ASKEP

OLEH
Djulisrianti ali 2121001

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
GEMA INSAN AKADEMIK
2023
 ANALISA DATA
NAMA : Tn. A

UMUR : 22 TAHUN

AGAMA : KRISTEN

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

ALAMAT : MALINAU, JL.BATU IDUNG RT.04

TINGKAT PENDIDIKAN : SMA

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA

SUKU : DAYAK

NO REGISTRASI : 361XXX

MASUK RS : 15 APRIL 2022

JAM : 15.00 WITA

KASUS :1

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

 Terdapat petekie pada seluruh tubuh.
 Terpasang cairan infus RL 500 cc/24
jam/20 tpm. Tidak ada kesulitan saat
minum
 Cairan keluar dalam 24 jam = 2.030
ml
 BAB lunak bewarna khas feses, BAK
cair bewarna kuning pekat , tidak ada
kesulitan BAB dan BAK, tidak
menggunakan obat pencahar
 Kesadaran : Compos mentis GCS 15
-TD : 120/70 mmHg (MAP 86,6)
-Nadi : 98 x/menit
-Suhu : 36,5 C
-RR : 20 x/menit
 TB : 160 cm : BB : Sebelum sakit 50
Kg Saat sakit 40 kg (IMT 15,62 )
Kurus Sekali
Sistem Pernafasan
 Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik
inspeksi tampak hidung simetris
 tidak ada pernapasan cuping hidung
 tidak ada pembesaran kelenjar pada
leher.
 Bentuk dada normal
 Klien mengatakan nyeri pada lidah
sebelah kiri
nyerinya bertambah jika klien makan
dan banyak bicara dan berkurang jika
baring/beristirahat
sifat nyerinya seperti terbakar dan
tertusuk Skala nyeri 5 waktu nyerinya
>5 menit hilang timbul.
 keluhan nyeri pada persendian dan
lemas
 Sering mengalami demam dan ketika
demam muncul ia menggigil dan
berkeringat lebih
 Nyeri pada tuluang belakang
 Sering mengalami pusing
 Klien mengatakan sebelumnya pernah
dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah
Malinau dikarenakan nyeri pada
persendiannya
 Klien belum pernah di operasi
 Klien tidak pernah mengkonsumsi obat-
obatan seperti arsen maupun preparaf
sulfat.
 Klien mengatakan tidak ada keluarga
yang memiliki penyakit menular dan
tidak ada penyakit turunan
 Kakek klien dari ibu sudah meninggal
  perbandingan ukuran anterior-
posterior dengan transversal 2:1
gerakan dada simetris tidak ada otot
bantu pernapasan
 vocal premitus terasa pada kedua sisi
teras a diatas batang bronkus
 terdengar bunyi nafas vesikuler
 tidak ada bunyi nafass tambahan
 tidak ada clubbing finger.
Sistem Cardiovaskuler
 Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik
inspeksi Conjungtiva tampak Merah
muda
 bibir tampak pucat
 Arteri corotis teraba kuat.
 Tekanan vena juguralis 5+2.
 Ukuran jantung normal
 batas atas jantung ICS 2 kanan atas
 batas bawah kanan jantung ICS 4
pada linea paraternalis kanan
 batas bawah kiri jantung ICS 4 pada
linea midklavikularis kiri.
 Pada saat di auskultasi suara bunyi
jantung S1 dan S2 lup-dup.Capillary
