ASUHAN KEPERAWATAN NY.

S DENGAN DIAGNOSA MIOMA UTERI

A. Identitas Klien
Nama klien : Ny. K
Tempat/tanggal lahir : Kampung semujur/10 januari 1972
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Benteng pangkalan baru
Status perkawinan : menikah
Agama : Budha
Suku : Melayu
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk : 19 januari 2022
No RM : 03.60.05
Tanggal pengkajian : 19 januari 2022/jam : 14.00
Sumber informasi : Klien
Penanggung jawab : Tn. M (Suami)
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Benteng pangkalan baru

B. Status kesehatan saat ini

1. Keluhan utama saat ini : klien mengatakanperutya terasa panas dan nyeri. Klien
mengatakan tanggal 27 desember 2021 menstruasi tidak brenti-brenti darah terkadang
menumpal
2. Faktor pencetus : Histerektomi
3. Lamanya keluhan : klien mengatakan cemas dirasakan sudah
4. Timbulnya keluhan : klien mengatakan sejak di diagnosa oleh dokter ±.
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : klien mengatakan istirahat
6. Diagnosa medix : mioma uteri
7. Pemeriksaan Payudara : klien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan payudara
8. Keluhan Payudara : klien menyatakan tidak ada keluhan dibagian payudara
9. Pemeriksaan genetalia : klien mengatakan tidak pernah ada pemeriksaan dibagian
genetalia
10. Keluhan genetalia : Klien mengatakan nyeri berat pada saat menstruasi mulai tanggal 27
desember 2021 lalu.
 11. Usia Menarche : Klien mengatakan menarche di usia 13 tahun.
12. Siklus menstruasi : Klien mengatakan siklus menstruasinya normal terjadi kurang lebih 6
hari lamanya.
13. Karakteristik menstruasi : Klien mengatakan darah yang keluar saat terjadi menstruasi
merah segar dan berbentuk gumpalan ±1 bulan.
14. Menopause : Klien mengatakan dirinya sudah masa menopause.
15. Keluhan yang muncul selama ini : Klien mengatakan dirinya merasa nyeri di bagian perut
bawah dekat pinggul dan nyeri berat saat terjadinya menstruasi.
16. Masalah yang berhubungan dengan masalah reproduksi : Terdapat myoma uteri
-Sejak kapan :±1 bulan terakhir
-Sudah dilakukan : Akan dilakukan tindakan histerektomi
-Pembedahan : Klien mengatakan baru pertama kali dilakukan pembedahan dibagian
perut sebelah kiri ini.
-Pemeriksaan papsmear terakhir : Klien mengatakan belum pernah dilakukan
pemeriksaan papsmear sebelumnya.
Pemeriksaan payudara sendiri : Klien mengatakan, dirinya belum pernah memeriksa
payudara sendiri.

C. Riwayat penyakit saat ini : klien mengatakan ±1 bulan terakhir mengeluh perut terasa panas nyeri
diperut bagian bawah sampai kepinggang, saat menstruasi darah haid kehitaman dan berbentuk
gumpalan dan dibawa ke dokter obygen kemudian ditemukan ada myoma uteri dan dirujuk ke
RSUP .

D. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang diderita.
2. Alergi : Klien mengatakan alergi obat altalgin.
3. Imunisasi : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat imunisasi yang lengkap
4. Kebiasaan merokok, kopi, obat dan alcohol : Klien mengatakan tidak pernah.
5. Obat-obatan : klien mengatakan dirinyatidak minum obat rutin.
6. Pola Nutrisi : Klien mengatakan makan 3 x sehari , porsi penuh, dihabiskan.
7. Pola Eliminasi :
-Buang Air Besar : Klien mengatakan BAB 2x1 dan fases bewarna hitam
-Buang Air Kecil : Klien mengatakan sering buang air kecil semenjak ada penyakit yang
diderita,klien mengatakan BAK setengah sampai satu jam sekali dan tanpa ada rasa kantung
kemih penuh terjadi selama ±1 bulan
 8. Pola Tidur &Istirahat : Klien mengatakan sebelum sakit tidur ± 8 jam dan saat sakit klien
tidur hanya ± 4 jam karena cemas dan khawatir akan penyakit yang diderita dan merasa takut
karena akan dilakukan tindakan operasi.
9. Pola Aktivitas dan Latihan : Klien mengatakan aktivitas terganggu karena sering BAK
10. Pola bekerja : Klien mengatakan pekerjaan terganggu selama klien dirawat di RS.

