UJIAN MINI C- EX

PENGKAJIAN PUA C.E MIOMA UTERI

A. DATA DEMOGRAFI
Nama : Ny. K
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Nama suami : Tn. M
Umur suami : 53 tahun
Alamat : Benteng Pangkalan baru
Agama : budha
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Diagnosa medis : Pua C.e mioma uteri
Tanggal masuk RS : Rabu, 19 Januari 2022
Tanggal pengkajian : Kamis, 20 Januari 2022
B. KELUHAN UTAMA SAAT INI
Klien mengatakan nyeri dibagian perut setelah operasi
C. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI
Klien mengatakan tanggal 27 desember 2021 lalu klien mengeluh menstruasi terus
menerus sampai klien masuk rumah sakit. Pada hari rabu, 19 Januari 2022 klien datang
ke poli obgyn RSUD Soekarno untuk dilakukan tindakan memeriksakan kesehatanya.
Klien akan dirawat untuk melakukan tindakan histerektomi hari kamis 20 januari 2022
jam 08.00 Wib.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit penyakit dahulu

E. KEADAAN PSIKOLOGIS IBU
Klien mengatakan semalam tidak bisa tidur karena mengkhawatirkan akan kondisinya
kedepan. Klien mengatakan takut merasakan nyeri apabila saat melakukan aktivitas
berat

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

klien mengatakan tidak ada keluarganya yang memiliki riwayat penyakit seperti ini
G. RIWAYAT GINEKOLOGI
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit ginekologi.
 Komponen Pemeriksaan Fisik
Kulit, kuku, rambut Kulit : Kulit klien tampak bersih, turgor
kulit baik tidak ada edema dan luka pada
kulit.
Kuku : Kuku klien tampak bersih dan rapi.
Rambut : Rambut klien tampak bersih dan
hitam panjang, tidak ada kerusakan di
rambut.
Kepala, mata, leher Mata : Mata kanan dan kiri klien tampak
simetris, konjungtiva tidak anemis, reflek
pupil baik, pertumbuhan bulu mata baik dan
klien mengatakan tidak ada kelainan saat
melihat objek dekat maupun jauh.
Telinga : Daun telinga kiri dan kanan klien
simetsris, terdapat lubang telinga kiri dan
kanan, tidak nampak massa di luar telinga
dan di dalam lubang telinga, tidak ada carian
abnormal yang keluar dari lubang telinga.
Leher : Leher tampak bersih, tidak nampak
kemerahan disekitar leher, tidak ada
tanda pembengkakan kelenjar getah bening.
 Mulut, tenggorokan dan hidung Mulut : Mukosa mulut klien tampak
lembab, tidak ada sariawan, bibir nampak
lembab.
Tenggorok : Tidak ada pembengkakan
amandel di pangkal tenggorokan dan tidak
ada tanda abnormal di tenggorokan klien.
Hidung : Lubang hidung klien tampak
bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak
ada cairan abnormal yang keluar dari
hidung.
Thorax dan paru-paru Inspeksi : Dada klien tampak simetris, tidak
ada retraksi dinding dada dan terdapat
keloid bekas operasi..
Palpasi : Tekstur dada teraba keras,
tidak ada fraktur.
Perkusi : Bunyi paru-paru sonor.
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan pada
paru-paru, suara nafas vesikuler.
Payudara Inspeksi : Payudara kiri dan kanan klien
tampak simetris, tidak ada kemerahan,
puting berwarna coklat kehitaman, sekitar
areola klien bersih dan berwarna
kecoklatan.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan di
sekitar payudara.
Anus dan rektum Anus dan rektum klien nampak baik, tidak
ada hemoroid di anus dan rektum, tidak ada
cairan abnormal yang keluar dari anus &
rektum.
.
Muskuloskeletal
Genetalia
H. RIWAYAT KESEHATAN
Komponen
Pola persepsi kesehatan
Pola nutrisi dan metabolik
Pola eliminasi
Pola aktivitas latihan
Pola istirahat dan tidur
Klien mengatakantidak bisa beraktivitas
dikarenakan klien baru selesai operasi
Terdapat darah yang keluar
dari area genetalia.
Hasil
Klien mengatakan menjaga pola hidup
klien mengatakan nafsu makan 4 sehat 5
sempurna
a. Buang air kecil
klien mengatakan BAK sering lebih dari 2 kali
disaat malam hari.
b. Buang air besar
Klien mengatakan BAB rutin setiap pagi.
Klien mengatakan aktifitas terganggu karena
perutnya terasa nyeri ketika menstruasi
Klien mengatakan istirahat dan tidur teratur.
Pola persepsi dan kognitif a. Status mental: klien mengatakan
tidak ada masalah dalam
pengangkatan rahim dikarenakan
faktor usia sudah tua dan klien juga
sudah memililiki 3 orang anak yang
lebih penting pasien bisa sembuh.
b. Sensasi:
1). Pendengaran: Pendengaran kanan
dan kiri klien baik, tidak terdapat
sumbatan, tidak terdapat benjolan, tidak
terdapat massa, tidak ada cairan
abnormal yang keluar dari dalam
telinga. 2). Berbicara : klien berbicara
dengan sangat jelas dan lugas
3). Penciuman: Penciuman klien masih
berfungsi dengan normal, tidak ada
kelainan di rongga hidung.
4). Perabaan : Perabaan klien baik,
tidak ada kelainan/masalah
5). Kejang: klien tidak pernah
kejang dan tidak memiliki riwayat
kejang
sebelumnya.
6). Nyeri : klien mengeluh nyeri di
perut bekas operasi dengan skala 5.
Pola persepsi diri Motivasi klien mengatakan semoga dengan
dilakukan operasi pengangkatan rahimnya klien
bisa menstruasi teratur dan tidak nyeri lagi.
Pola hubungan dan peran Klien mengatakan memiliki hubungan yang
sangat baik dengan keluarganya.

