Anda di halaman 1dari 44

RANCANGAN FORMAT

PENDOKUMENTASIAN PADA
IBU BERSALIN
Contoh Kasus
• Pada tanggal 20 oktober 2007, Ny. Mirna
berusia 24 thn, G:1 P:0 A:0 umur kehamilan 39
minggu datang ke klinik bersalin dengan
keluhan nyeri bagian simphysis menjalar ke
daerah pinggang, ketuban belum pecah. Ibu
datang bersama keluarganya untuk
mendapatkan asuhan dari bidan Rina di
Bireuen pada pukul 10.00 WIB. Ibu juga
sedikit beristirahat tadi malam, ibu pernah
ikut ANC 5 kali di klinik bidan Rina. Riwayat
kehamilan normal tetapi ibu mengatakn takut
menghadapi persalinan.
7 LANGKAH MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
PADA INTRA NATAL CARE
1. PENGUMPULAN DATA

A). IDENTITAS
Nama : Ny. M
Umur : 24 thn
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pulo Kiton
Nama suami : Tn. A
Umur : 32 thn
Suku : Aceh
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Polisi
Alamat : Pulo Kiton
B). ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)
Tanggal : 20 Oktober 2007 Pukul : 10.00 WIB
1. Keluhan Utama: Ps datang dengan keluhan nyeri
di bagian simphysis menjalar ke bagian pinggang,
dan ketuban belum pecah.

2. Riwayat Menstruasi
Haid terakhir : 15 Januari 2007
Lamanya : 6 hari
Banyaknya : 2-3 kali ganti duck
Siklus : 28-30 hari
Dismenorhoe : tidak ada
Teratur : teratur
Konsistensi : kental
Warna : merah kehitam-
hitaman
3. Pergerakan Fetus dirasakan pertama kali : Pada
kehamilan 22 minggu.
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 20 kali

4. Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini


Rasa lelah : Ada
Mual dan muntah yang lama : 2x pada jam 06.00 dan
jam 09.00
Nyeri perut : Nyeri tekan di bagian
simphysis
Panas menggigil : tidak ada
Lain-lain : sering obstipasi
5. Tanda-tanda persalinan
Kontraksi : Sejak pukul
05.00 WIB
Kekuatan : teratur LK 2x
dalam 10 menit
lamanya <20 dtk
6. Pengeluaran pervaginaan
Lendir bercampur darah : Ada pada pukul 07.00 WIB
Warna : putih bercampur merah

7. Riwayat Imunisasi
TT 2x TT 1 : tanggal 18 Juni 2007
TT II : tanggal 15 Juli 2007

8. BAB dan BAK terakhir : pukul 07.00 (BAB)


pukul 09.00 (BAK)

9. Pola makan dan minum : teratur


10. Pola tidur : malam 8-9 jam, siang 1 jam
11. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu : T.A
C). PEMERIKSAAN UMUM (DATA OBJEKTIF)
1. Keadaan Umum : baik
Kesadaran : komposmentis
Keadaan emosional : cemas
2. Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
Temp. : 37,5 derajat Celcius
Nadi : 80 x/m
RR : 24 x/m
3. Tinggi Badan : 158 cm

D). PEMERIKSAAN FISIK


1. Muka
Kelopak mata : Oedema sedikit
Konjungtiva : Normal
Sklera : Normal
Kloasme : Ada
2. Mulut dan gigi
3. Kelenjar Thyroid : Pembesaran : (-)

4. Dada : Simetris
Jantung : bekerja lebih cepat
Payudara : Pembesaran : ber(+) besar, tegang &
berat.
Putting susu : Menonjol dan hitam
Simetris : Ya
Benjolan : Menonjol keluar
Pengeluaran : T.A
Rasa nyeri : Ada apabila ditekan
Lain-lain : T.A

5. Punggung dan Pinggang


Posisi tulang belakang : Lordose
Pinggang : Nyeri
6. Ekstremitas atas dan bawah
Oedema : ada
Kekakuan otot dan sendi : kekuatan penuh
Kemerahan : T.A
Varices ; T.A
Refleks : (+)

7. Abdomen
Bekas luka operasi : T.A
Pembesaran : sesuai usia kehamilan
Konsistensi : padat
Pembesaran Hati : T.A
Striae : ada
linea ; ada linea nigra
Kandung kemih : penuh
E). PEMERIKSAAN KEBIDANAN
1. Palpasi Uterus
TFU : 3 jari di bawah Px (35 cm)
Kontraksi : teratur 2x dalam 10 menit selama LK 20 dtk.
Fetus : Letak : kepala
Pergerakan : aktif
TBJ : LK 3000 gram