E. Riwayat Keluarga
Riwayat Lingkungan :Klien mengatakan tinggal dilingkungan yang bersih
Aspek Psikososial :
1. Pola Pikir dan Persepsi : klien mengatakan mungkin karena klien pernah
melakukan akifitas berat seperti mengangkut tanah
2. Persepsi Diri : klien mengatakan tidak ada masalah dalam pengangkatan rahim
dikarenakan faktor usia sudah tua dan klien juga sudah memililiki 3 orang anak yang
lebih penting pasien bisa sembuh.
3. Suasana Hati : klien mengatakan tegang,cemas, dengan penyakit yang diderita
4. Hubungan/komunikasi : klien mengatakan hubungan komunikasi terjalin baik dengan keluarga
5. Kebiasaan seksual : klien mengatakan melakukan hubungan seminggu 1 kali
6. Pertahanan koping : klien mengatakan masih belum bisa beradaptasi dengan keadaan yang
diderita sekarang
7. Sistem Nilai dan Kepercayaan : klien mengatakan percaya dengan jalan takdir tuhan
8. Tingkat Perkembangan : klien mengatakan semenjak di diagnosa klien menjadi lemas

F. Pengkajian Fisik
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 156/77 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Temperatur : 36,40c
Respirasi rate : 20 x/menit
Berat badan : 67kg
Tinggi badan : 155 cm
Kepala :Kepala bulat, tidak ada benjolan, nampak bersih, tidak terdapat lesi, tidak terdapat memar,
rambut berwarna hitam panjang.
Mata :Mata nampak simetris, tidak ada ikterik, konjungtiva anemis, klien mengatakan kedua mata
mengalami rabun jauh.
Hidung :Tidak nampak adanya pernafasan cuping hidung, tidak ada hambatan pada lubang
hidung, terdapat silia.
 Mulut &Tenggorok : Mukosa mulut lembab, tidak terdapat sariawan, tidak terdapat
pembengkakan di pangkal tenggorokan.
Pernafasan : Klien mengatakan tidak ada sesak, dada tampak simetris saat bernafas, tidak ada
retraktisi otot dada saat bernafas.
Sirkulasi : klien mengatakan bernafas tanpa ada sesak
Nutrisi :Klien mengatakan makan-makanan 4 sehat 5 sempurna
Eliminasi : Klien mengatakan BAK sering lebih dari 2 kali disaat malam hari dan BAB 2x1 warna
feses kehitaman.
Genetalia : klien mengatakan nyeri berlebihan pada saat menstruasi ±2 bulan
Neurosis :Kesadaran Composmentis GCS : 15 = E: 4 V:5 M:6 =15
Muskuloskeletal :Klien mengatakan tidak bisa beraktifitas saat menstruasi hanya bisa berbaring
dikasur
Kulit: luka operasi di abdomen kuadrat kiri bawah ukuran 11-12 cm,tekstur kulit klien lembut dan
kencang, turgor kulit elastis, CRT <2 detik, akral hangat

Data Laboratorium
Tanggal : 6 januari 2022
Tanggal dan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan dan nilai Normal Interpretasi
Leukosit 6.94* [4-11] rb/uL
Eritrosit 3.88* [3.9-5.6] Juta/uL
Hemoglobin 10.5* [12-16] g/dL
Hematokrit 32* [37-47] %
MCV 82* [80-100] fl
MCH 27 [22-34] pg
MCHC 33 [32-36] g/dl
Trombosit 380 [150-450] rb/uL
RDW 16.2* [11.5-15.5] %
MPV 9 [7-11] fl
P-LCR 19 [15-25] %

