FORMAT PENGKAJIAN POST NATAL

I. DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. D
Umur Klien : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Suami : Tn. S
Umur Suami : 25 Tahun
Alamat : Sebagin
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Batak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnose Medis : Post SC
Tanggal Masuk : 27 Juli 2021
Tgl Pengkajian : 28 Juli 2021

II. KELUHAN UTAMA SAAT INI

Pada saat dilakukan pengkajian 28 juli 2021 klien mengatakan nyeri pada luka insisi post operasi sesar
Nyeri dirasakan seperti disayat, nyeri hilang timbul, durasi nyeri 5-10 menit dengan skala nyeri 6.
Nyeri dirasakan bertambah bila klien banyak bergerak/aktifitas.
Masalah keperawatan : Nyeri Akut

III.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah melakukan Tindakan operasi sc dan baru kali ini
melakukan Tindakan operasi . klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis dan penyakit
menular

IV. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI

Kondisi Kehamilan : G6P4A2,HPL : 27-07-2021 , UK: 36 minggu,

TFU:38 cm,TBJ: 3600 gr,
Proses Persalinan : proses
sectio Caesar jam 09.00 WIB

Dengan anestesi + analgetik: spinal anastasi

Kondisi bayi setelah lahir : keadaan baik dengan BBL: 3600 gr, PB :
50 cm, LK/LD: 32 cm/ 48 cm. A/s : 10
Plasenta 2000 gram panjang tali pusat: 50 cm.
IV. DATA BAYI SAAT INI
- Jenis kelamin : Perempuan
- Berat badan lahir : 3600 gram
- Lingkar kepala : 32 cm
- Lingkar dada : 48 cm
- Panjang badan : 50 cm
- Lingkar lengan atas : 2,4 cm

APGAR SCORE 1 Menit 5 menit

Denyut jantung 2 2
Pernafasan 2 2
Tonus otot 1 2
Peka rangsang 1 1
Warna kulit 2 2
Jumlah 8 9

V. KEADAAN PSIKOLOGIS IBU

Ibu sangat senang dan Bahagia atas kelahiran anak pertama. Apalagi ini merupakan cucu pertama
dikeluarga mereka.

VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

didalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit kronis dan penyakit menular

VII. RIWAYAT GINEKOLOGI

Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit pada organ seksual , klien tidak pernah
mengalami keguguran ,ini merupakan kehamilan pertama dan anak pertama .

VIII. RIWAYAT OBSTETRI

Usia menarchw : 14 tahun
Siklus menstruasi :28 hari
Lamanya menstruasi : 6-7 hari
G 6 P 4A 2
Umur kehamilan : 39 _ minggu
Riwayat pemakaian kontrasepsi : kondom

IX.PEMERIKSAAN FISIK
Penampilan umum : cukup baik
Kesadaran compos mentis
Tinggi badan 153 cm
Berat badan : 83 kg (selama hamil) sebelum hamil (65kg) Vital sign :TD 130/80mmHg
o
N : 89 x/menit S : 36,5 C RR :20 x/menit
 Komponen Review of sistem Pemeriksaan fisik
Kulit, rambut, kuku Klien mengatakan tidak ada Kulit cukup bersihtidakada lesi,
masalah pada rambut, kulit dan terdapat luka insisi post operasi
kukunya, klien mengatakan kulit vertikal sepanjang kurang lebih 10 cm,
terasa lengket dan lembab karenaluka tertutup perban , turgor kulit
klien tidak mandik cukup ebstis, rambut tampak lembab
dan agak bau.kuku tammapak agak
panjang CRT< 3 detik
Kepala, mata, dan Klien mengatakan tidak merasa Bentuk kepala simestris , kedua mata
leher pusing , tidak ada gangguan tampak simestris kongjungtiva tidak
penglihatan dan tidak ada anemis , sklera tidak terik, pupil isokor
pembengkakan dileher , tidak ada pembengkakan dileher dan
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Telinga Klien mengatakan tidak Daun telinga tampak simetris, klien
merasakn keluhan pada telinga tidak menggunakan alat bantu dengar ,
dan tidak mengalami gangguan klien tidak mengalami ganguan
pendengaran pendengaran dan dapat
mendengardengan baik
Mulut, tenggorokan Klien mengatakan tidak ada Bentuk bibir simetris membran
dan hidung keluhan pada mulut , hidung dan mukosa kembali tidak ada lesi dimulut
tenggorokannya , tidak ada caries gigi, gigi lengkap ,
tidak ada gangguan menelan , hidung
simestris , tidak ada gangguan
penciuman, mukasa hidung lembab
Thoraks dan paru Klien mengatakan tidak ada Bentuk dada simestris , tidak ada
sesak nafas retraksi otot dinding dada , suara nafas
vesikuler , tidak ada suara tambahan