refilling time 2 detik.
Sistem Pencernaan
 Pada saat dilakukam pemeriksaan fisik
inspeksi tampak sklera tidak ikterik
 bibir kering dan pecah-pecah.
 Terdapat stomatitis pada lidah sebelah
kiri
 klien mampu menelan baik.
 Tidak terjadi kembung dan nyeri tekan
pada gaster.
 Pada abdomen Tidak ada bekas luka
operasi
 terdapat petekie pada abdomen
terdengar bising usus 13 x/menit suara
ketukan timpani
 tidak ada nyeri tekan pada epigastric
 tidak ada pembesaran liver dan organ
lain.
tanpa diketahui penyebabnya.
 Klien mengatakan perannya di dalam
keluarga sebagai anak yang tidak
bekerja sedangkan di masyarakat
sebagai masyarakat biasa, tinggal di
rumah bersama nenek kakeknya,
orangtua dan saudaranya, hubungan
dengan keluarganya baik-baik saja,
hubungan dengan tetangganya baik,
klien jarang mengikuti kegiatan-kegiatan
dengan masyarakat.
 Keluarga klien mengatakan keadaan
ekonomi dalam keadaan cukup.
 Klien mengatakan berharap dirinya
cepat sembuh dan bisa pulang ke
rumah
 Klien berharap setelah dilakukan
perawatan, dirinya cepat sembuh dan
bisa pulang ke rumah lagi dan
beraktivitas seperti biasanya
 Klien mengatakan yakin dengan
kepercayaannya
 Klien mengatakan semenjak sakit tidak
dapat beribadah namun sering berdoa.
 Klien mengatakan selera makan kurang
baik di karenakan terdapat stomatitis
pada lidah sebelah kiri
 Klien mengatakan minum air putih 1.500
ml/hari
 Klien mengatakan BAB di toilet dan
BAK di bad menggunakan pispot
 Frekeunsi BAB 1 kali/hari , BAK 5
kali/hari
 Klien mengatakan jarang tidur siang
hanya 1 jam/hari, malam 5 jam/hari
tetapi sering terbangun di malam hari
karena kedinginan, dan nyeri pada
tulang belakang, klien kebiasaan berdoa
sebelum tidur.
 Klien mengatakan selama dirumah
aktivitasnya dari makan, minum,
toileting, berpakaian, mobilitas
berpindah dan ROM dibantu oleh
keluarganya.
 Klien mengatakan selama dirumah sakit
tidak pernah mandi, sulit untuk bergerak
dikarenakan nyeri pada tulang
belakang, dan tidak pernah keramas,
tidak pernah memotong kuku, selama
 dirawat klien tidak pernah menggosok
Sistem Penginderaan giginya.
 klien mengatakan tidak ada lecet dan
 Mata tidak ada hemoroid.
Pada saat pemeriksan fisik tampak
kelopak mata normal
 bulu mata tebal
 alis tebal klien dapat membaca buku
dengan jarak +- 3 meter
 Lapang pandang jelas kekiri, kekanan,
keatasdan kebawah 6/10. 25
 Hidung
Tampak warna membrane mukosa
merah muda
 klien dapat mencium dengan baik
 klien dapat menenali bau minyak kayu
putih dan kopi
 idak terdapat polip pada hidung, dan
terdapat secret dan silia.
 Telinga
Pada saat dilakukan pengkajian
tampak daun telinga utuh simetris
kanan dan kiri, klien dapat mendengar
dengan baik
 klien dapat mendengar suara gesekan
kertas.