Tanggal : 7 januari 2022

Tanggal dan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan dan nilai Normal Interpretasi
Leukosit 11.43* [4-11] rb/uL
Eritrosit 4.40* [3.9-5.6] Juta/uL
Hemoglobin 11.6* [12-16] g/dL
Hematokrit 36* [37-47] %
 MCV 81* [80-100] fl
MCH 27 [22-34] pg
MCHC 33 [32-36] g/dl
Trombosit 377 [150-450] rb/uL
RDW 16.3* [11.5-15.5] %
MPV 9 [7-11] fl
P-LCR 19 [15-25] %

Terapi Medis yang diberikan

Tanggal Jam pemberian Nama obat Rute terapi Dosis Indikasi
6 januari 2022 09.00 Cefriaxone Injeksi 2x1 gr Mengatasi
infeksi bakteri
gram negative
maupun
positif
6 januari 2022 14.30 Neurobion Injeksi 2x1 ampl Vitamin
penambah
darah
6 januari 2022 14.30 Dexamethason Injeksi 10 mg Mengatasi
e peradangan
6 januari 2022 21.00 Furosemide Injeksi 3x1 Mengatasi
tekanan darah
dan odema
8 januari 2022 11.00 Asam Injeksi 3x500mg Preda nyeri
traxenamat

Persepsi Klien terhadap penyakitnya : Klien mengatakan penyebab dari penyakitnya saat ini adalah
dosa kepada orangtua karena sering melawan ibu klien
 Analisa Data
Pree OP : 6 januari 2022
No. Data senjang Diagnose keperawatan Paraf
1. Ds : klien mengatakan tegang dan Ansietas D.0080
cemas kemudian beban pikiran
karena akan dilakukan tindakan
operasi histerektomi dan
pengangkatan Rahim
Do :-Klien tampak tegang
-Klien tampak cemas
Td : 118/79 mmHg
N : 82 x/menit
T: 37,0 0c
Rr: 20 x/menit
2. Ds :Klien mengatakan sebelum Gangguan pola tidur
sakit tidur ± 8 jam dan saat sakit D.0055
klien tidur hanya ± 4 jam karena
cemas dan khawatir akan penyakit
yang diderita dan merasa takut
karena akan dilakukan tindakan
operasi.
Do : -mengeluh sulit tidur
Td : 118/79 mmHg
N : 82 x/menit
T: 37,0 0c
Rr: 20 x/menit
 Analisa Data
Post OP tanggal 8 januari 2022
No Data senjang Masalah keperawatan Paraf
.
Ds : klien mengatakan nyeri Nyeri akut D.0074
pada bagian perut bekas
operasi terasa terus menerus
seperti di tusuk tusuk
Do :-Klien tampak meringis
menahan nyeri
-tampak bekas jaitan post op
di abdomen kuadrat kiri
bawah klien
Ukuran luka : 11-12cm
Skala nyeri : 6
O : Td : 120/90 mmHg
N : 90 x/menit
T: 36,0
Rr: 20 x/menit

Masalah Keperawatan
1. Ansietas D.0080
2. Gangguan pola tidur D.0055
3. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik D.0077 (Post OP)

Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan d.d tampak tegang
2. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d mengeluh sulit tidur
3. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d tampak meringis (Post OP)