2. Auskultasi
DJJ : 130 x/m
Frekuensi : Normal

3. Ano-Genetal (inspeksi)
Perineum : normal
Vulva : warna : merah agak kebiruan
luka : T.A
Fistula : T.A
Varices : T.A
Anus : hemorhoid : T.A
4. Pemeriksaan dalam, atas indikasi :Pembukaan Kala I,Pukul :10.00
Dinding Vagina : elastis
Portio : Terasa lunak
Posisi portio : mendatar
Serviks : pembukaan 2,5 cm
Ketuban : utuh
Presentasi fetus : Normal
penurunan bagian terbawah : kepala 3/5, tidak ada Molase
posisi : UUK

5. Panggul Luar
Distancia Spinarum kanan dan kiri : 24 cm
Distancia Kristarum kanan dankiri ; 26 cm
Konjugata Eksterna :19 cm
Lingkar Panggul :90 cm

6. Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb : 11 gr %
II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA &
KEBUTUHAN

Pukul : 10.00 WIB


 Diagnosa : Ny. M Primigravida, hamil 39
minggu, inpartu Kala I, fase laten dengan :
- DJJ : 130 x/m
- pembukaan serviks 2,5 cm, 2x kontraksi dalam
10 menit berlangsung selama < 20 detik.

 Masalah : Ibu merasa takut menghadapi


proses persalinan.

 Kebutuhan : KIE
III. ANTISIPASI DX ATAU MASALAH POTENSIAL

 Masalah Potensial :
- Ibu kehilangan tenaga mengejan
- Terjadinya persalinan spontan
- Perdarahan karena Atonia Uteri
- Perlukaan jalan lahir

 Tindakan Antisipasi :
- Pemenuhan kebutuhan nutrisi ibu
- Melakukan manajemen aktif Kala III
dengan memberi uterotonika I.M/ 10 U
- Heacting
IV. MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP
TINDAKAN SEGERA ATAU MASALAH
POTENSIAL
 TIDAK ADA

v. RENCANA ASUHAN/INTERVENSI
 RENCANA ASUHAN KALA I :

- Beri dukungan kepada ibu serta


asuhan sayang ibu
- Tenteramkan hati ibu
- Anjurkan ibu untk berjalan-
jalan atau jongkok ditemani
suami
- Anjurkan untuk banyak minum
- Pantau terus DJJ, kontraksi uterus, nadi,
TD, dan suhu tubuh ibu setiap jam
- Lakukan pemeriksaan ulang abdomen
dan panggul
- Lakukan pemeriksaan dalam 4 jam
kemudian
- ukur produksi urine ibu setiap kali ia
berkemih
- Catat semua temuan-temuan di cataatn
kemajuan persalinan.
VI. PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI TINDAKAN

 Memberi dukungan&asuhan syg kepada ibu untuk


tidak cemas dan takut dalam menghadapi proses
persalinan
 Menenteramkan hati ibu agar tetap optimis
 Menganjurkan ibu jalan-jalan pelan atau jongkok
agar mempercepat Kala I yang ditemani oleh suami
 Menganjurkan ibu untuk banyak minum,seperti susu
atau air manis
 Memantau terus DJJ, kontraksi uterus, nadi, TD dan
suhu tubuh ibu.
 Melakukan pemeriksaan ulang abdomen dan
panggul
 Mengukur urine setiap ibu berkemih dengan
menampung urine ibu dalam pispot apabila ibu bisa
berjalan atau jika tidak maka ditampung urine bag
 Mencatat semua temuan-temuan di catatan
kemajuan persalinan.
Data perkembangan………
 Pukul : 14.00 WIB, Ny. M memberitahukan bahwa ketubannya pecah,
kontraksinya terasa lebik kuat dan lebih nyeri.
 Diagnosa : Ibu Inpartu Kala I fase aktif, dengan:
- DJJ : 140x/m
- Mengalami 4 kontraksi dlm 10
menit,berlangsung antara 20 sampai 40 dtik.
- Tidak ada penyusupan kepala janin dan Selaput ketuban
pecah
- Penurunan bagian terbawah janin 3/5
- Pembukaan serviks 6 cm
- TD : 120/80 mmHg
- Pols : 74 x/m
- Temp : 37,5 drjt celcius
- Urine : 200 ml sebelum pemeriksaan dilakukan
 Bidan Rina mulai menilai DJJ, Kontraksi uterus dan nadi Ny.
M setiap30 menit serta menilai suhu tubuhnya setiap 2 jam.
Semua temuan-temuan tersebut dicatat oleh bidan rina dalam
partograf.

- Pukul 14.00 DJJ 140 x/m, Kontraksi 4x dalam 10 menit


selama 40 detik,Nadi 74 x/m
- Pukul 14.30 DJJ 134 x/m, Kontraksi 5x dalam 10 menit
selama 45 detik, Nadi 80 x/m
- Pukul 15.00 DJJ 120 x/m, Kontraksi 5x dalam 10 menit
selama 40 detik, Nadi 72 x/m
- Pukul 15.30 DJJ 124 x/m, Kontraksi 4x dalam 10 menit
selama 40 detik, Nadi 74 x/m
- Pukul 16.00 DJJ 128 x/m, Kontraksi 5x dalam 10 menit
selama 45 detik, Nadi 74 x/m
- Pukul 16.30 DJJ 130 x/m, Kontraksi 5x dalam 10 menit
selama 45 detik, Nadi 80 x/m
- Pukul 17.00 DJJ 130 x/m, Kontraksi 5x dalam 10 menit
selama 45 detik, nadi 80 x/m
- Pukul 17.30 DJJ 128 x/m, Kontraksi 5x dalam 10 menit
selama 45 detik, Nadi 72x, Urine 100 ml
Sambungan……..
 Pada pemeriksaan ulang abdomen dan panggul
pukul 18.00, didapatkan DJJ 140 x/m, 5
kontraksi dlm 10 menit selama 40 detik,
penurunan kepala 1/5 . Pembukaan serviks 10
cm, tidk ada penyusupan kepala janin, selaput
ketuban pecah pada jam 17.50,cairannya
jernih. TD ibu 120/80 mmHg, Nadi 80 x/m
 Diagnosa : Ibu inpartu Kala II.
Bidan Rina mengamati tanda dan gejala Kala II

• Ibu mempunyai keinginan untuk meneran


• Ibu merasakan tekanan yang semakin
meningkat pada rektum dan/atau vaginanya
• Perineum menonjol
• Vulva-vulva dan sfingterani membuka
Bidan menyiapkan pertolongan persalinan :
• Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial siap
digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit & menempatkan
tabung suntik steril sekali pakai dlam partus set.
• Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yg bersih
• Melepaskan semua perhiasan yg dipakai di bawah siku. Mencuci
kedua tangan dg sabun & air bersih yg mengalir dan mengeringkan
tangan dg handuk 1x pakai/pribadi yg bersih.
• Memakai handscund DTT, juga dipakai unutk semua pemeriksaan
dalam
• Menghisap oksitosin 10 U ke dlm tabung suntik (dg memakai sarung
tangan DTT/steril) dan meletakkannya kembali ke partus set/wadah
DTT/steril tanpa mengkontaminasis tabung suntik
Bidan memastikan pembukaan lengkap dan
keadaan janin baik.

• Membersihkan vulva & perineum, menyekanya dg hati2 dari depan


ke belakang dg menggunakan kapas atau kasa yg sudah dibasahi
air DTT. Jjika mulut vagina, perineum atau anus terkontaminasi oleh
kotoran ibu, membersihkannya dg seksama dg cara menyeka dari
depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yg terkontaminasi.
• Dengan menggunakan tehnik aseptik, melakukan pemeriksan dalam
untk memastikan bahwa pembukaan serviks sdh lengkap.
• Mendekontaminasi handscund dg cara mencelupkan tangan yg
masih memakai handscund kotor ke dlm larutan klorin 0,5% slama
10 mnit dan mencuci kedua tangan.
• Memeriksa DJJ stlah kontraksi berakhir untk memastikan bahwa DJJ
dlm batas normal (100-18 x/m)
Bidan menyiapkan ibu & keluarga untk membantu proses
pimpinan meneran

• Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin


baik.
• Membantu ibu berada dlm posisi yg nyaman sesuai keinginannya
• Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posi2 ibu untk
meneran (pd saat ada HIS, bantu ibu dlm posi2 setengah du2k dan
pastikan ia merasa nyaman
• Melkukan pimpinan meneran sat ibu mempunyai dorongn yg kuat
untuk meneran
• Jika ibu tdk mempunyai keinginan untuk meneran: menganjurkan
ibu untk berjalan. Berjongkok atau mengambil posisi yg nyaman.
Jika ibu belum ingin meneran dlm 60 mnit, menganjurkan ibu unutk
mulai meneran pd puncak kontraksi2 tersebut dan beristirahat
diantaa kontraksi2.
Bidan mempersiapkan pertolongan kelahiran bayi

• Jika kepala bayi telah membuka vulva dg


diameter 5-6 cm, meletakkan handuk bersih di
atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
• Meletakkan kain yg bersih dilipat 1/3 bagian di
bawah bokong ibu.
• Membuka partus set
• Memkai handscund DTT /steril pada kedua
tangan
Bidan menolong kelahiran bayi

• Lahirnya kepala
• Lahirnya bahu
• Lahirnya badan dan tungkai
Bidan melakukan penanganan bayi
baru lahir
Bidan melaksanakan manajemen
aktif Kala III :
• Oksitosin
• Penegangan tali pusat terkendali
• Mengeluarkan placenta
• Rangsangan taktil atau pemijatan uterus
Bidan menilai perdarahan :

• Memeriksa kedua si2 placenta baik y


menempek ke ibu maupun janin dan
selaput ketuban untuk memastikan bahwa
selaput ketuban lengkap dan utuh
• Mengevaluasi adanya laserasi pd vagina
dan perineum dan segera menjahit
laserasi yg mengalami perdarahan aktif
Bidan melakukan prosedur pasca
persalinan
VII. EVALUASI

 Pada jam 18.45, lahir seorang bayi berjenis kelamin


laki-laki dengan BB 2800 gram, PB 50 cm, By
menangis spontan.
 Tidak terjadinya laserasi,maka tidak dilakukan
episiotomi
 Perkiraan kehilangan darah LK 200 ml.
 Uterus berkontraksi dengan baik pada Kala III
 Tidak ada penyulit terjadi pada 15 mnit pertama
kala 4
 TD ibu 110/70 mmHg, Nadi 78 x/m, suhu tubuh 36,5
ºC.
 Perawatan nifas dilanjutkan.
CONTOH CATATAN SOAP INTRAPARTUM

 S : Ibu berusia 24 thn, UMUR kehamilan


39 mgg. Nyeri bagian simphysis
menjalar ke daerah pinggang. Air
ketuban belum pecah, bayi bergerak.
Ibu sedikit beristirahat tadi malam.
Ikut ANC 5 kali. Riwayat kehamilan
normal.
 O : TD 110/80 mmHg, Nadi 80 x/m, RR 24 x/m,
Temp. 37,5 ºC
Keadaan umum baik
Konjungtiva normal
TFU : 35 cm
Presentasi : kepala
DJJ : 130 x/m
Kontraksi : 2x/10 mnit, LK 20 dtik
Pembukaan : 2,5 cm, tipis
Penurunan kepala 3/5, tdk ada molase
Ketuban Utuh
Bloody Show
 A : G1,Po,Ao aterm dalam persalinan Kala 1,
fase laten, keadaan ibu dan bayi baik.

 P : Dukungan persalinan, berjalan-jalan


Pantau DJJ, kontraksi,dan nadi setiap 30
mnit
Pantau suhu dan TD setiap 4 jam
Ulangi pemeriksaan 4 jam kemudian, atau
per indikasi.
KALA 1
jam 14.00 WIB

• S : Ibu memberitahukan bahwa kontraksinya terasa


lebik kuat dan lebih sakit.
• O : Pembukaan 6 cm, tipis, bloody Show
Penurunan kepala 3/5
DJJ 140 x/m
Kontraksi 4x/10 mnit,40 dtik
TD 120/80 mmHg
Pols 74 x/m
Temp 37,5 drjt celcius
• A : Fase aktif ;
Kemajuan normal
Keadaan bayi baik
Keadaan ibu baik ; merasa sakit
• P : Anjurkan berdiri, bernapas saat kontraksi,
counterpressure oleh suami
Anjurkan BAK
Ulangi PD 2 jam kemudian/per indikasi
Mengisi partograf
KALA 2
jam 18.00 WIB
 S : ibu merasa ketubannya sudah pecah dan merasa
mau meneran serta sakit di bagian pinggang.
 O : Ketuban pecah, air jernih
Pembukaan lengkap
Kontraksi 5x/10 mnit selama 40 dtik
DJJ 140x/m
Penurunan kepala 1/5,tdk ada penyusupan kepala
TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x/m.
 A : Kala 2 persalinan, kemajuan baik
Keadaan bayi dan ibu baik, ibu merasa sakit tapi
dapat dilewatinya
 P : Antisipasi persalinan spontan
bimbingan proses meneran, anjurkan merubah posisi
untuk mengurangi sakit
KALA 3
jam 18.45 WIB

 S : Ibu merasa ingin meneran lagi


 O : Plasenta belum terlepas dari perlekatannya
 A : Kala 3 persalinan, kontraksi ada
keadaan ibu baik
 P : Manajemen aktif kala 3
KALA 4
jam 19.00 WIB

 S : Ibu merasa banyak darah yang keluar saat


berdiri. Merasa mulas saat bayi menyusui

 O : Satu duck menyerap darah, ada sedikit


gumpalan
Kontraksi baik
TFU : 1 jari dibawah pusat
TD : 110/70 mmHg, Nadi : 78 x/m
Daya isap bayi baik
Sambungan…….
 A : Perdarahan pada kala 4 normal
Tanda-tanda vital stabil
Cara pemberian ASI benar, bayi menghisap
 P : Penyuluhan mengenai perdarahan
Anjurkan ibu masase fundus
Evaluasi ulang kontraksi uterus 15 menit
kemudian.
……………THANK’S……………

Beri Nilai