Sistem Persyarafan

 Fungsi cerebral
Status mental klien daya ingat masih
ada.
 Tingkat kesadaran Composmentis
GCS : Motorik 6, Verbal 5, Mata 4,
hasil 15.
 Fungsi nervus
Pemeriksaan
Nervus I klien dapat mencium aroma
minyak kayu putih dan kopi.
 Nervus II, Nervus III, Nervus IV
Lapang pandang masih jelas dengan
cara klien membaca dari jarak ± 30cm
 Nervus V Terdapat sensasi pada
wajah.
 klien dapat merasakan tisu yang
digesekkan di dahi.
 Nervus VI Gerakan mata normal
 Nervus VII Klien dapat merasakan
gula dan garam.
  Nervus III Pendegaran normal.
 Nervus IX klien dapat membedakan
rasa asam dan manis.
 Nervus X Dapat mengerakan
mulutnya.
 Nervus XI Dapat mengerakan bahu
simetris.
 Nervus XII Terdapat stomatitis pada
lidah sebelah kiri.

Sistem Muskuloskletal

 Pada saat pemeriksaan fisik inspeksi

bentuk kepala plagiocephaly dan
simetris
 gaya jalan klien tegak dengan bantuan
keluarga

Sistem Integumen

 Pada saat pemeriksaan fisik tampak

rambut hitam merata
 kulit Putih temperature dingin
 tampak kuku bersih.

Sistem Endokrin

 Pada saat dilakukan pengkajian tidak

ada pembesaran kelenjar tyroid
 tidak ada sekresi urine berlebihan *
tidak ada riwayat air seni dikelilingi
semut.

Sistem Perkemihan

 Pada sat pemeriksaan fisik klien

mengatakan tidak ada kesulitan pada
saat BAK
 tidak ada kencing batu

Sistem Imun

 Pada saat pemeriksaan fisik klien

mengatakan bahwa tidak ada alergi
cuaca, debu, klien mengalami
penurunan berat badan 10 kg selama
±50 hari
 berat badan klien sebelum sakit 50kg
dan saat ini 40kg
 KASUS 2
NAMA : Tn. B

UMUR : 25 TAHUN

KASUS :2

Data objektif Data subjektif

 terdapat petekie (+)  Pasien mengeluh demam
 mual (+)  pasien mengeluh nyeri pada
 muntah (+) punggung dan tulang hilang
 TD : 110 / 70 Mmhg timbul
S : 38℃ - 39 ℃\  pasien mengeluh pusing kepala
 BAB terakhir encer  pasien mengeluh lemah
 nilai lab :
HT : 55,3%
HB :20g / dl
LED : 50 Mm / jam
Leukosit : 5700 / ul

KASUS 3
NAMA : Ny. A

UMUR : 17 TAHUN

MASUK RS : 21 JUNI 2018

JAM : 01.30 WITA

KASUS :3

Data objektif Data subjektif

 suhu 36.20C, nadi 62x/menit dan
lemah, pernapasan 28x/menit.
Saat dilakukan pengukuran,
 Berat badan 38 Kg dan tinggi
badan 155 cm.
Saat dilakukan pemeriksaan
fisik,
 Didapatkan hasil rambut tampak
kotor dan lengket,
 Pasien mengeluh lemas.
 Pasien mengatakan awal masuk
rumah sakit karena mengalami
muntah darah sudah tiga kali
sejak dirumah dan melena dua
kali namun saat di UGD pasien
sudah tidak mengalami melena
lagi.
 Pasien mengatakan bahwa ia
alergi terhadap makanan seperti
  rambut berwarna pirang, ikan, telur dan mie instan.
 konjungtiva anemis,  Keluarga pasien mengatakan
 sklera berwarna putih, pada saat berusia 10 tahun, ia
 pupil isokhor, pernah dirawat dirumah sakit
 bibir tampak pucat, karena adanya masa di abdomen
 lidah dan gigi tampak kotor. kanan bagian bawah. Saat itu
lebih banyak diberikan obat
Pada pemeriksaan abdomen tradisional dan jarang
mengonsumsi obat-obatan
 Didapatkan hasil bentuk medis.
abdomen simetris,
 abdomen teraba keras,
 adanya massa pada abdomen
kanan bawah dan
 adanya pembesaran hati dan
limpa,
 bising usus 8x/menit dan tidak
ada mual muntah.