Prioritas Masalah
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d tampak meringis (Post OP)
2. Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan d.d tampak tegang
3. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d mengeluh sulit tidur
 Nursing Planning
Pree OP 6 januari 2022
No. SDKI Jam SLKI SIKI Paraf
1. D.0080 07.00 Setelah dilakukan 1.monitor TTV klien
Ansietas b.d pengkajian 3x24 jam 2.ajarkan teknik relaksasi
kekhawatiran maka diharapkan pernafasan dalam
mengalami ansietas menurun 3.ciptakan lingkungan
kegagalan d.d dengan kriteria hasil : yang tenang dan tanpa
tampak 1.verbalisasi terhadap gangguan
tegang kondisi yang dihadapi 4.anjurkan rileks dan
menurun merasakan sensasi
2.perilaku tegang dan relaksasi
gelisah menurun 5.kalaborasi dengan
dokter dalam pemberian
terapi analgetik
2. D.0055 08.00 Setelah dilakukan 1.identifikasi pola
Gangguan
tindakan 3x24 jam aktivitas tidur
pola tidur
b.d kurang diharapkan kualitas 2.identifikasi faktor
kontrol
tidur membaik pengganggu tidur
tidur d.d
mengeluh dengan kriteria hasil : 3.kalaborasi dengan
sulit tidur
1.keluhan istirahat dokter dalam pemberian
tidak cukup menurun terapi
2.keluhan tidak puas
tidur menurun
3.keluhan sulit tidur
menurun
 Nursing Planning
Post OP 8 Januari 2022
No. SDKI Jam SLKI SIKI Paraf
1. D.0074 14.10 Setelah dilakukan 1.identifikasi
Nyeri akut pengkajian 3x24 jam lokasi,durasi dan kualitas
b.d agen maka diharapkan nyeri
pencedera nyeri berkurang 2.identifikasi skala nyeri
fisik d.d post dengan kriteria hasil : 3.ajarkan teknik relaksasi
laparatomi 1.keluhan nyeri pernafasan dalam
berkurang 4.kontrol lingkungan
2.meringis berkurang yang memperberat nyeri
3.tekanan darah 5.kalaborasi dengan
membaik dokter dalam pemberian
terapi
 Implementasi
Pree OP 6 januari 2022
No. Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
keperawata
n
1. D.0080 07.00 1.memonitor TTV klien S :-klien mengatakan masih
Ansietas b.d Td : 118/79 mmHg cemas dan khawatir karena
kekhawatiran N : 82 x/menit dilakukan tindakan operasi
mengalami T: 37,0 0c besok
kegagalan d.d Rr: 20 x/menit O : -klien tampak tegang
tampak 2.mengajarkan teknik Td : 118/79 mmHg
tegang relaksasi pernafasan N : 82 x/menit
dalam T: 37,0
07.10 -mengajarkan klien Rr: 20 x/menit
relaksasi pernafasan A : masalah belum terasi
dalam dengan menghirup P : Intervensi dilanjutkan
nafas lewat hidung dan 1.memonitor TTV klien
menghembuskan lewat 4.menganjurkan rileks dan
mulut dengan rileks merasakan sensasi relaksasi
08.00 3.menciptakan 5.berkalaborasi dengan
lingkungan yang tenang dokter dalam pemberian
dan tanpa gangguan terapi analgetik
-mengedukasi keluarga
klien untuk pembatasan
kunjungan
08.10 4.menganjurkan rileks
dan merasakan sensasi
relaksasi
Mengatur posisi klien
semi flower dan
mendengarkan ayat
alquran dan relaksasi
pernafasan dalam
09.00 5.berkalaborasi dengan
dokter dalam pemberian
terapi
 analgetikceftriaxone 2x1
gr/injeksi
2. D.0055 10.00 1.mengidentifikasi pola S : klien mengatakan masih
Gangguan
aktivitas tidur sulit untuk tidur, tidur
pola tidur
b.d kurang -Klien mengatakan ±4jam karena cemas akan
kontrol
hanya tidur ±4 jam dilakukan tindakan operasi
tidur d.d
mengeluh 10.30 2.mengidentifikasi faktor besok
sulit tidur
pengganggu tidur O : Td : 118/79 mmHg
-Klien mengatakan N : 82 x/menit
cemas dan kwatir karena T: 37,0
akan dilakukan tindakan Rr: 20 x/menit
operasi A: Masalah belum teratasi
11.00 3.berkalaborasi dengan P : Intervensi dilanjutkan
