IINSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEBIDANAN
Alamat : KH. Wahid Hasyim No. 65, Kediri 64114 Jawa Timur Indonesia (0354) 773299

LAPORAN SINGKAT INTRANATAL CARE

Nama Mahasiswa : Eminda Kurnia Ramadani

NIM : 10921010
Tempat Praktek : BPM
Tanggal / Jam : 30-11-2023 / 08.10 WIB

1. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. Identitas Klien (MRS tanggal 30-11-2023 jam 06.30) No. Reg.: 000549
Nama Klien : Ny. Emi Nama Suami : Tn. Dika
Umur : 24 tahun Umur : 25 tahun
Suku / Kebangsaan : Jawa / Indonesia Suku / Kebangsaan : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Penghasilan :- Penghasilan : 4.000.000
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Jl. Merdeka No. 24 Alamat : Jl. Merdeka No. 24
Mojoroto Kediri Mojoroto Kediri

2. Keluhan Utama
Perut terasa kenceng-kenceng mulai kemarin malam jam 23.00, mengeluarkan
lendir disertai darah jam 05.30 pagi ini, sedikit merasa pusing, badan terasa
gemetar untuk berdiri dan keringat berlebih

3. Riwayat Menstruasi
Usia menarche 12 tahun, siklus menstruasi 22 hari (teratur/tidak teratur), lama
menstruasi 7 hari tiap bulan, banyaknya darah 4x sehari ganti pembalut konsistensi
encer tidak menggumpal, dysmenorhoe 1-2 hari (sebelum/selama/sesudah
menstruasi), Fluour Albus 2 hari (sebelum/sesudah menstruasi) warna bening bau
khas gatal tidak, HPHT 23/02/2023 HTP 30/11/2023 Keluhan saat haid : (contreng
sesuai dg keluhan)
Disminorhe Spoting Menorrhagia Premenstual syndroma

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil muda : (contreng yg sesuai)
Mual Muntah Perdarahan lain – lain (..............................)
Hamil tua : (contreng yg sesuai)
Pusing Sakit Kepala perdarahan lain – lain (..............................)
Riwayat imunisasi : (contreng yg sesuai)
TT 1 TT 2
Gerakan janin pertama : 4 bulan
Gerakan janin terakhir : 4x dalam 10 menit
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : tidak ada
Obat / jamu yang pernah / sedang dikonsumsi : tidak ada
Keluhan BAK : tidak ada
 Keluhan BAB : tidak ada
Kekhawatiran khusus : tidak ada
Periksa hamil : TM I (3x) TM II (3x) TM III (6x)

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

Kehamilan Persalinan Nifas Anak
No Ket
Umur Penyul Penol Jenis Temp. Penyul Penyul seks BB/PB ASI H/M
1. 36 tidak bidan normal BPM tidak tidak perem 3,4 kg ya H -
mgg ada ada ada puan /49 cm

2. Ha
mil
ini

6. Riwayat Penyakit Yang pernah diderita / operasi

Nama Penyakit : tidak ada
Pernah dirawat : Ya / Tidak Kapan : - Dimana : -
Pernah dioperasi : Ya / Tidak Kapan : - Dimana : -

7. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga

8. Status Perkawinan : Ya / Tidak (coret yang tidak sesuai)

Kawin 1 kali
Kawin usia 20 tahun
Lama menikah 4 tahun

9. Riwayat Psiko Sosial Ekonomi

Respon pasien dan keluarga terhadap kehamilan : mendukung / tidak, diharapkan /
tidak, kooperatif / tidak (coret yang tidak sesuai)
Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami
Tempat penolong persalinan yang diinginkan : BPM
Penghasilan keluarga : 4.000.000

10. Riwayat KB
Kontrasepsi yang pernah digunakan KB suntik 3 bulan
Lama Pemakaian 2 tahun
Masalah yang dialami tidak ada
Rencana kontrasepsi yang akan datang KB implan

11. Riwayat Ginekologi : (contreng yg sesuai)

Infertilitas Infeksi virus PMS Endometriosis
Polip serviks tumor kandungan Perkosaan DUB
lain – lain............................ Tidak pernah

12. Pola makan / minum / eliminasi / istirahat (contreng yg sesuai)

Pola makan : 4 kali/hari
Pola minum : 8 gelas / hari, 2 liter
Pola eliminasi : BAK 5-6x /hr, warna : jernih / kuning/ kuning pekat / grosshematuri
BAK terkahir jam : 06.30
BAB 1 kali/hr, karakteristik : lembek / keras
BAB terakhir jam : 05.00
Pola istirahat : 10 jam/hari, tidur terakhir jam : 03.30
B. Data Obyektif
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Keadaan emosional : baik
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36,7o C
Nadi : 80x /menit
Respirasi : 22x /menit
BB (sebelum hamil) : 50 kg (Sekarang) : 63 kg
TB : 155 cm
LLA : 25 cm

Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
- Kepala : Warna rambut : hitam
Rontok : tidak ada
Benjolan : tidak ada
Ketombe : tidak ada

- Muka : Cloasma gravidarum : tidak ada

- Mata : Kelopak mata : tidak ada lesi/edema/peradangan/benjolan

Conjungtiva : pucat
Sklera : putih
Pandangan : jelas

- Hidung : Bentuk : normal/tidak bengkok

Secret : tidak ada
Polip : tidak ada
Kebersihan : bersih

- Mulut dan gigi : Hipersalivasi : tidak ada

Gigi : normal, tidak ada caries/karang gigi
Gusi : normal, tidak ada perdarahan/abses
Stomatitis : tidak ada
Bibir : kering
Lidah : normal, bersih, warna merata

- Telinga Bentuk : normal, simetris, ukuran sedang

Serumen : tidak ada
Kebersihan : bersih

- Leher Pembesaran vena jugularis : tidak ada

Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada

- Axilla Pembesaran Kelj. Limfe : tidak ada

Kebersihan : bersih
 - Payudara Bentuk : melingkar simetris dengan ukuran sedang
Pembesaran : tidak ada
Hiperpigmentasi : ada disekitar areola
Papila mamae : menonjol keluar
Benjolan / tumor : tidak ada
Keluaran : tidak ada keluaran asi
Kebersihan : bersih

- Abdomen Pembesaran : pembesaran karena kehamilan

Striae albican : ada
Strie livida : tidak ada
Linea alba : ada
Linea nigra : ada
Luka parut : tidak ada
Pembesaran lien / liver : tidak ada

- Punggung : Posisi tulang Belakang : normal, ibu bisa tegak

- Anogenital : vulva dan vagina warna : merah keunguan

Luka parut : tidak ada
Varices : tidak ada
Oedem : tidak ada
Keluaran : lendir bercampur darah
Kelainan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
Kebersihan : bersih

- Ekstremitas atas dan bawah : Oedem : ada di kaki

Varices : tidak ada
Simetris : ya

b. Palpasi
- Leher : Pembesaran vena jugularis : tidak ada
Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada

- Payudara : Benjolan / tumor : tidak ada

Keluaran : tidak ada keluaran asi

- Perut Pembesaran lien / liver : tidak ada

Leopold I : TFU 3 jari dibawah px, teraba bokong
Leopold II : punggung berada di sebelah kiri
Leopold III : presentasi kepala, sudah masuk PAP
Leopold IV : sebagian besar sudah masuk PAP (1/5)
DJJ : 140x /menit
MD : 33 cm
TBJ : 3,4 kg
Kontraksi : 4x /10 menit @45 detik

- Ekstremitas atas dan bawah : oedem : ada di kaki

 c. Auskultasi
- Punctum Maximum : ada/terdeteksi
- Tempat : di perut sebelah kiri bawah pusar
- Frekuensi : sering
- Teratur / tidak : teratur

d. Perkusi
- Reflek Patela : ada

Pemeriksaan dalam
Vaginal toucher (dilakukan tanggal 30/11/2023 jam : 07.00)
Vulva normal, Vagina tidak ada benjolan, Perinium elastis, Portio teraba lunak,
Effacement 75 %, Pembukaan 6 cm, Ketuban sudah pecah, Presentasi tali pusat disusul
kepala, Denominator panjang melintir berdenyut dan disusul UUK, Molase tidak ada,
Hodge III

Pelvimetri Klinis (bila ada indikasi)

- Promotorium :
- Linea inominata
 Conjugata vera :
 Dinding samping :
 Sakrum :
 Spina ischiadika :
 Os coccygis :
 Arcus pubis :

Pemeriksaan Panggul Luar

- Distantia Spinarum : ..............................cm
- Distantia Cristarum : ..............................cm
- Konjugata Externa : ..............................cm
- Lingkar panggul : ..............................cm
- Distantia tuberum : ..............................cm

Pemeriksaan Laboratorium
- Darah : HB : ............................gr%
Golongan darah : ............................
WR : ............................
VDRL : ............................
- Urine : Protein : ............................
Reduksi : ............................

Pemeriksaan Penunjang Lain

- USG
- NST
- Rotgent foto
II. INTERPRETASI DATA DASAR ( Tanggal 30/11/2023 & Jam 07.15 )
Data Dasar Diagnosa
Ds : Ny. Emi, usia 24 tahun,
1. Ibu mengatakan bernama Ny. Emi dengan usia 27 tahun GIIP1A0, UK. 40 mgg,
2. Ibu mengatakan saat ini adalah kehamilan yang kedua, tidak Inpartu kala 1 fase aktif
pernah abortus, dan pernah melahirkan 1 kali dengan proses
normal di BPM
3. HPHT : 23/02/2023
4. HTP : 30/11/2023
5. Ibu mengatakan merasakan kontraksi sejak kemarin malam dan
sering BAK
6. Ibu mengatakan mengeluarkan lendir bercampur darah mulai
jam 05.30
7. Ketuban sudah merembes

Do :
1. KU : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. TTV 
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80x /menit
RR : 22x /menit
Suhu : 36,7o C
4. Pemeriksaan 
BB : 63 kg
TB : 155 cm
LLA : 25 cm
Mata : conjungtiva pucat +/+
Payudara : normal, puting susu menonjol keluar +/+, tidak ada
keluaran ASI -/-
5. Leo 1 : TFU 3 jari dibawah px, teraba bokong
Leo 2 : punggung berada di sebelah kiri
Leo 3 : presentasi kepala, sudah masuk PAP
Leo 4 : sebagian besar sudah masuk PAP (1/5)
6. DJJ : 140x /menit
7. MD : 33 cm
8. TBJ : 3,4 kg
9. VT 
Vulva : normal
Vagina : tidak ada benjolan
Perinium : elastis
Portio : teraba lunak
Effacement : 100 %
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : sudah pecah
Presentasi : tali pusat disusul kepala
Denominator : panjang melintir dan berdenyut disusul UUK
Molase : tidak ada
Hodge : III

III. DIAGNOSA POTENSIAL ( Tanggal 30/11/2023 & Jam 07.30 )

 Diagnosa Potensial
Tali pusat menumbung / - Terjadi lilitan karena tali pusat melewati bagian terbawah janin/kepala
overt prolaps - Hipoksia janin intrauterin apabila dipaksakan melakukan persalinan
normal, batas maksimal persalinan segera dengan keadaan darurat
adalah 30 menit
- Fetal distress apabila janin terlalu lama di dalam rahim karena adanya
sumbatan/penyulit dari tali pusat yang menumbung

IV. TINDAKAN SEGERA ( Tanggal 30/11/2023 & Jam 07.30 )

Diagnosa Tindakan
Tali pusat menumbung / - Membuat inform consent
overt prolaps - Persiapan melakukan rujukan dengan pembukaan 6 cm
- Menyiapkan kendaraan/mobil dan menelepon rumah sakit untuk
memberitahukan kondisi pasien yang akan dirujuk
- Memberikan suntikan tokolitik untuk menghambat kontraksi uterus
karena pasien memerlukan waktu untuk melakukan perjalanan rujukan
ke rumah sakit
- Memposisikan ibu untuk kaki lebih tinggi daripada kepala (tepatnya
pelvis lebih tinggi daripada kepala), dapat dengan posisi trendelenburg
ataupun dengan memberikan bantal dibawah panggul
- Memastikan dokumen-dokumen yang diperlukan sudah siap dan
lengkap

V. INTERVENSI ( Tanggal 30/11/2023 & Jam 07.40 )

Tujuan dan
Diagnosa Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Ny. Emi, T 1. Beritahu ibu dan 1. Pasien dan keluarga
usia 24 Memberikan asuhan keluarga mengenai hasil dapat dengan jelas
tahun, persalinan rujukan pemeriksaan yang sudah menerima hasil
GIIP1A0, pasien ke rumah sakit memasuki fase pemeriksaan yang
UK. 40 dengan diagnosa overt persalinan dijelaskan oleh bidan
mgg, prolaps 2. Beritahu ibu dan 2. Pasien dan keluarga
Inpartu kala keluarga dengan kondisi dapat mengerti
1 fase aktif KH  tali pusat menumbung / kondisinya dan
dengan - Ibu dan keluarga overt prolaps beserta memahami hal apa saja
tali pusat dapat menerima dan komplikasi yang bisa yang dapat terjadi
menumbun memahami kondisi saja terjadi 3. Pasien dan keluarga
g / overt dari persalinan yang 3. Beritahu ibu dan dapat bersiap melakukan
prolaps akan berlangsung keluarga tindakan yang rujukan
dengan penyulit yang akan dilakukan oleh 4. Dengan komunikasi
ada bidan dan persiapan teraupetik ibu dapat
- Kolaborasi antara rujukan tetap tenang dan fokus
bidan dan rumah sakit 4. Jalin komunikasi pada persalinan meski
tujuan rujukan teraupetik harus dilakukan rujukan
berjalan dengan 5. Anjurkan suami/keluarga 5. Hubungan dan
lancar mendampingi dan dukungan yang baik
- Ibu tiba dengan memberikan dukungan antara ibu, suami, dan
kondisi KU baik, kepada ibu keluarga akan membuat
kesadaran 6. Anjurkan ibu untuk tetap ibu merasa lebih aman,
composmentis, TTV bernafas/mengatur nafas nyaman dan tenang
normal, DJJ normal dengan baik ketika 6. Nafas merupakan
kontraksi datang sumber energi sebagai
 7. Berikan suntikan kunci dari proses
tokolitik untuk persalinan dan dapat
menghambat kontraksi juga untuk mengalihkan
uterus rasa nyeri yang timbul
8. Anjurkan ibu melakukan ketika kontraksi datang
posisi trendelenburg atau 7. Suntikan tokolitik dapat
bisa dengan diberikan menghambat adanya
bantal dibawah panggul kontraksi sembari
(dengan prinsip pelvis menunggu sampai
lebih tinggi daripada rumah sakit tempat
kepala ibu) rujukan
9. Pastikan ibu merasa 8. Adanya kondisi tali
nyaman dengan pusat menumbung
posisinya dengan proses
10.Anjurkan ibu untuk tetap persalinan yang harus
dapat makan dan minum berada di rumah sakit
sela-sela kontraksi untuk ibu memerlukan waktu
menambah energi karena lebih untuk perjalanan
masih harus berpindah 9. Pemilihan posisi ibu
tempat ke rumah sakit yang nyaman dalam
untuk dilakukan rujukan proses persalinan
dengan overt prolaps menjadi fokus penting
11.Dokumentasikan dengan pada kasus ini
inform consent 10.Adanya kontraksi
membutuhkan asupan
nutrisi untuk
mempersiapkan energi
ibu dalam proses
persalinan
11.Inform consent
merupakan alat
terstandarisasi dalam
proses tindakan yang
akan dilakukan

VI. IMPLEMENTASI ( Tanggal 30/11/2023 & Jam 07.45 )

Diagnosa Implementasi
Ny. Emi, usia 24 1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu sudah memasuki fase
tahun, GIIP1A0, UK. persalinan
40 mgg, Inpartu kala 2. Memberitahu ibu dan keluarga dengan adanya kondisi tali pusat yang
1 fase aktif dengan menumbung dan hal apa saja yang mungkin bisa terjadi
tali pusat 3. Memberitahu ibu dan keluarga tindakan apa yang akan dilakukan oleh
menumbung / overt bidan dan bidan telah menelepon rumah sakit untuk melakukan rujukan
prolaps 4. Menjalin komunikasi teraupetik dengan cara salam sapa, berbicara sopan,
selalu tersenyum dan memberikan motivasi yang positif beserta dukungan
semangat kepada ibu
5. Menganjurkan suami/keluarga mendampingi dan memberikan dukungan
kepada ibu dengan cara:
a. Menyeka keringat ibu
b. Menguncir rambut ibu agar tidak mengganggu konsentrasi ibu
c. Membantu melonggarkan pakaian ibu agar tidak terlalu gerah
 d. Mengelus perut ibu di sela-sela kontraksi
e. Memijat punggung ibu di sela-sela kontraksi
f. Berkomunikasi dengan ibu menanyakan apakah membutuhkan
makan/minum atau posisi apakah sudah nyaman
g. Berkomunikasi dengan ibu menanyakan apakah posisinya sudah
nyaman
6. Menganjurkan ibu untuk tetap bernafas/mengatur nafas dengan baik
ketika kontraksi datang dengan cara inhale dan exhale dari hidung
7. Memberikan suntikan tokolitik kepada ibu untuk menghambat adanya
kontraksi uterus
8. Menganjurkan ibu melakukan posisi trendelenburg atau jika ibu merasa
kurang nyaman dapat dilakukan dengan memberikan bantal dibawah
panggul ibu dengan prinsip pelvis lebih tinggi dari kepala ibu
9. Memastikan kondisi ibu dengan bertanya apakah ibu sudah merasa
nyaman dengan posisinya
10. Menganjurkan ibu untuk tetap dapat makan dan minum di sela-sela
kontraksi untuk menambah energi dengan dibantu oleh suami/keluarga
yang mendampingi
11. Melakukan pendokumentasian dengan inform consent sebagai
persetujuan dari dan oleh pasien serta keluarga dalam tindakan rujukan
yang dilakukan oleh bidan

VII. EVALUASI

1. Ibu dan keluarga dapat dengan jelas menerima penjelasan dari bidan mengenai hasil
pemeriksaannya
2. Ibu dan keluarga memahami kondisinya saat ini
3. Ibu dan keluarga dapat dan sudah bersiap dengan rujukan
4. Ibu tetap dapat merasa nyaman dan kooperatif
5. Suami/keluarga kooperatif/memberikan respon yang baik, mau melakukan tindakan atau
kegiatan yang membuat ibu merasa lebih nyaman
6. Ibu dapat bernafas dengan baik dan benar selama fase persalinan sehingga ibu dapat sampai di
rumah sakit tempat tujuan rujukan dengan kondisi yang masih baik (tidak kehabisan energi)
7. Ibu dapat memahami maksud dan tujuan diberikan suntikan tokolitik
8. Ibu memahami alasan bidan menganjurkan meletakkan bantal dibawah panggul dan ibu mau
melakukannya
9. Ibu merasa nyaman dengan posisi yang dianjurkan bidan
10. Ibu sudah tidak mau makan karena merasa perut sudah penuh tapi masih mau minum air
isotonik di sela-sela kontraksi
11. Hasil pendokumentasian pada inform consent ibu dan keluarga menyetujui tindakan rujukan
yang dilakukan oleh bidan

…………………………………….

Mahasiswa
 (……………………………)

Mengetahui

Dosen Pembimbing Bidan Pembimbing

(…………………….) (………………………..)

Catatan :

1. Untuk laporan partus wajib dilampirkan KSPR , penapisan ibu bersalin dan partograf
2. Laporan partus ditulis di buku folio bergaris dengan mengikuti format di atas