Pada pemeriksaan laboratorium

tanggal 21 Juni 2018 pukul 03.27
Wita,
 Didapatkan hasil pemeriksaan
APTT 44,8 detik,
 Hemoglobin 6,0g/dL,
 Eritrosit 2,71 10^6/uL,
 Hematokrit=19,0%,
 Eosonofil=0,0%,
 Neutrofil=73,4%,
 Trombosit 71 10^3/uL.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 21

Juni 2018 pukul 13.24

 Didapatkan hasil hemoglobin 4.9

g/dL,
 jumlah eritrosit 2.23 10^6/uL,
 hematokrit 15.7%,
 eosonofil 0.0%, 30
 neutrofil 74.6%,
 limfosit 17.7%,
 jumlah trombosit 68 10^3/uL,
PCT 0.07%.
Pada pemeriksaan darah tepi
Didapatkan hasil eritrosit:
 normokrom normositik,
 polikromatia (-)
 normoblast (-).
 Leukosit: kesan jumlah
 normal,
 dominasi netrofil segmen,
blast (-).
 Trombosit: kesan jumlah
menurun, platelet berukuran
besar (+).
 Kesimpulan yang didapat:
anemia normokromik,
normositik ec suspect chronic
disease, trombositopenia.

Sementara pada pemeriksaan

laboratorium tanggal 23 Juni
2018

 Didapatkan hasil hemoglobin

6.7 g/dL,
 jumlah eritrosit 3.01 10^6/uL,
 hematokrit 21.2%,
 jumlah leukosit 1.02 10^3/uL,
 monosit 10.8%,
 jumlah neutrofil 0.42
10^3/uL,
 jumlah limfosit 0.49 10^3/uL,
 jumlah trombosit 24 10^3/uL.

Saat perawatan, pasien

mendapatkan obat-obatan

 D5 ½ NS 1000cc/24 jam (14

tetes per menit),
 OAT (Isoniazid, Rifampicin,
Pirazinamide),
 B6 1x0.6mg,
 paracetamol syrup 3x ½ ctg
per oral,
 amoxycilin 3x 1½ ctg per
oral.
Kasus 1

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik ditandai dengan mengeluh nyeri dan sulit
tidur
2. Gangguan pola tidur b/d hambatan lingkungan ditandai dengan tidak puas
tidur dan mengeluh kemampuan aktivitas menurun
3. Defisit perawatan diri b/d gangguan muskuloskeletal ditandai dengan tidak
mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri

Kasus 2

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermia b/d proses penyakit infeksi ditandai dengan suhu tubuh diatas
nilai normal dan kulit merah

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik ditandai dengan mengeluh nyeri dan sulit
tidur
2. Gangguan pola tidur b/d hambatan lingkungan ditandai dengan tidak puas
tidur dan mengeluh kemampuan aktivitas menurun
3. Defisit perawatan diri b/d gangguan muskuloskeletal ditandai dengan tidak
mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik ditandai dengan mengeluh nyeri dan sulit
tidur
2. Gangguan pola tidur b/d hambatan lingkungan ditandai dengan tidak puas
tidur dan mengeluh kemampuan aktivitas menurun
3. Defisit perawatan diri b/d gangguan muskuloskeletal ditandai dengan tidak
mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri
Kasus 3
 NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko alergi b/d makanan

