PENDOKUMENTASIAN PADA
IBU BERSALIN
Contoh Kasus
• Pada tanggal 20 oktober 2007, Ny. Mirna
berusia 24 thn, G:1 P:0 A:0 umur kehamilan 39
minggu datang ke klinik bersalin dengan
keluhan nyeri bagian simphysis menjalar ke
daerah pinggang, ketuban belum pecah. Ibu
datang bersama keluarganya untuk
mendapatkan asuhan dari bidan Rina di
Bireuen pada pukul 10.00 WIB. Ibu juga
sedikit beristirahat tadi malam, ibu pernah
ikut ANC 5 kali di klinik bidan Rina. Riwayat
kehamilan normal tetapi ibu mengatakn takut
menghadapi persalinan.
7 LANGKAH MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
PADA INTRA NATAL CARE
1. PENGUMPULAN DATA
A). IDENTITAS
Nama : Ny. M
Umur : 24 thn
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pulo Kiton
Nama suami : Tn. A
Umur : 32 thn
Suku : Aceh
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Polisi
Alamat : Pulo Kiton
B). ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)
Tanggal : 20 Oktober 2007 Pukul : 10.00 WIB
1. Keluhan Utama: Ps datang dengan keluhan nyeri
di bagian simphysis menjalar ke bagian pinggang,
dan ketuban belum pecah.
2. Riwayat Menstruasi
Haid terakhir : 15 Januari 2007
Lamanya : 6 hari
Banyaknya : 2-3 kali ganti duck
Siklus : 28-30 hari
Dismenorhoe : tidak ada
Teratur : teratur
Konsistensi : kental
Warna : merah kehitam-
hitaman
3. Pergerakan Fetus dirasakan pertama kali : Pada
kehamilan 22 minggu.
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 20 kali
7. Riwayat Imunisasi
TT 2x TT 1 : tanggal 18 Juni 2007
TT II : tanggal 15 Juli 2007
4. Dada : Simetris
Jantung : bekerja lebih cepat
Payudara : Pembesaran : ber(+) besar, tegang &
berat.
Putting susu : Menonjol dan hitam
Simetris : Ya
Benjolan : Menonjol keluar
Pengeluaran : T.A
Rasa nyeri : Ada apabila ditekan
Lain-lain : T.A
7. Abdomen
Bekas luka operasi : T.A
Pembesaran : sesuai usia kehamilan
Konsistensi : padat
Pembesaran Hati : T.A
Striae : ada
linea ; ada linea nigra
Kandung kemih : penuh
E). PEMERIKSAAN KEBIDANAN
1. Palpasi Uterus
TFU : 3 jari di bawah Px (35 cm)
Kontraksi : teratur 2x dalam 10 menit selama LK 20 dtk.
Fetus : Letak : kepala
Pergerakan : aktif
TBJ : LK 3000 gram
2. Auskultasi
DJJ : 130 x/m
Frekuensi : Normal
3. Ano-Genetal (inspeksi)
Perineum : normal
Vulva : warna : merah agak kebiruan
luka : T.A
Fistula : T.A
Varices : T.A
Anus : hemorhoid : T.A
4. Pemeriksaan dalam, atas indikasi :Pembukaan Kala I,Pukul :10.00
Dinding Vagina : elastis
Portio : Terasa lunak
Posisi portio : mendatar
Serviks : pembukaan 2,5 cm
Ketuban : utuh
Presentasi fetus : Normal
penurunan bagian terbawah : kepala 3/5, tidak ada Molase
posisi : UUK
5. Panggul Luar
Distancia Spinarum kanan dan kiri : 24 cm
Distancia Kristarum kanan dankiri ; 26 cm
Konjugata Eksterna :19 cm
Lingkar Panggul :90 cm
6. Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb : 11 gr %
II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA &
KEBUTUHAN
Kebutuhan : KIE
III. ANTISIPASI DX ATAU MASALAH POTENSIAL
Masalah Potensial :
- Ibu kehilangan tenaga mengejan
- Terjadinya persalinan spontan
- Perdarahan karena Atonia Uteri
- Perlukaan jalan lahir
Tindakan Antisipasi :
- Pemenuhan kebutuhan nutrisi ibu
- Melakukan manajemen aktif Kala III
dengan memberi uterotonika I.M/ 10 U
- Heacting
IV. MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP
TINDAKAN SEGERA ATAU MASALAH
POTENSIAL
TIDAK ADA
v. RENCANA ASUHAN/INTERVENSI
RENCANA ASUHAN KALA I :
• Lahirnya kepala
• Lahirnya bahu
• Lahirnya badan dan tungkai
Bidan melakukan penanganan bayi
baru lahir
Bidan melaksanakan manajemen
aktif Kala III :
• Oksitosin
• Penegangan tali pusat terkendali
• Mengeluarkan placenta
• Rangsangan taktil atau pemijatan uterus
Bidan menilai perdarahan :