ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

APLIKASI NANDA, NOC, NIC

PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI
Nama klien : Ny. DN
Umur klien : 25 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Nama suami : Tn. B
Umur suami : 27 tahun
Alamat : Jakarta Barat
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Diagnosa medik : Post partum
Tgl masuk RS : 18 September 2015
No RM : 01.20.50.39
Tgl pengkajian : 20 September 2015

II. KELUHAN UTAMA SAAT INI

Nyeri pada luka jalan lahir dan badan terasa lemah

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, klien juga mengatakan tidak pernah
menderita penyakit Diabetes, Jantung, hipertensi ataupun hepatitis.

IV. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI

Bayi lahir tgl 19 September 2015 jam 10.00 WIB.
Lama persalinan :
Kala I : 11 jam 30 menit
Kala II : 1 jam 20 menit
Kala III : 10 menit
Jumlah : 13 jam 00 menit

Jumlah perdarahan :
Kala I : 0 cc
 Kala II : 0 cc
Kala III : 100 cc
Kala IV : 100 cc
Jumlah : 200 cc

Posisi fetus : presentasi kepala,

Type persalinan : partus spontan dengan vakum ekstraksi
Penggunaan analgesik dan anestesi : tidak ada
Masalah selama persalinan : Partus tak maju kala II karena hejan kurang

V. DATA BAYI SAAT INI

- Jenis kelamin : Laki-laki
- Berat badan lahir : 3.350 gram
- Lingkar kepala : 32 cm
- Lingkar dada : 32 cm
- Lingkar perut : 31 cm
- Panjang badan : 50 cm
- Lingkar lengan atas : 11 cm
APGAR SCORE 1 Menit 5 menit
Denyut jantung 2 2
Pernafasan 2 2
Tonus otot 1 1
Peka rangsang 1 2
Warna kulit 1 2
Jumlah 7 9

VI. KEADAAN PSIKOLOGIS IBU

Klien mengatakan merasa senang dan sangat bahagia atas kelahiran anak pertama dengan
selamat.

VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau mengidap
penyakit jantung, DM, hipertensi.

VIII. RIWAYAT GINEKOLOGI

Riwayat penyakit kelamin dan penyakit menular seksual tidak ada.

IX. RIWAYAT OBSTETRI

Usia menarche : 15 tahun
Siklus menstruasi : 28 hari
Lamanya menstruasi : 7 hari
G1 PO A0
 Umur kehamilan : 39 minggu
Riwayat pemakaian kontrasepsi : klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

X. REVIEW OF SYSTEM DAN PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 51 kg
Vital sign :
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36,5 o C RR : 24 x/menit
Komponen Review of sistem Pemeriksaan fisik
Kepala, mata, dan Klien mengatakan tidak Kepala Normo chepal simetris,
leher mengalami gangguan konjungtiva tak anemis, sclera tak
penglihatan, kepala tidak ikterik, pupil isokor, leher tidak ada
pusing. pembesaran kelenjar tiroid dan
distensi vena jugularis.
Kulit, rambut, Klien mengatakan selama Pertumbuhan rambut merata rambut
kuku ini tidak ada masalah pada tidak mudah patah dan rontok, kulit
kulit, kuku dan rambut bersih tak ada lesi.
Turgor kulit baik, kuku pendek dan
bersih, capilarry refil time baik.
Telinga Klien mengatakan telinga Daun telingan simetris, tidak ada
tidak ada masalah. kelainan anatomis, pendengaran baik,
kebersihan baik.
Mulut, Klien mengatakan tidak Bentuk bibir simetris, membaran
tenggorokan dan ada masalah pada mulut mukosa lembab, tidak ada lesi
hidung dan hidung stomatitis disangkal, map tongue
disangkal tidak ada karies, gigi
lengkap, tidak ada nyeri dan
hiperemis di tonsil dan faring .
Hidung tidak ada kelainan anatomis,
sekret tidak ada, hidung bersih,
sunisitis maxilaris tidak ada
Thoraks dan paru Klien mengatakan tidak Bentuk dada simetris, tidak ada
mengalami sesak nafas retraksi dinding dada, suara nafas
vesikuler, vokal fremitus baik kanan
dan kiri, suara nafas tambahan seperti
ronchi dan wheezing tidak
ditemukan.
Payudara Klien mengatakan ASI Bentuk payudara simetris, kedua
belum keluar puting exverted. Areola mammae
hiperpigmentasi, tidak teraba adanya
massa, tampak coloctrum +/+.
Jantung Klien mengatakan tidak Terdengar suara S1-S2 murni tidak
pernah merasakan ada ada suara jantung tambahan.
kelainan jantung
Abdomen Klien mengatakan tidak Terdapat striae gravidaru pada kulit
mengalami nyeri, mual, perut, teraba fundus uteri 1 jari di
kembung bawah pusat, tidak ada distensi
 Abdomen, Diastasis rekti abdominis
(+) 2:1:15, peristaltik usus baik, tidak
teraba pembesaran limpa dan hati.
Genetalia Klien mengatakan darah Tampak lochea rubra (berwarna
yang keluar berwarna merah tua ) pada pembalut tidak ada
merah dan kadang ada stolsel. Klien mengatakan terasa
yang bergumpal nyeri pada jalan lahir dengan skala 4
– 5.
Anus dan rektum Pasien mengatakan daerah Tidak ada hemorhoid, repair
kemaluannya dijahit. perineum ai episiotomi, tidak ada
tanda-tanda REEDA (-)
Muskuloskeletal Pasien mengatakan tidak Tidak ada paralise dan plegia pada
ada masalah dalam ekstremitas.
pergerakan tangan dan
kaki.

XI. RIWAYAT KESEHATAN

Komponen Hasil
Pola persepsi Pasien mengatakan setelah melahirkan anak yang pertama ini
kesehatan. klien merasa sangat senang karena melahirkan dengan selamat.
Pola nutrisi dan Klien mengatakan tidak ada masalah dengan makan dan
metabolik minum, makanan yang diberikan di RS dihabiskan (3x sehari
sebanyak 1 porsi ditambah snack dan buah) minum kira-kira 3
– 5 gelas (air teh, air putih).
Pola eliminasi Klien mengatakan BAK 4-6 x perhari berwarna kuning jernih
berbau khas, setelah habis melahirkan belum BAB.
Pola aktivitas latihan Klien mengatakan untuk bergerak saya bisa tetapi saya merasa
lemah dan nyeri pada jalan lahir. ADL klien dapat dilakukan
secara mandiri oleh pasien.
Pola istirahat dan tidur Klien mengatakan, setelah melahirkan saya bisa tidur,
kebiasaan tidur siang jarang.
Pola persepsi-kognitif Klien mengatakan, “apakah anak saya perlu perawatan yang
khusus dan bagaimana tentang perawatan ibu setelah
melahirkan?”
Pola persepsi diri Klien mengatakan, “ saat ini saya sudah mempunyai anak dan
menjadi seorang ibu yang akan merawat anak saya dengan
sebaik-baiknya. “ Klien merasa senang dan bangga atas
kelahiran anaknya.
Pola hubungan - peran Klien mengatakan, “ hubungan dengan suami dan keluarga
serta orang disekitar sangat baik tidak ada masalah”.
Pola seksualitas - Klien mengatakan “ untuk melakukan hubungan suami istri
reproduksi biasanya 1 – 2 x seminggu, belum pernah menggunakan
kontrasepsi tetapi setelah melahirkan ini saya dan suami
merencanakan ikut KB spiral atau IUD. “
Pola stress - koping Klien mengatakan, “ bila ada masalah selalu didiskusikan dan
dibicarakan dengan suami dan kadang juga dibantu oleh orang
tua untuk mencari jalan keluarnya.
Pola kepercayaan dan Klien beragama islam, menjalankan ibadah menurut agama
nilai-nilai islam.
XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAINNYA
Tgl 19/9/2005
Laboratorium darah Nilai Normal
WBC : 8,1 x 1023/uL 4,00 – 11,00
RBC : 3,77 Lx 1016/uL 4,50 – 6,50
HGB : 11,5 L g/dL 13,0 – 18,0
HCT : 30,5 L% 40,0 – 54,0
MCV : 80,8 fL 76,0 – 96,0
MCH : 30,5 PG 27,0 – 32,0
MCHC : 37,8 H g/dL 30,0 – 35,0
PLT : 162 x 1013 uL 150 – 450
GOL DARAH : O
BT :2 1–6
CT :7 5 – 15

XIII. TERAPI MEDIS

Tgl Jenis terapi Rute dosis
19/9 Cefixim Oral 2 x 500 mg
Asam Mefenamat Oral 3x1
Cataflam Oral 3x1
Emimeton Oral 3x1

20/9 Cefixime Oral 2 x 500 mg

Asam Mefenamat Oral 3x1
Cataflam Oral 3x1
Emimeton Oral 3x1

XIV. ANALISA DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Nyeri After pain Involusi uteri
- klien mengatakan, “nyeri pada
luka jahitan di jalan lahir”
- Skala nyeri 4 – 5 (nyeri sedang)
Jika menyusui perut penjadi
kencang dan sakit
Ji
DO :
KU baik
Kes CM'
TTV : TD 110/70 mmHg N : 80
x/menit S : 36,5 o C RR : 24
x/menit
TCUT 1 JBP kontraksi (+)
Diastasis R A : 2:1:15
Lochea rubra . Ganti pembalut 3-
4 x / 24 jam
 2. DS : Tidak efektifnya Kurangnya informasi
- Klien mengatakan, “bagaimana penatalaksanaan asuhan
tentang perawatan setelah keperawatan pada ibu
melahirkan dan juga perawatan post partum : informasi
bayi? “ perawatan bayi ,
DO :
perawatan diri setelah
KU baik
Kes CM' melahirkan , informasi
TTV : TD 110/70 mmHg N : 80 ttg kebutuhan gizi ibu
x/menit S : 36,5 o C RR : 24 selama menyusui ,
x/menit informasi keluarga
Partus anak pertama Pervaginam berencana

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri afterpain b.d involusi uteri

2. Tidak efektifnya penatalaksanaan asuhan keperawatan pada ibu post partum :
informasi perawatan bayi , perawatan diri setelah melahirkan , informasi ttg
kebutuhan gizi ibu selama menyusui , informasi keluarga berencana berhubungan
dengan kurang pengetahuan

XVI. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan

No Tanggal/Jam Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1 20/09/05 Nyeri afterpain Setelah 1. Kaji status nyeri
10.00 b.d involusi mendapatkan 2. Tata laksana nyeri dengan
uteri penatalaksanaan dengan manajemen nyeri
asuhan keperawatan 3. Observasi CUT setiap
selama 2x24 jam pergantian dinas
masalah nyeri
4. Anjurkan menyusui ekslusif
afterpain teratasi
dengan kriteria hasil 5. Anjurkan membersihkan dan
: ganti mother pad
1. KU baik 6. Anjurkan tetap melaksanakan
2. KES CM aktivitas sehari -hari
3. TTV BD N 7. Anjurkan minom obat sesuai
4. CUT kontkasi aturan
baik
5. Lochea berangsur
angsur tahapan
menurun

2. 20/09/05 Tidak efektifnya Setelah 1. 1. kaji tingkat pengetahuan

13.00 penatalaksanaan mendapatkan
asuhan keperawatan klien
pada ibu post penatalaksanaan 2. Brainstorming perihal
partum : informasi asuhan keperawatan perawatan bayi, perawatan diri,
perawatan bayi , selama 2x24 jam , informasi ttg kebutuhan nutrisi,
perawatan diri masalah kurang
setelah melahirkan , dan keluarga berencana
 informasi ttg pengetahuan teratasi3. 3. Ajarkan tentang perawatan
kebutuhan gizi ibu dengan kriteria hasil
selama menyusui , bayi, kebersihan diri ibu post
informasi keluarga 1. Klien mampu partum, kebutuhan gizi ibu
berencana menjelaskan kembali menyusui, dan keluarga
berhubungan penjelasan yang berencana
dengan kurang telah diberikan
pengetahuan 4 4. Beri reinforcment positip
2. Klien mampu
menjawab 2.
2.
pertanyaan sekitar
masalah kurang
pengetahuan
3. Klien mampu
memilih metode KB
yang akan digunakan

XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal Diagnosa Implementasi
20/9/05 Dx 1 1. Mengkaji status nyeri
2. Memberikan penata
laksanaan nyeri dengan
dengan manajemen nyeri
3.Mengobservasi CUT setiap
pergantian dinas
4. Menganjurkan meberikan
asi ekslusif
5. Menganjurkan
membersihkan dan ganti
mother pad setiap terasa
penuh
6. Meanjurkan tetap
melaksanakan aktivitas sehari
-hari
7. menganjurkan minom obat
sesuai aturan
20/9/05 Dx 2 1. 1. Mengkaji tingkat
pengetahuan klien
2.Melakukan Brainstorming
perihal perawatan bayi,
perawatan diri, informasi ttg
kebutuhan nutrisi, dan
keluarga berencana
3. 3. Mengajarkan tentang
perawatan bayi, kebersihan
diri ibu post partum,
kebutuhan gizi ibu menyusui,
dan keluarga berencana
4 4. Memberi reinforcment (+)
Evaluasi
S:Klien mengatakan nyeri pada
perut sudah berkurang identifikasi
skala 4
O: KU baik
Kes CM'
TTV : TD 110/70 mmHg N :
80 x/menit S : 36,5 o C RR :
24 x/menit
TCUT 1 JBP kontraksi (+)
Diastasis R A : 2:1:15
Lochea rubra . Ganti pembalut 3-
4 x / 24 jam
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
S:Klien mampu menjelaskan
perawatan bayi, personal higiene,
kebutuhan nutrisi dan pemberian
ASI eksklusif
O:KU baik
Kes CM'
TTV : TD 110/70 mmHg N : 80
x/menit S : 36,5 o C RR : 24
x/menit
Klien mampu memperlihatkan
perawatan bayi, perawatan diri dan
pemberian asi eksklusif
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi