Nama :

NIM :

Kelas :

FORMAT PENGKAJIAN DENGAN 7 LANGKAH VARNEY

1. PENGKAJIAN DATA

No Register / Rekam Medik :

Tanggal masuk / tanggal kunjungan :

Tanggal / Jam pengkajian :

Pengkaji :

Tempat :

IDENTITAS

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Gol. Darah : Gol. Darah :

Alamat : Alamat :
ANAMNESA

A. Alasan Periksa

Keluhan Utama : Sejak pukul :

B. Riwayat Menstruasi

Menarche usia :

Siklus : hari

□ Teratur □Tidak teratur

Lamanya :

Konsistensi darah :

Ganti pembalut : sehari

Dysmenorhoe : (ya/tidak)

Keluhan lain :

C. Riwayat Pernikahan

Pernikahan ke : kali

Usia pertama nikah : tahun

Lamanya pernikahan : tahun

D. Riwayat Obstetric

G P A Ah
E. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : TTP :

PP Test : Tanggal :

Hb :

Keluhan

a. Trimester I :
b. Trimester II :
c. Trimester III :

Imunisasi TT :

TT 1 (kapan/dimana) :

TT2 (kapan/dimana) :

Pergerakan janin pertama kali :

Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir

□ <10 x □ 10x – 20x □ > 20x

Keluhan yang dirasakan saat kehamilan ( jelaskan bila ada)

- rasa Lelah : (ada/tidak ada)

- mual dan muntah yang lama : (ada/tidak ada)
- nyeri perut : (ada/tidak ada)
- panas,menggigil : (ada/tidak ada)
- penglihatan kabur : (ada/tidak ada)
- rasa nyeri/panas waktu BAK : (ada/tidak ada)
- rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : (ada/tidak ada)
- pengeluaran cairan pervaginam : (ada/tidak ada)
 - nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : (ada/tidak ada)
- oedema : (ada/tidak ada)
- lain –lain :
F. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Lalu

G : P: A:

- Pernah keguguran : (pernah/tidak pernah)

pada umur kehamilan :
penyebab :
- Pernah dikuret : (pernah/tidak pernah)
berapa kali :
penyebab :
- Keguguran terakhir :
- Jarak antara kehamilan :
- Komplikasi pada waktu hamil :
- Persalinan yang lalu dibantu oleh :
- Tempat persalinan :
- Jenis persalinan :
- Komplikasi persalinan lalu :
G. Riwayat Keturunan Kembar
□ Ada □ Tidak Ada
H. Riwayat penyakit penyakit keluarga
- jantung : (ada/tidak ada)
- hipertensi : (ada/tidak ada)
- DM : (ada/tidak ada)
- Asma : (ada/tidak ada)
- Lain – Lain :
I. Riwayat KB
Pernah menggunakan kontrasepsi : jenis :
J. Pola Kebutuhan Sehari – hari
a. Istirahat/Tidur
Lama : jam
Keluhan/gangguan :
b. Nutrisi
- Makanan
Frekuensi :
Jenis :
Porsi :
Pantangan :
Alergi :
- Minum
Frekuensi :
Banyaknya :
- Minum Fe
□ Rutin □ Tidak Rutin
- Keluhan :
c. Eliminasi
- BAB
Frekuensi :
Konsistensi :
Warna :
Keluhan :
- BAK
Frekuensi :
Konsistensi :
Warna :
Keluhan :
d. Aktivitas :
e. Personal Hygiene
- Mandi :
 - Gosok Gigi :
- Mencuci Rambut :
f. Seksualitas
- Frekuensi :
- Keluhan :
K. Data Psikososial
Jumlah anggota keluarga :
Dukungan yang didapat dari keluarga :
Dukungan yang didapat dari suami :
Peran suami/keluarga :
Kebiasaan yang menguntungkan kehamilan :
Kebiasaan yang merugikan kehamilan :
Persiapan persalinan
- Penolong :
- Tempat :
- Kendaraan :
- Donor :
- Biaya :

Rencana merawat bayi :

Rencana menyusui :

Kegiatan social spiritual :

L. Binatang Peliharaan/Kesehatan Lingkungan

Memiliki binatang peliharaan : (ya/tidak)
Kesehatan lingkungan sekitar :

2. INTERPRETASI DATA
3. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

4. ANTISIPASI (TINDAKAN SEGERA)

5. RENCANA ASUHAN SECARA MENYELURUH

6. PENATALAKSANAAN
7. EVALUASI