2. Defisit perawatan diri b/d minat melakukan perawatan diri kurang

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik ditandai dengan mengeluh nyeri dan sulit
tidur
2. Gangguan pola tidur b/d hambatan lingkungan ditandai dengan tidak puas
tidur dan mengeluh kemampuan aktivitas menurun
3. Defisit perawatan diri b/d gangguan muskuloskeletal ditandai dengan tidak
mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rencana keperawatan
NAMA : Tn. A
UMUR : 22 TAHUN
KASUS :1
Diagnosis keperawatan Luaran yang diharapkan Intervensi keperawatan (SIKI)
SDKI (SLKI)
 Nyeri akut b/d agen Luaran utama : Tingkat nyeri
pencedera fisik
ditandai dengan Setelah dilakukan Tindakan 3x24
mengeluh nyeri jam diharapkan : Keluhan nyeri
dan sulit tidur dan kesulitan tidur menurun dari
skala 1 ke skala 5
Luaran utama : Pola tidur
 Gangguan pola
tidur b/d hambatan
lingkungan ditandai Setelah dilakukan Tindakan 3x24
jam diharapkan :
dengan tidak puas
tidur dan mengeluh  keluhan pola tidur berubah
kemampuan dari skala 1 ke skala 5
aktivitas menurun  kemampuan aktivitas
meningkat dari skala 1 ke
skala 5
 Defisit perawatan Luaran utama :Perawatan diri
diri b/d gangguan
muskuloskeletal Setelah dilakukan Tindakan 3x24
ditandai dengan jam diharapkan : kemampuan
tidak mampu mandi,mengenakan
mandi/mengenaka pakaian,makan,ketoilet(BAB/BAK)
meningkat
 Intervensi utama :
manajemen nyeri
 Tindakan
Observasi
 Identifikasi lokasi,
karakterisitik, durasi,
frekuensi.kualitas, intensitas
nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
 Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Edukasi
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetic,jika perlu
 Intervensi utama :
dukungan tidur
 Tindakan
Observasi
 Identifikasi pola aktivitas
dan tidur
 Identifikasi faktor
pengganggu tidur
Terapeutik
 Modifikasi lingkungan
Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur
cukup Selama sakit
 Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 Intervensi utama :
dukungan perawatan diri
 Tindakan
 n Observasi
pakaian/makan/ke  Identifikasi kebiasaan
toilet/berhias aktivitas perawatan diri
secara mandiri sesuai usia
 Identifikasi kebutuhan alat
bantu Kebersihan
diri,perpakaian,berhias,dan
makan
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang
terapeutik
 Siapkan keperluan pribadi
Edukasi
 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan

NAMA : Tn. B
UMUR : 25 TAHUN
KASUS :2
Diagnosis keperawatan Luaran yang diharapkan Intervensi keperawatan (SIKI)
SDKI (SLKI)
  Hipertermia b/d Luaran utama : Termoregulasi  Intervensi utama : manajemen
proses penyakit hipertermia
infeksi ditandai Setelah dilakukan Tindakan 3x24  Tindakan
dengan suhu jam diharapkan : suhu tubuh dan Observasi
tubuh diatas kulit merah membaik  Identifikasi penyebab
nilai normal dan hipertermia
kulit merah  Monitor suhu tubuh
Terapeutik
- Lakukan pendinginan
eksternal
- Tanggalkan pakaian
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Pemberian cairan dan
elektrolit intra vena,jika perlu

NAMA : Ny.A
UMUR : 17 TAHUN
KASUS :3
Diagnosis keperawatan Luaran yang diharapkan Intervensi keperawatan (SIKI)
SDKI (SLKI)

 Resiko alergi Luaran utama : Respons alergi  Intervensi utama :

 b/d makanan lokal Pencegahan alergi
 Tindakan
Setelah dilakukan Tindakan 3x24 Observasi
jam diharapkan : eritema local  Identifikasi riwayat alergi
dan konjungtivttis membaik makanan dan obat
 Monitor terhadap rekasi obat
dan makanan
Terapeutik
 Pasang gelang tanda alergi
pada lengan
 Lakukan tes alergi sebelum
pemberian obat
 Edukasi
 Ajarkan menghindari dan
mencegah paparan alergen
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan dalam pencegahan
alergi
 Defisit Luaran utama : perawatan diri
perawatan diri  Intervensi utama : Dukungan
b/d minat Setelah dilakukan Tindakan 3x24 perawatan diri
melakukan jam diharapkan : minat
perawatan diri melakukan perawatan diri  Tindakan
kurang meningkat Observasi
 Identifikasi kebiasaan
aktivitas perawatan diri
sesuai usia
 Monitor tingkat
kemandiriran
Terapeutik
 Damping dalam
melakukan perawatan diri
sampai mandiri
 Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi
 Anjurkan melakukan
perawatan diri.