Payudara Klien mengatakan Asi belum Bentuk payudara simestris kedua

keluar sehingga belum bisa puting susu tampak tenggelam , aerola
memberikan Asi mamae kehitaman , tidak teraba
adanya masa, Asi belum keluar
Jantung Klien mengatakan tidak pernah Tidak ada pembesaran jantung ,
mengalami kelainan jantung dan terdengar suara lup dup, tidak ada
nyeri dada suara tambahan

Abdomen Klien mengatakan nyeri pada
daerah luka insisi post operasi ,
nyeri dirasakan klien seperti di
sayat-sayat terutama jika klien
banyak bergerak aktivitas
Terdapat luka post operasi, vertikal,
ukuran luka kurang lebih 10 cm , luka
tertutup perban, skala nyeri 6

Masalah keperawatan :
Nyeri Akut
Genetalia Klien mengatakan masih keluar
darah nifas dari vagina
Masih ada darah nifas keluar dari
vagina terpasang kateter intermiter
warna urine kuningteh, jumlah urine
1500 cc. Bau genetalia sedikit
menyengat karena klien belum bisa
melakukan perawatan diri
Anus dan rektum Klien mengatakan tidak ada
keluhan pada anus dan rectum
Muskuloskeletal Klien mengatakan tidak ada
keluhan padsistem
muskuloskeletal ,klien hanya
mengatakan sedikit lelah karena
posisi klien berbaring terlentang
setelah operasi
Anus dan rectum tampak normal ,
tidak tampak adanya tbemoroid
Tidak tampak adanya gangguan
padasistem muskuloskeletal. Klien
mulai dapat miring kanan dan kiri
secara bertahap
I. RIWAYAT KESEHATAN
Komponen
Pola persepsi kesehatan.
Pola nutrisi dan metabolik
Pola eliminasi
Pola aktivitas latihan
Pola istirahat dan tidur
Pola persepsi-kognitif
Pola persepsi diri
Pola hubungan - peran
Pola seksualitas - reproduksi
Pola stress - koping
Pola kepercayaan dan nilai-nilai Klien beragama islam, sebelum hamil dan semenjak hamil
Hasil
Klien mengatakan ini adalah anak yang pertama, dan
sebelumnya belum pernah melahirkan.
Klien makan 3x sehari , minum 6-8 gelassehari (kurang lebih
1 liter) tidak ada keluhan selama masa kehamilan, BB klien
mengalami kenaikan dalam batas normal selama masa
kehamilan.
Waktu hamil klien rutin BAB 1x sehari, dengan konsistensi
lunak, BAK 7-8x sehari, setelah operasi SC klien belum BAB.
BAK lewat selang kateter , jumlah urine 1500 cc.
Sebelum hamil klien melakukan aktiftas sehari-hari tanpa
hambatan selama hamil klien membatasi aktifitas yang dapat
membahayakan kehamilan
Sebelum hamil klien tidur siang 1-1,5 jam sehari, dan tidur
malam kurang lebih 8 jam sehari, selama hamil klien lebih
banyak tidur siang 1-2 jam sehari, tidur malam kurang lebih 9
jam sehari
Klien mengatakan sangat senang dan bahagia dengan
kelahiran anaknya, karena ini merupakan anak pertamannya.
Klien cukup kooperatif terhadap tindakan keperawatan yang
diberikan dan yakin bahwa tindakan yang dilakukan adalah
untuk menolong dirinya dan bayinya.
Orang terdekat dengan klien adalah suami. Klien mengatakan
hubungan keluarga dan tetangga sekitar cukup baik dan
harmonis
Selama kehamilan klien lebih banyak mengurangi aktifitas
seksualnya karena takut akan mengganggu kehamilanya.
Klien tampak rileks dan tidak tampak tegang , jika ada
masalah klien bercerita dengan suami klien.
klien rutin beribadah (sholat), klien mengatakan ini adalah
karunia/rezeki dari Allah untuk kelahiran anaknya.
II. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAINNYA

Tanggal dan jenis Nilai Nilai Normal

pemeriksaaan
1. Hematologi
Hematologi Rutin/CBC
Hemoglobin 13,4 P= 13,0-18,0 W=11,5-16,5 g/dl
Leukosit 15.200 4.000-10.000 /ul
Trombosit 246.000 150.000-400.000/ul
Eritrosit 4,6 jt P=4,5-6,5 W=4,0-5.0 jt/ul
Hematokrit 36 P=40-48 W =37-43 (%)
MCV 78 82-92 fl
MCH 28 23-31 pg
MCHC 36 32-36 %

2. Faal Hemostasis
Waktu Perdarahan 2 1-3 menit
Waktu Pembekuan 6 5-7menit

3. Imuno Gerologi
Hepatitis (-) Negatif (-) Negatif
HBSAg (-) Negatif (-) Negatif

III. TERAPI MEDIS

Tanggal Jenis Terapi Golongan Dosis Indikasi Terapi

28-07- Cefotaxime Antibiotik 2x1 Mengobati infeksi sebelum,
2021 1 gram (utal) selama, atau setelah
perbedahan tertentu

Metronibazole Antibiotik 2x1 Mengatasi penyakit infeksi

(Fbsh) 500mg menular seksual, mengatasi
penyakit infeksi yang
disebabkan oleh bakteri
anaerobic

Ketorolac Analgetik 3x1 Meredahkan perdarahan dan

(Ampul)Inj 30 Inj nyeri pasca operasi

Tranexamid Acid Anti 3x1 Membantu menghentikan

(Ampul) Inj 5ml pendarahan pendarahan

Vit C inj Antioksidan 3x1 Membatu memenuhi

(Ampul) 250 mg kebutuhan vitami C

Pronalgest Anti nyeri 3x1 Meredahkan nyeri pasca

(tab) 100 mg operasi

IVFD =RL Cairan infus 20 tts/mt Memenuhi kebutuhan cairan

 ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. D Diagnosa Medis : Post SC
Jenis kelamin : Perempuan
Hari/Tanggal : Rabu, 28 Juni 2021

No Data Senjang Masalah Keperawatan

1. DS :
- Klien mengatakan nyeri diluka bekas
operasi
- Klien mengatakan nyeri terasa di iris-iris
- Klien mengatakan nyeri dirasakan
selama 5-10 menit
- Klien mengatakan nyeri nyeri timbul
- Klien mengatakan nyeri skala 5 Nyeri Akut

DO :
- Klien tampak meringis
- TTV =
TD : 130/100 mmhg
P : 90 x/mnt
RR : 21x/mnt
T : 36,7 ºC

