BAB
masih sedikit keras
O : KU:Baik, Kes : CM
TTV : TD 110/80 mmHg N :
81 x/menit S : 36,2o C RR :
20 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi