ASUHAN KEBIDANAN PADA NIFAS NORMAL NY.

A UMUR 29 TAHUN P2A0

DI PMB AMRINA, STr. Keb KOTA METRO
TAHUN 2024

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 18-03-2024

Pukul : 07.40 .WIB
Tempat : PMB Amrina,S.Tr.Keb

I. DATA SUBYEKTIF
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Ny. A Nama : Tn.B
Umur : 29 tahun Umur : 30 tahun
Suku /Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Dagang Pekerjaan : Dagang
Alamat : Metro Alamat : Metro

B. Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules 6 jam pasca persalinan.
Ibu mengatakan mengatakan Lelah karena belum dapat beristirahat dengan baik setelah
persalinan. Ibu mengatakan ASI sudah keluar tetapi sedikit. Ibu mengatakan belum
mengetahui tentang perawatan payudara.

C. Data Objektif
Waktu melahirkan : 18 Maret 2024 Pukul :07.30 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 3000 gram
Panjang : 48 cm
 Apgar Score : 9/10
Jenis Persalinan : Spontan
Tempat Persalinan : BPM
Plasenta : Lengkap
Persalinan : 4 jam 0 menit

Jumlah perdarahan :

Kala I : Blood slym

Kala II : 80 cc
Kala III : 100 cc
Kala IV : 50 cc

D. Riwayat Kehamilan
 Trimester 1 : ANC 2 kali
Keluhan : Pusing dan mual
Terapi : Asam folat ,B6
Penyuluhan : Istirahat cukup, nutrisi
 Trimester II : ANC 2 kali
Keluhan : Tidak ada keluhan
Terapi : Tablet FE dan Calcium
Penyuluhan : Pola istirahat, pola nutrisi, perawatan payudara
 Trimester III : ANC 2 kali
Keluhan : Ibu mengatakan susah BAB
Terapi : Pemberian Tablet FE dan Calcium
Penyuluhan : Akupresur untuk mengurangi keluhan susah BAB.
E. Riwayat kesehatan Sekarang
Mobilisasi :
Setelah 6 jam pasca persalinan ibu dapat melakukan mobilisasi dini seperti miring kanan dan
miring kiri dan duduk.
F. Keadaan Psikososial
Ibu mengatakan sangat senang serta bahagia anaknya lahir dengan sehat dan selamat, ibu
sudah siap menjadi seorang ibu
G. Riwayat Kesehataan Keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak memiliki Riwayat penyakit yang menurun,menular menahun
dan tidak pernah menderita penyakit sistemik seperti Jantung, DM, HIV/AIDS, Ginjal,
Malaria.
H. Riwayat Kebutuhan dasar Nifas
Eliminasi : BAB ibu mengatakan belum BAB,
BAK : Ibu mengatakan sudah 2 kali
Nutrisi : Ibu mengatakan telah makan beberapa kue dan minum susu
Istirahat : Ibu mengatakan sudah istirahat
Aktivitas : Ibu belum melakukan senam nifas
Personel Hygiene : Ibu mengatakan mandi 2 x kali dan menganti pakaian setiap kali mandi

II. DATA OBYEKTIF

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD: 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/ menit
Suhu : 37 ‘C
Pernafasan : 20 x/menit.
Muka :
 Kelopak mata : Normal tidak ada odema
 Konjungtiva : Merah muda sklera : putih
 Cloasma Gravidarum : Tidak ada
Mulut dan Gigi :
 Lidah dan Geraham : Normal
 Gigi : Normal
 Caries : Tidak ada
Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Kelenjar getah bening : Pembesaran tidak ada
Dada : Simetris, tidak ada nyeri tekan
 Jantung : Tidak ada keluhan
 Paru-paru : Normal tidak ada bunyi wheezingdan ronchi.
 Pernafasan : Normal tidak ada keluhan
 Payudara : Normal
Putting susu : Ada menonjol , hiperpigmentasi areola.
Pengeluran ASI : Kolostrum sudah keluar
Simetris : Kanan dan kiri
Benjolan : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
Kemerahan : Tidak ada
 Punggung dan Pinggang :
Punggung : Lordosis
Nyeri sudut Costoverbratre : Tidak ada
 Ekstremitas atas
Odema : Tidak ada
Ketegangan : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Varices : Tidak ada
 Abdomen :
Bekas oprasi : Tidak ada
Pembesaran : Sesuai
Konsistensi : Keras
Benjolan : Tidak ada
Kontraksi : Keras Normal
Pembesaran Lever : Tidak ada
TFU : 3 Jari bawah pusat
Strie : Tidak ada
Pemeriksaan Diastasis Recti : Normal / Tidak normal : Tidak dilakukan .
 Ano Genetalia :
 Perinium luka parut : Tidak ada
Vulva Vagina : Warna merah
Luka : Tidak ada sedikit lecet tidak ada heacting
Fistula : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Pengeluaran pervagian : warna merah kehitaman
Lokhea : Rubra
Anus haemoroid : Tidak ada
 Kaki
Oedema : Tidak ada
Tanda Hofman : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
 Serviks ( jika ada indikasi )
Warna :
Posisi :
Konsistensi :
Nyeri : Tidak ada
Pengeluaran :
Lochea :
 Dinding vagina
Warna : Merah
Varices : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Luka : Tidak ada
Penonjolan /Fistula/Varices : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Luka Perineum : Tidak ada hanya lecet
Basah / kering laserasi derajat : Tidak ada luka

III. ANALISA DATA

 Diagnosa : Ny.A umur 29 tahun P2A0 post partum 6 jam .
Dasar :
Data subyektif :
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules 6 jam pasca persalinan.
Ibu mengatakan ini merupakan persalinan yang kedua dan tidak pernah keguguran.
Ibu mengatakan ASI sudah keluar tetapi sedikit.
Ibu mengatakan belum mengetahui tentang perawatan payudara.
Data objektif :
 Persalinan normal : Tanggal 18 Maret 2024 Pukul : 07.30 WIB
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 TTV :TD: 120/80 mmHg
 Nadi : 82 x/ menit
 Suhu : 370C
 Pernafasan : 20 x/menit
 Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah pusat
 Tampak pengeluaran lochia rubra
 Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
 Pendarahan ± 50 cc,
Dasar Masalah : Ibu mengatakan belum mengetahui tentang perawatan
payudara.
Kebutuhan : KIE tentang perawatan payudara dan tehnik menyusui

IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal 18 Maret 2024 Jam : 13.30 WIB
1. Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan sehat
sesuai hasil pemeriksaan yang telah diakukan.
Rasionalisasi :
Agar ibu memperoleh informasi dari hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan
 sehingga ibu hamil paham status kesehatannya saat ini
Evaluasi :
Ibu mengerti dan merasa senang dengan keadaanya saat ini
2. Menjelaskan kepada ibu mengenai tindakan yang akan dilakukan dan meminta
persetujuan (Informed Consent ) pada ibu terkait rencana tindakan yang akan diberikan.
Rasionalisasi :
Dengan meminta inform consent akan memberikan perlindungan hukum pada pasien
sebagai pengguna jasa medis dan memberikan perlindungan pada tenaga kesehatan yang
telah memberikan tindakan medis sesuai standar pelayanan apabila terjadi suatu
kegagalan tindakan
Evaluasi :
Ibu dan suami mengerti serta menyetujui tindakan yang akan dilakukan dan sudah
menandatangani lembar informed consent
3. Menjelaskan kepada ibu rasa mulas yang dirasa saat ini adalah suatu yang normal.
Rasionalisasi :
Agar ibu mengetahui bahwa itu merupakan proses pengembalian kandungan ke bentuk
semula dan mengingatkan ibu untuk masase perutnya apabila terasa lembek dengan cara
mengusap perut memutar searah jarum jam selama kurang lebih 15 detik.
Evaluasi :
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan oleh bidan.
4. Menjelaskan pada ibu untuk menghindari penggunaan fisik (pijat atau menggosok
dengan air steril), kimia (salep, krim , atau semprot) dan metode mekanis (cangkang atau
pelindung) untuk perawatan puting, Ibu diminya untuk menjaga kebersihan payudara dan
putingnya dengan mandi setiap hari.
Rasionalisasi :
Agar ibu mengetahui cara melakukan perawatan payudara sehingga dapat mencegah
nyeri putting saat menyusui.
Evaluasi :
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan Bidan.
5. Mangajarkan pada ibu tehnik menyusui yang benar yaitu bayi dipegang dengan satu
lengan, kepala bayi diletakkan pada lekuk siku ibu dan bokong bayi diletakkan pada
 lengan ibu . perut bayi menempel badan ibu, kepala bayi menghadap payudara ibu.
Sangga payudara dengan jari tangan lalu masukkan putting ke mulut bayi saat mulut bayi
terbuka. Usahakan putting susu ibu masuk semua kedalam mulut bayi.
Rasionalisasi :
Dengan posisi menyusui yang benar bayi dapat lebih baik dan mudah menghisap ASI