dokter dalam pemberian 1.mengidentifikasi pola
terapi aktivitas tidur
-tidak ada terapi 2.mengidentifikasi faktor
pengganggu tidur
3.berkalaborasi dengan
dokter dalam pemberian
terapi
 Implementasi
Pree OP 7 januari 2022
No. Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
keperawata
n
1. D.0080 08.00 1.memonitor TTV klien S :-klien mengatakan sudah
Ansietas b.d Td : 119/77 mmHg tidak cemas karena sudah
kekhawatiran N : 85 x/menit tindakan operasi sudah
mengalami T: 36,5 0c selesai (13.30)
kegagalan d.d Rr: 20 x/menit O : -klien tampak tenang
tampak 08.15 3.menganjurkan rileks Td : 100/70 mmHg
tegang dan merasakan sensasi N : 80 x/menit
relaksasi T: 36,5
08.30 -Mengatur posisi klien Rr: 20 x/menit
semi flower dan A : Masalah teratasi
mendengarkan ayat P : Intervensi dihentikan
alquran dan relaksasi
pernafasan dalam
10.00 5.berkalaborasi dengan
dokter dalam pemberian
terapi analgetik
-Tindakan operasi
3. D.0055 09.00 1.mengidentifikasi pola S : klien mengatakan masih
Gangguan
aktivitas tidur sulit untuk tidur, tidur
pola tidur
b.d kurang -Klien mengatakan tidur ±4jam karena cemas akan
kontrol
±4 jam dilakukan tindakan operasi
tidur d.d
mengeluh 09.30 2.mengidentifikasi faktor O : Td : 100/7 mmHg
sulit tidur
pengganggu tidur N : 80 x/menit
-Klien mengatakan T: 36,5
cemas dan kwatir karena Rr: 20 x/menit
akan dilakukan tindakan A: Masalah belum teratasi
operasi P : Intervensi dilanjutkan
10.00 3.berkalaborasi dengan 1.mengidentifikasi pola
dokter dalam pemberian aktivitas tidur
terapi 2.mengidentifikasi faktor
-tindakan operasi
histerektomi pengganggu tidur
3.berkalaborasi dengan
dokter dalam pemberian
terapi
 Implementasi
Post OP 8 januari 2022
No. Diagnosa keperawatan Jam Implementasi Evaluasi Paraf
1. D.0055 08.00 1.mengidentifikasi S : klien mengatakan
Gangguan pola tidur pola aktivitas tidur masih sulit untuk
b.d kurang kontrol - Klien mengatakan tidur, tidur ±4jam
tidur d.d mengeluh sulit tidur ±4 jam karena nyeri pada
tidur 08.15 2.mengidentifikasi luka operasi
faktor pengganggu O : Td : 120/90
tidur mmHg
- Klien mengatakan N : 90 x/menit
nyeri luka operasi T: 36,0
di abdomen kuadrat Rr: 20 x/menit
kiri bawah A: Masalah belum
09.00 3.berkalaborasi teratasi
dengan dokter P : Intervensi
dalam pemberian dilanjutkan
terapi 1.mengidentifikasi
-tidak ada terapi pola aktivitas tidur
3.berkalaborasi
dengan dokter dalam
pemberian terapi
2. Nyeri akut b.d agen 10.00 1.mengidentifikasi S :-klien mengatakan
pencedera fisik d.d lokasi,durasi dan nyeri terasa ditusuk
tampak meringis kualitas nyeri tusuk dengan durasi
-Tampak luka terus menerus
operasi abdomen O : - Tampak luka
kuadrat kiri bawah operasi abdomen
-klien mengatakan kuadrat kiri bawah
nyeri terasa ditusuk -tampak klien
tusuk dan terasa meringis menahan
timbul terus nyeri
10.15 2.mengidentifikasi -ukuran luka :11-12
skala nyeri cm
-klien mengatakan
 skala nyeri 6 Skala nyeri : 6
3.mengajarkan Td:140/90mmHg
10.30 teknik relaksasi N:80 x/menit
pernafasan dalam T: 36.7c
-mengedukasi klien RR : 20 x/menit
relksasi pernafasan A : masalah belum
dalam menarik teratasi
nafas lewat hidung P : Intervensi
dan dilanjutkan
menghembuskan 1.mengidentifikasi
nafas lewat mulut lokasi,durasi dan
4.mengontrol kualitas nyeri
10.40 lingkungan yang 2.mengidentifikasi
memperberat nyeri skala nyeri
-mengedukasi 5.berkalaborasi
pembatasan dengan dokter dalam
kunjungan kepada pemberian terapi
klien dan keluarga
5.berkalaborasi
11.00 dengan dokter
dalam pemberian
terapi :
Transexnamat
3x500mg /injeksi