Pola stress dan koping Klien selalu menceritakan apapun kepada

suaminya agar pikirannya bisa lega dan tidak
pernah memendamnya sendiri.
Pola kepercayaan dan nilai-nilai agama Klien beragama budha dan klien berdoa semoga
klien cepat sembuh dari penyakinya.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PENERIKSAAN

PENUNJANG LAINNYA
Tanggal Dan Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
20 Januari 2022
Pemeriksaan darah rutin
Leukosit 20.38* 4-11 rb/uL
Eritrosit 3.73* 3.9-5.6 juta/uL
Hemoglobin 12.2 12-16 g/dL
Hematokrit 33* 37-47 %
MCV 88 80-100 fL
MCH 33 22-34 pg
MCHC 37* 32-36 g/dL
Trombosit 859* 150-450 rb/dL
RDW 13.0 11.5-15.5 %
MPV 11 7-11 fL
P-LCR 31* 15-25 %
 ANALISA DATA

No Data Senjang Masalah Keperawatan Paraf

Perawat
1. DS: Nyeri akut
klien mengatakan nyeri di perut bekas (D.0077, hal: 172)
operasi dengan skala 5, nyeri dirasa terus
menerus jika bergerak.

DO:
klien tampak lemas dan meringis menahan
nyeri.
Kesadaran composmentis.
TD: 111/78 mmHg
HR: 98x/menit
RR: 20x/menit
T : 36,4 ºC
Skala nyeri 5

2. DS: Risiko infeksi

DO: D .0142 HLM
Luka masih tertutup rapat dengan kasa. 304
TD: 111/78 mmHg
HR: 9 8 x/menit
RR: 20x/menit
T : 36,4 ºC
skala nyeri 5
leukosit20.38*
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d tampak mengeluh nyeri (D.0077)

2. Risiko infeksi b.d efek prosedur invasif(D.0142)

PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d tampak mengeluh nyeri (D.0077)

2. Risiko infeksi b.d efek prosedur invasif(D.0142)

 NURSING PLANNING

No Diagnosa Jam SLKI SIKI Paraf

Keperawatan Perawat
(SDKI)
1. Nyeri akut b/d L.08066, hlm 174 & Manajemen Nyeri
agen pencedera 145 (I.08238, hal 485 &
fisik d.d tampak Setelah dilakukan 201)
mengeluh nyeri, tindakan keperawatan 1. Identifikasi
(D.0077, hal: selama 1 x 24 jam skala nyeri.
172) diharapkan tingkat 2. Identifkasi
nyeri menurun dengan respon non
kriteria hasil: verbal.
1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi
menurun. faktor yang
2. Meringis memperberat
menurun. dan
memperingan
nyeri.
Terapeutik:
1. Berikan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
(relaksasi
napas dalam).

2. Kontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri.
Edukasi:
1. Jelaskan
penyebab dan
 periode dan
pemicu nyeri.
2. Ajarkan teknik
non-
farmakologi
(relaksasi
napas dalam)
untuk
mengurangi
nyeri.
2. Risiko infeksi b.d L.14128, HLM 60 Pencegahan
efek prosedur Setelah dilakukan infeksi:
invasif D.0142 tindakan keperawatan Hlm 278, 1.14539
HLM 304 selama 1 x 24 jam Obsevasi
diharapkan kontrol 1. Monitor tanda dan
resiko meningkat gejala infeksi lokal
dengan kriteria hasil: dan sistemik
1. Kemampuan Terapeutik
mencari 1. Batasi jumlah
informasitentang pengunjung
faktor risiko 2. Cuci tangan
meningkat. sebelum dan
2. Kemampuan sesudah kontak
mengidentifikasi
faktor risiko dengan pasien dan
meningkat lingkungan pasien
Kemampuan Edukasi
melakukan 1. Ajarkan cara
strategi kontrol mencuci tangan
risiko dengan benar
meningkat. 2. Anjurkan
. meningkatkan
asupan nutrisi
 IMPLEMENTASI

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan perawat
1. Nyeri akut b/d agen 1. Mengidentifikasi S:
pencedera fisik d.d klien mengatakan masih
skala nyeri..
tampak mengeluh merasa nyeri di perut
2. Mengidentifikasi bekas operasi.
nyeri faktor yang O:
(D.0077, hal: 172) memperberat dan Klien masih tampak
memperingan nyeri. lemas dan meringis
3. Memberikan Teknik menahan nyeri.
non farmakologis TD:111/78mmHg
untuk mengurangi rasa
nyeri (relaksasi napas HR: 98x/menit
dalam). RR: 20x/menit
4. Fasilitasi istirahat tidur
T : 36,4ºC
Skala nyeri 5
A:Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Risiko infeksi b.d efek 1. Ajarkan cara mencuci S: .
prosedur invasif O:Luka masih tertutup rapat
tangan dengan benar
D.0142 HLM 304
2. Anjurkan kasa
TD: 111/78 mmHg
meningkatkan asupan
HR: 98x/menit
nutrisi
RR: 20x/menit
3. Batasi jumlah
T : 36,4ºC
pengunjung
Skala nyeri 5
4. Ajarkan cara Leukosit20.38*
memeriksa kondisi A: masalah belum teratasi
luka atau luka operasi P: intervensi dilanjutkan