dan agar payudara ibu tidak lecet
Evaluasi :
Ibu mengerti tentang tehnik menyusui yang benar.
6. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin sesuai kebutuhan bayi atau
minimal 2 jam sekali tanpa memberikan makanan tambahan selama 6 bulan ( ASI
EKSKLUSIF ).
Rasionalisasi :
Pemberian Asi sesering mungkin selama nifas dapat membantu mempercepat proses
pemulihan/ involusi uterus dan mencegah perdarahan. Serta akan memacu hormone
prolaktin yang akan memperlancar produksi ASI
Evaluasi :
Ibu mengatakan bersedia dan akan berusaha memberikan ASI Ekslusif sampai 6 bulan.
7. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dengan makan gizi seimbang agar
kebutuhan bayi pada masa laktasi bisa terpenuhi seperti makan sayuran, buah-buahan,
ikan dan minum susu dan zat gizi yang banyak sehingga kondisi ibu cepat pulih dan
membantu melancarkan produksi ASI.
Rasionalisasi :
Makanan yang mengandung gizi seimbang sangat baik untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi ibu, sehingga ASInya cukup dan makanan yang mengandung serat dapat
memperlancar BAB ibu.
Evaluasi :
Ibu mengerti dan mengetahui tentang gizi yang diperlukannya dan bersedia untuk
mengkonsumsi sesuai anjuran
8. Menjelaskan pada ibu tanda bahaya masa nifas seperti kontraksi uterus lembek,
perdarahan pervaginam berlebihan, kejang, demam tinggi, infeksi, sakit kepala, nyeri
epigastric dan penglihatan kabur, Bengkak pada wajah dan ekstermitas, . Rasa sakit,
 merah dan pembengkakan di kaki
Rasionalisasi :
Dengan mengetahui tanda – tanda bahaya nifas dapat segera menentukan tindakan
selanjutnya sehingga tidak terjadi komplikasi.
Evaluasi :
Ibu mengerti tentang tentang penjelasan yang diberikan oleh bidan.
9. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi tablet FE setiap hari satu kali setiap malam
sebelum tidur sampai 40 hari pasca melahirkan untuk mencegah terjadinya anemia pada
ibu yang menganggu kondisi Kesehatan ibu dan penurunan kualitas ASI.
Rasionalisasi :
Tablet FE sangat penting bagi ibu pasca melahirkan agar tidak terjadi anemia dan
penurunan kualitas ASI
Evaluasi :
Ibu mengerti dan akan meminum tablet FE setip hari sesuai anjuran .
10. Memberitahu ibu untuk minum vit A dengan 1 kapsul diminum setelah melahirkan dan 1
kapsul diminum keesokkan harinya untuk mendapatkan kualitas ASI sehingga dapat
meningkatkan kekebalan tubuh dan mempercepat proses pemulihan saat melahirkan.
Rasionalisasi :
Vit A sangat diperlukan bagi ibu nifas untuk membantu meningkatkan sisitem kekebalan
tubuh ibu dan mempercepat proses pemulihan pasca melahirkan.
Evaluasi :
Ibu mengerti dan akan meminum kapsul Vit. A
11. Memberitahu kepada ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi jika ada keluhan.
Rasionalisasi :
Dengan melakukan kunjungan ulang keadaan ibu dan bayi dapat terpantau dengan baik
Evaluasi :
Ibu mengerti dan bersedia untuk melakukan kunjungan ulang
12. Melakukan dokumentasi.
Rasionalisasi :
 Salah satu kewajiban bidan yaitu mendokumentasikan asuhan kebidanan sesuai standar,
buku register sebagai media dokumentasi tindakan dan terapi yang diberikan selama
asuhan dimaksudkan sebagai back uf apabila dipertanyakan dihadapan hukum.
Evaluasi :
Pendokumentasian telah dilakukan

Cacatan Perkembangan Ibu Nifas ( KF 2 )

Tanggal : 24 Maret 2024 Pukul : 08.00 WIB Kunjungan Hari ke 6
I. Data Subjektif
Anamnesa
- Ibu mengatakan tidak ada kesulitan dalam mengurus bayinya hanya saja ibu tidak dapat
tidur nyenyak pada malam hari karena bayi sering terbangun, sudah lancar BAK, sudah
BAB, makan 3x sehari dengan porsi sedang,minum 8-9 gelas perhari
- Ibu mengatakan masih keluar darah sedikit
- Ibu mengatakan ASI sudah keluar banyak,ibu sudah memberikan ASI kepada bayinya
sesering mungkin

II. Data Objektif:

a. Pemeriksaan umum
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda -tanda vital ibu
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 82 kali / menit
Suhu : 36, 4 °C
Pernapasan : 24 kali / menit
b. Pemeriksaan Fisik
 Mata :
Konjungtiva : Tidak pucat
Sklera : Putih
 Payudara :
Bentuk : Simetris kiri dan kanan
 Pembesaran : Ada
Putting : Menonjol
Areola : Hyperpigmentasi
Benjolan : Tidak ada
Pengeluaran ASI : Ada
 Abdomen :
TFU : Pertengahan sympisis-pusat
Kontraksi : Baik
Kandung kencing : Kosong
 Anogenetali :
Pengeluaran : Sangulenta
Jumlah : ± 5 cc
Perinium : Tidak ada luka
c. Pemeriksaan Penunjang : HB : 14 gr %
III. Assesment
Ny. A umur 29 tahun P2A0 Post partum 6 hari
a. Dasar :
TFU pertengahan simpisis dan pusat.
Kontraksi uterus baik
Pengeluaran pervaginam berupa lokhea sanguinolenta
b. Masalah : Tidak ada

III. Perencanaan
1. Melakukan informed consent atas Tindakan yang akan dilakukan
2. Membertahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik :Tekanan darah:110 /70
mmHg,Nadi : 82 kali / menit ,Suhu : 36, 4 °C,Pernapasan : 24 kali / menit
3. Mengingatkan ibu kembali untuk makan dengan gizi seimbang yaitu nasi mengandung
karbohidrat,mengandung protein, sayur-sayuran ,susu,minum air putih 8 gelas
perhari,agar kebutuhan bayi pada masa laktasi bisa terpenuhi dan membantu melancarkan
produksi ASI.
4. Mengingatkan ibu Kembali agar menjaga personal hygiene seperti menganti pakaian
dalam dan pembalut ketika sudah lembab,cebok dengan air bersih dari arah depan
kebelakang sebelum menggunakan celana dalam keringkan dahulu daerah vagina dan
anus dengan menggunakan tisu atau kain bersih karena pakaian dalam yang lembab dapat
menyebabkan pertumbuhan bakteri yang memicu daerah vagina gatal dan tidak nyaman
 5. Mengingatkan ibu kembali mengenai istirahat yang cukup karena dengan istirahat dan
tidur teratur dapat meningkatkan kesehatan jasmani dan rohani ,tidur dimalam hari
kurang lebih 8 jam dan istirahat siang hari 1-2 jam
6. Mangajarkan pada ibu teknik menyusui yang benar yaitu bayi dipegang dengan satu
lengan , kepala bayi diletakkan pada lekuk siku ibu dan bokong bayi diletakkan pada
lengan ibu . perut bayi menempel badan ibu , kepala bayi menghadap payudara ibu.
Sangga payudara dengan jari tangan lalu masukkan putting ke mulut bayi saat mulut bayi
terbuka. Usahakan putting susu ibu masuk semua kedalam mulut bayi.
7. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin sesuai kebutuhan bayi atau
minimal 2 jam sekali tanpa memberikan makanan tambahan selama 6 bulan dan
memberikan ASI Ekslusif
8. Memberitahu ibu tanda bahaya masa nifas seperti kontraksi uterus lembek, perdarahan
pervaginam berlebihan, kejang, demam tinggi, infeksi, sakit kepala, nyeri epigastrik dan
penglihatan kabur, Bengkak pada wajah dan ekstermitas, . Rasa sakit, merah dan
pembengkakan di kaki, Menjelaskan pada ibu tanda bahaya masa nifas seperti kontraksi
uterus lembek, perdarahan pervaginam berlebihan, kejang, demam tinggi, infeksi, sakit
kepala, nyeri epigastrik dan penglihatan kabur, Bengkak pada wajah dan ekstermitas, .
Rasa sakit, merah dan pembengkakan di kaki jika ada tanda bahaya tersebut segera
periksa ke fasilitas Kesehatan
9. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi baru lahir,tali pusat,menjaga
bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari
10. Memberitahu ibu bahwa akan dikunjungi 1 minggu kemudian
11. Melakukan pendokumentasian

Catatan Perkembangan Ibu Nifas (KF 3)

Tanggal 30 Maret 2024 Pukul :09.00 WIB Kunjungan Hari Ke 12
I. Data Subyektif
Anamnesa
Ibu mengatakan tidak ada keluhan
Ibu mengatakan ASI sudah keluar banyak.
Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit yang diderita
II. Data Objektif:
a) Pemeriksaan umum
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda -tanda vital ibu
Tekanan darah : 120 / 70 mmHg
Nadi : 84 kali / menit
Suhu : 36, 5°C
Pernapasan : 24 kali / menit
b) Pemeriksaan Fisik
 Mata :
Konjungtiva : Tidak pucat
Sklera : Putih
 Payudara :
Bentuk : Simetris kiri dan kanan
Pembesaran : Ada
Putting : Menonjol
Areola : Hyperpigmentasi
Benjolan : Tidak ada
Pengeluaran ASI : Ada
 Abdomen :
TFU : Tidak teraba diatas sympisis
Kontraksi : Baik
Kandung kencing : Kosong
 Anogenetali :
Pengeluaran : Serosa
Jumlah : ± 2 cc
Perinium : Tidak ada luka

III. Assesment
Ny. A umur 29 tahun P2A0 Post partum hari ke 12

IV. Perencanaan
1. Melakukan informed consent atas tindakan yang akan dilakukan
2. Membertahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik :Tekanan darah:120 /70
mmHg,Nadi : 84 kali / menit ,Suhu : 36, 4 °C,Pernapasan : 24 kali / menit
3. Memastikan involusi uterus berjalan normal,tidak ada perdarahan abnormal atau tidak
ada bau
4. Memastikan ibu cukup mendapatkan makanan cairan dan istirahat
5. Memastikan ibu menyusui dengan benar dan tidak memperlihatkan tanda-tanda penyulit,
pastikan bayi cukup mendapatkan ASI
6. Menilai adanya tanda-tanda bahaya pada masa nifas demam ,infeksi dan perdarahan
abnormal
7. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi baru lahir,menjaga bayi
tetap hangat dan perawatan bayi sehari-hari
8. Memberitahu ibu untuk mulai merencanakan ber KB dan memberitahu ibu mengenai
jenis-jenis kontrasepsi .seperti kontrasepsi hormonal pil,suntik satu dan tiga bulan
implant sedang kan yang non hormonal IUD, menjelaskan keutungan dan kerugian untuk
masing- masing kontrasepsi,sedangkan keutungan kontrasepsi non hormonal IUD tidak
menggangu produksi ASI bisa digunakan klien dengan tekanan darah tinggi, bisa
digunakan jangka panjang .
9. Memberitahu ibu bahwa dikunjungi 4 minggu kemudian
10. Melakukan pendokumentasian .

1. Memberitahu ibu untuk mulai merencanakan ber KB dan memberitahu ibu mengenai
jenis-jenis kontrasepsi .seperti kontrasepsi hormonal pil,suntik satu dan tiga bulan
implant sedang kan yang non hormonal IUD, menjelaskan keutungan dan kerugian untuk
masing- masing kontrasepsi,sedangkan keutungan kontrasepsi non hormonal IUD tidak
menggangu produksi ASI bisa digunakan klien dengan tekanan darah tinggi, bisa
digunakan jangka Panjang .
2. Memberitahu ibu bahwa ibu sudah dapat Kembali aktif untuk melakukan hubungan
seksual
3. Menganjurkn ibu untuk tetap menjaga pola makan yang sehat dan bergizi
4. Menganjurkan ibu untuk membawa bayi nya untuk penimbangan dan imunisasi dan
menuliskan jadwal imunisasi di buku KIA
5. Melakukan pendokumentasian .