PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN REPRODUKSI

Rumah Sakit :-
Ruangan :-
Tgl/Jam MRS :-
Dx. Medis : Kista Ovarium
No. Register :-
Yang Merujuk :-
Pengkajian oleh : Ghifari Alta Choironi
Tgl/Jam Pengkajian : 6 April 2020/10.30 WIB

I. BIODATA

Nama Klien : Ny. P Nama Suami : Tn. A

Umur : 49 tahun Umur : 51 tahun
Suku / Bangsa : Jawa Suku / Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan : Rp 0,- Penghasilan : Rp 2.000.000,-
Gol. Darah :A Gol. Darah :O
Alamat : Jl. Kenitu No 55A Alamat : Jl. Kenitu No 55A
002/001 002/001
II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh mudah cepat lelah dan mengeluh ada perubahan fisik setelah
menopause

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Sehat dan hipotensi

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa sebelumnya tidak memiliki penyakit terkait
kehamilannya atau penyakit seperti hipertensi, diabetes mellitus atau penyakit
yang menular. Pasien mengatakan punya mag

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien dan keluarga mengatakan bahwa dalam keluarga tidak memiliki penyakit
yang serius atau bisa menurun

5. Riwayat Psikososial
Keluarga mengatakan bahwa pasien merupakan seseorang yang tidak pernah
mengalami depresi, pasien selalu terbuka pada keluarga terkait hal yang sedang
dialami pasien

6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Pasien mengatakan bahwa kesehatan merupakan hal yang penting dan akan
selalu menjaga kesehatan dan kebersihan kewanitaannya. Pasien selalu
menggunakan pelayanan kesehatan seperti puskesmas dan rumah sakit saat
mengalami penurunan kesehatan
b. Pola nutrisi & metabolisme
 Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan, pasien makan
sehari 3-4 kali. Berat badan pasien 48 kg dan tinggi badan pasien 158 cm,
indeks masa tubuh (IMT) 19.
c. Pola aktivitas
Saat di rumah pasien melakukan aktivitas sehari-hari dan melakukan
pekerjaan rumah tangga.

d. Pola eliminasi
BAK 6x/hari dan BAB 3x/hari. Pola eliminasi pasien teratur
e. Pola persepsi sensoris
Pasien mengatakan mengalami gangguan pada sistem indera pasien seperti
penglihatan. Pasien menggunakan kacamata minus dan silinder
f. Pola konsep diri
Pasien mengalami perubahan status kesehatan dan merasa cemas
g. Pola hubungan & peran
Pasien mengatakan bahwa hubungan dengan keluarga baik
h. Pola reproduksi & seksual
Pasien sudah menikah dan memiliki 2 anak.
i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres
Saat memiliki permasalahan maka pasien akan menceritakan masalahnya
kepada suaminya dan keluarganya. Pasien merupakan seseorang yang
terbuka terhadap keluarganya

7. Riwayat Pengkajian Obstetri.

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Pasien pernah memakai suntik KB
b. Riwayat mentruasi
Menarche : usia 12 tahun
Lamanya : 7 hari
Siklus : teratur
Hari pertama haid terakhir : 29-9-2017
Dismenorhoe : tidak ada
Fluor albus : tidak ada
 c. Riwayat kehamilan terdahulu
Pasien mengatakan kehamilan pertama pada usia kandungan 7 bulan
mengalami alergi dan lahir secara normal. Kehamilan kedua sejak usia
kandungan 2 bulan mengalami pendarahan, terdiagnosa plasenta previa pada
usia kandungan 6 bulan, dan melahirkan secara normal usia kandungan 8
bulan.
d. Riwayat kehamilan sekarang
Kehamilan keberapa : tidak hamil
Kehamilan direncanakan/ tidak : tidak ada
Tes kehamilan : tidak ada
Persepsi klien tentang mulainya kehamilan: Suatu yang membahagiakan dan
menyenangkan
Keluhan : tidak ada
Pemeriksaan kehamilann (ANC) : tidak ada
Fluor albus : tidak ada
Trimester 2 (13-28 minggu)
Keluhan : tidak ada
Imunisasi : tidak ada
Pemeriksaan kehamilann (ANC) : tidak ada
Fluor albus : tidak ada
Trimester 3 (29-40 minggu)
Keluhan : tidak ada
Pemeriksaan kehamilann (ANC) : tidak ada
Fluor albus : tidak ada
e. Riwayat persalinan lalu
Riwayat persalinan kedua anaknya secara normal dengan jenis kelamin laki-
laki dan perempuan.
f. Riwayat persalinan sekarang
Pasien tidak sedang dalam persalinan karena post menopause 3 tahun
8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Keadaan Umum
Baik
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36,5 oC Respirasi : 20 x/m
Denyut Nadi : 86 x/m TB / BB : 1,58 m/48 kg
Tensi / Nadi : 100/70 mmHg : 19
c. Kepala & leher
Kepala dan muka
Kebersihan kulit kepala : bersih
Warna rambut : hitam dan sebagian terdapat uban
Teksur rambut : lembut
Jumlah dan distribusi rambu : distribusi merata
Kekuatan akar rambut : bagus
Warna kulit muka : bersih
Lesi/ acne : tidak ada
Cloasma gravidarum : tidak ada
Telinga
Warna daun telinga : sawo matang
Kebersihan : bersih
Lesi/ bengkak/serumen : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Tinitus : tidak ada
Perubahan pendengaran selama kehamilan: tidak terjadi
Mata
Alis mata: bentuk dan distribusinya: simetris dan distribusi merata
Bentuk bola mata : simetris
Double vision : tidak ada
Adanya ptosis: : tidak ada
Konjungtiva : anemis +/+
Sclera : ikterik -/-
Edema pada palpebra : tidak ada
Hidung dan sinus
Kemerahan pada membran mukosa hidung: tidak ada
Perubahan sensasi penciuman : tidak ada
 Nyeri tekan pada sinus : tidak ada
Tenderness : tidak ada
Leher
Pembengkakan kelenjar tiroid : tidak ada
Distensi vena jugularis : tidak ada
Cloasma gravidarum : tidak ada
Nyeri : tidak ada
d. Thorax / Dada
Jantung
Ictus cordis : tidak tampak, teraba
Batas-batas jantung : jelas, tidak ada pembesaran
Suara jantung : S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung
tambahan
Paru
Irama dan kedalaman nafas : teratur dan dalam
Pergerakan diafragma dan pengembangan paru: tidak ada bantuan otot bantu
nafas diafragma
Bentuk dada : simetris
Retraksi dada : ada
Jejas, masa/ benjolan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Suara paru : vesikuler
Suara tambahan : tidak ada
e. Pemeriksaan payudara
Kebersihan : bersih
Bentuk payudara : simetris antara kiri dan kanan
Putting susu : normal
Areola mammae : nampak bersih, berwarna kehitaman
Adanya massa : tidak ada
Pengeluaran kolostrum : belum ada
f. Abdomen
Inspeksi
 Terdapat ada nyeri saat palpasi
- TFU : tidak ada
- Kontraksi : tidak ada
- Diastasis Rectus Abdominus : tidak ada
g. Genetalia
Bentuk perineum : normal
Varises, edema, lesi : tidak ada
- Episiotomi (tanda REEDA) : tidak ada
- Lochea : tidak ada
- Anus
Adanya hemoroid : tidak ada
h. Punggung
Bentuk tulang belakang (skoliosis, lordosis, kiposis): tidak ada
Nyeri tulang belakang/ pinggang : tidak ada
i. Ekstremitas
Warna kulit dan CRT : sawo matang, CRT <2 detik
Edema, lesi, varises : tidak ada
Refleks patella :-
Pergerakan/ gangguan pergerakan: pasien melakukan pergerakan dengan
baik
- Homan Sign :-
- Varises : tidak ada
j. Integumen
Warna kulit sawo matang, integumen kulit utuh, tidak ada lesi atau jejas.

III. Pemeriksaan laboratorium

Tidak melakukan pemeriksaan laboratorium
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lain
Tidak terdapat diagnostic lain
 Jember, 6 April 2020
Mahasiswa

(Ghifari Alta Choironi)

 ANALISA DATA

Tangga No Data Fokus Etiologi Problem TTD

l . dan
nama
6 April 1. DS : Faktor usia Kurang GAC
2020 Pasien mengatakan Pengetahuan
bingung dan mengira hal Keterbatasan
ini termasuk usia tua kognitif
DO :
Pasien tampak bingung Kurang
menunjukkan perilaku pengetahuan
tidak tepat
6 April 2. DS : Bingung Ansietas GAC
2020 Pasien mengatakan ↓
cemas dan takut terjadi Perubahan
perubahan status status
kesehatan kesehatan
DO : ↓
Pasien tampak cepat Ansietas
lelah, berat badan
bertambah, dan khawatir
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal No DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Terang & Tanda

Muncul Dx Tangan Mahasiswa
6 April 1. Kurang pengetahuan berhubungan GAC
2020 dengan keterbatasan kognitif ditandai
dengan pasien mengatakan bingung dan
hal tersebut termasuk faktor usia
6 April 2. Ansietas berhubungan dengan GAC
2020 perubahan status kesehatan ditandai
dengan pasien khawatir terkena
penyakit
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No Tujuan & Kriteria Hasil Planning Nama/ttd

Dx Mhs
6 1 NOC NIC GAC
April Pengetahuan: proses penyakit (1803) Pengajaran: individu (5606)
2020 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Bina hubungan baik
1x24 jam pasien memiliki pengetahuan yang 2. Pertimbangan kesiapan pasien untuk belajar
baik dengan kriteria hasil: 3. Tentukan kemampuan pasien untuk mempelajari
1. Memahami karakter spesifik penyakit informasi (tingkat pengetahuan, status fisiologi,
2. Memahami faktor penyebab penyakit kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi, dan adaptasi
3. Faktor resiko terhadap penyakit)
4. Etiologi fisiologi penyakit 4. Berikan lingkungan yang kondusif
5. Tanda dan gejala penyakit Pengajaran: proses penyakit (5602)
6. Proses perjalanan penyakit 5. Kaji tingkat pengetahuan terkait dengan proses penyakit
7. Strategi meminimalkan perkembangan 6. Jelaskan mengenai penyakit yang dialami
penyakit 7. Jelaskan tanda dan gejala yang umum terjadi pada
penyakit pasien
8. Identifikasi perubahan kondisi fisik pasien
9. Berikan informasi kepada pasien sesuai dengan yang
dibutuhkan
 6 2 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1. Kaji tingkat pengetahuan persepsi klien dan keluarga GAC
April 3x24 jam, ansietas dapat berkurang dengan pasien terhadap penyakit
2020 kriteria hasil : 2. Kaji derajat kecemasan yang dialami pasien
1. Tampak tenang 3. Bantu klien mengidentifikasi penyebab kecemasan
2. Paham dengan keadaan yang terjadi 4. Berikan informasi dalam bentuk verbal

TINDAKAN PERAWATAN
Tgl Jam No Dx Tindakan Perawatan Nama/ttd Mahasiswa
6 April 10.30 1. 1. Melakukan bina hubungan baik GAC
2020 2. Melakukan pengkajian kesiapan pasien untuk belajar
3. memberikan lingkungan yang kondusif
4. Mengkaji tingkat pengetahuan terkait dengan proses penyakit
5. Memberikan informasi kepada pasien sesuai dengan yang dibutuhkan
6. Memberikan penjelasan mengenai penyakit yang dialami
7. Menjelaskan tanda dan gejala yang umum terjadi pada penyakit pasien
8. Melakukan identifikasi perubahan kondisi fisik pasien
6 April 12.00 2 1. Mengkaji tingkat pengetahuan persepsi klien dan keluarga pasien GAC
2020 terhadap penyakit
2. Mengkaji derajat kecemasan yang dialami pasien
3. Membantu klien mengidentifikasi penyebab kecemasan
 4. Memberikan informasi dalam bentuk verbal
7 April 19.00 1 1. Mengobservasi tanda-tanda vital GAC
2020 2. Memberikan informasi kepada pasien sesuai yang dibutuhkan
3. Memberikan penjelasan mengenai penyakit yang dialami
4. Menjelaskan tanda dan gejala yang umum terjadi pada penyakit pasien
7 April 20.30 2 1. Mengkaji tingkat ansietas GAC
2020 2. Menginstruksikan nafas dalam saat cemas
8 April 19.00 2 1. Membantu klien mengidentifikasi penyebab kecemasan GAC
2020 2. Memberikan informasi dalam bentuk verbal
 EVALUASI
Tgl Jam No Dx Evaluasi Nama
Perawat/Mhs
6 April 10.30 1 S: GAC
2020 Pasien mengatakan bingung dan
mengira hal ini termasuk usia tua
O:
Pasien tampak bingung
A:
Masalah kurang pengetahuan
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tingkat pengetahuan
terkait dengan proses penyakit
2. Memberikan informasi kepada
pasien sesuai dengan yang
dibutuhkan
3. Memberikan penjelasan
mengenai penyakit yang
dialami
4. Menjelaskan tanda dan gejala
yang umum terjadi pada
penyakit pasien
5. Melakukan identifikasi
perubahan kondisi fisik pasien
S:
Pasien mengatakan cemas terkait
perubahan status kesehatan
O:
 Tampak cemas
A:
Masalah ansietas belum teratasi
2 P:
Lanjutkan intervensi GAC
1. Mengkaji tingkat ansietas
2. Mengajarkan teknik nafas
dalam
7 April 19.00 1 S: GAC
2020 Pasien mengatakan sudah
mengerti dan tidak bingung lagi
O:
1. Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
disampaikan
2. Kooperatif
3. Tidak bingung
4. Mengerti
A:
Masalah kurang pengetahuan
teratasi
P:
Intervensi di hentikan

S:
2 Pasien mengatakan takut dan
cemas terkena penyakit kista GAC
ovarium
O:
Tampak cemas
A:
Masalah ansietas belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat ansietas
2. Mengajarkan teknik nafas
dalam
8 April 19.00 2 S: GAC
2020 Pasien mengatakan sudah tidak
cemas
O:
Tampak Tenang
A:
Masalah ansietas teratasi
P:
Hentikan intervensi