2. DS :
- Klien mengatakan ada luka bekas operasi
SC
Resiko Infeksi
DO :
- Tampak ada luka insisi dibagian perutnya
- Luka tampak sepanjang -+ 10cm
- TTV =
TD : 130/100 mmhg
P : 90 x/mnt
RR : 21x/mnt
T : 36,7 ºC
MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut
2. Resiko Infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) ditandai

dengan mengeluh nyeri.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) ditandai

dengan mengeluh nyeri.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny. D Diagnosa : Post SC

pasien Medis
Jenis : Perempuan
kelamin
Hari/Tanggal : Rabu, 28 Juni 2021
Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi
(SIKI)
Keperawatan (SLKI)
Nyeri akut Setelah dilakukan askep *Manajemen Nyeri :
O:
berhubungan selama 2x24 diharapakan
1. Identifikasi factor yang
dengan agen control nyeri meningkat
memperberat dan memperingan
pencedera fisik dengan kriteria hasil : nyeri.
T:
(prosedur 1. Melaporkan nyeri
2. Berikan teknik nonfarmakologis
operasi) ditandai terkontrol dengan skala
untuk mengurangi rasa nyeri (Mis.,
dengan 4/5 hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat,
mengeluh nyeri. 2. Kemampuan mengenali
aromaterapi, teknik imajinasi
penyebab nyeri dengan
terbimbing, kompres dingin/hangat,
skala 4/5 terapi bermain).
3. Fasilitasi istirahat dan tidur.
3. Kemampuan
4. Pertimbangkan jenis dan sumber
menggunakan teknik
nyeri dalam pemilihan strategi
non-farmakologis dengan meredakan nyeri.
E:
skala 4/5
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
K:
6. Kolaborasi pemberian analgetik.

Resiko infeksi Setelah dilakukan askep

Pe * Pencegahan Infeksi
selama 2x24 diharapakan
O O:
berhubungan
status cairan membaik1. Monitor tanda dan gejala infeksi
dengan efek
dengan kriteria hasil : lokal dan sistemik
prosedur invasif. 1. Kebersihan tangan T :
meningkat dengan skala2. Batasi jumlah pengunjung
4/5 3. Berikan perawatan kulit pada area
2. Kebersihan badan yang edema
meningkat dengan skala4. Cuci tangan sebelum dan sesudah
4/5 kontak dengan pasien dan
3. Nafsu makan meningkat lingkungan pasien
dengan skala 4/5 5. Pertahankan teknik aspetik pada
4. Suhu kulit membaik pasien berisiko tinggi
dengan skala 4/5 E:
5. Nyeri menurun dengan6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
skala 4/5 7. Ajarkan cara mencuci tangan
6. Bengkak menurun dengan benar
dnegan skala 4/5 8. Ajarkan cara memeriksa kondisi
7. Kemerahan menurun luka atau luka operasi
dengan skal 4/5 9. Anjurkan cara meningkatkan
8. Demam menurun dengan asupan nutrisi
skala 4/5 10. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
K:
11. Kolaborasi pemberian antibiotik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. D Diagnosa Medis : Post SC

Jenis kelamin : Perempuan
Hari/Tanggal : Rabu, 28 Juni 2021

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Nyeri akut 09.00 - Melakukan pengkajian nyeri Jam 11.00 WIB
berhubungan dengan Klien mengatakan nyeri terasa hilang
S:
agen pencedera fisik 09.10 timbul
- Klien mengatakan masih terasa nyeri
(prosedur operasi) - Mengobservasi reaksi non verbal - Klien mengatakan nyeri semakin terasa
ditandai dengan 09.15
Klien tampak meringis menahan sakit saat klien banyak bergerak
- Klien mengatakan skala nyeri 4
mengeluh nyeri - Mengidentifikasi factor yang
O:
09.20
memperberat dan memperingan nyeri - Klien tampak meringis
09.25 - Mengajarkan teknik mengurangi nyeri - TTV =
TD : 120/90 mmhg
09.40 dengan distraksi seperti menonton TV,
P : 92 x/mnt
menonton youtube atau bermain gadget. RR : 20 x/mnt
- Menganjurkan keluarga untuk T : 36,7 ºC
09.50 mengurangi kebisingan
A : Masalah belum teratasi
- Menganjurkan untuk tidak banyak
bergerak terlebih dahulu P : Intervensi Dilanjutkan
- Menganjurkan istirahat dan tidur yang - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (Mis., hypnosis,
cukup akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
 - Menganjurkan untuk menjaga ventilasi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
kamar agar terbuka terbimbing, kompres dingin/hangat, terapi
bermain).
- Fasilitasi istirahat dan tidur.
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri.
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik

2. Resiko infeksi 10.00 - Mempertahankan teknik aspetik Jam 11.10 WIB

berhubungan dengan Memakai handscoon saat melakukan
S:
efek prosedur invasif tindakan keperawatan kepada pasien
- Klien mengatakan paham dengan
- Mencuci tangan sebelum masuk penjelasan yang diberikan oleh perawatan
10.05
kekamar pasien
10.10 O:
- Membatasi keluarga/pengunjung
- Luka tampak masih basah
10.15 masuk kekamar klien - Luka insisi sepanjang -+ 10 cm
- Menganjurkan klien banyak makan - Tidak tampak adanya tanda infeksi
- TTV =
10.20 buah-buahan dan makanan yang
TD : 120/90 mmhg
mengandung protein tinggi seperti P : 92 x/mnt
10.25
telur, tempe, tahu, dll RR : 20 x/mnt
- Menganjurkan klien banyak minum air T : 36,7 ºC

putih A : Masalah belum teratasi

- Memonitor tanda dan gejala infeksi
Tidak tampak adanya tanda infeksi P : Intervensi Dilanjutkan
10.30 pada luka insisi klien, luka tampak
masih basah.
- Menganjurkan klien melaporkan ke
perawat apabila tampak ada tanda-
tanda infeksi pada luka bekas operasi
(kemerahan, bengkak, kulit sekitar
luka terasa panas).
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
- Batasi jumlah pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aspetik pada pasien
berisiko tinggi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
- Anjurkan cara meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan.
Nama pasien : Ny. D Diagnosa Medis : Post SC
Jenis kelamin : Perempuan
Hari/Tanggal : Kamis, 29 Juni 2021

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
3. Nyeri akut 09.00 - Mengobservasi reaksi non verbal Jam 11.00 WIB
berhubungan dengan Klien tampak meringis menahan sakit
S:
agen pencedera fisik 09.10 - Mengajarkan teknik mengurangi nyeri
- Klien mengatakan nyeri terasa berkurang
(prosedur operasi) dengan distraksi seperti menonton TV, - Klien mengatakan skala nyeri 3
ditandai dengan 09.15
menonton youtube atau bermain gadget. O:
- Klien tampak tenang
mengeluh nyeri - Menganjurkan keluarga untuk
- TTV =
09.20
mengurangi kebisingan TD : 110/90 mmhg
09.25 - Menganjurkan untuk tidak banyak P : 80 x/mnt
RR : 19 x/mnt
09.40 bergerak terlebih dahulu
T : 36,5 ºC
- Menganjurkan istirahat dan tidur yang
cukup A : Masalah sudah teratasi
09.50
P : Intervensi Dihentikan
4. Resiko infeksi 10.00 - Mencuci tangan sebelum masuk Jam 11.10 WIB
berhubungan dengan keruanagn pasien
S:
efek prosedur invasif - Membatasi keluarga/pengunjung
- Klien mengatakan paham dengan
masuk kekamar klien penjelasan yang diberikan oleh perawatan
10.05
- Menganjurkan klien banyak makan
10.10 buah-buahan dan makanan yang O:
mengandung protein tinggi seperti - Luka tampak mulai kering
10.15 - Luka insisi sepanjang -+ 10 cm
telur, tempe, tahu, dll
- Tidak tampak adanya tanda infeksi
- Menganjurkan klien banyak minum air - Klien tampak tenang
10.20
putih - TTV =
TD : 110/90 mmhg
10.25 - Memonitor tanda dan gejala infeksi
P : 80 x/mnt
Tidak tampak adanya tanda infeksi RR : 19 x/mnt
pada luka insisi klien, luka tampak T : 36,5 ºC
masih basah.
A : Masalah sudah teratasi

P : Intervensi Dihentikan
10.30