METODE

PENDOKUMENTASIAN

Wafi Nur Muslihatun

Jenis dan Perkembangan
 SOAPIER
Subjektif, Objektif, Assessment, Planning,
Implementasi, Evaluasi, Reassessment
 SOAPIE
Subjektif, Objektif, Assessment, Planning,
Implementasi, Evaluasi
 SOAPIED
Subjektif,, Assessment, Planning, Implementasi,
Evaluasi. Dokumentasi
 SOAP
Subjektif, Objektif, Assessment, Planning
SOAPIER
 Subjektif
 Data dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo
anamnese
 Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien
(ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya)
 Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”

 Objektif
 Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, pemeriksaan
laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, catatan medik dan
informasi dari keluarga atau orang lain
 Assessment
 Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif
dan objektif (kesimpulan)
 Diagnosis/masalah
 Diagnosa/masalah potensial
 Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera
 Planning
 Rencana asuhan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data
 Implementasi
 Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah
disusun
 Evaluasi
 Menilai hasil pelaksanaan tindakan
 Reassessment
 Melakukan pengumpulan data kembali, jika hasil
pelaksanaan tindakan tidak sesuai dengan yang
diharapkan
SOAPIE
 Subjektif
 Data dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo
anamnese
 Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien
(ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya)
 Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”

 Objektif
 Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, pemeriksaan
laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, catatan medik dan
informasi dari keluarga atau orang lain
 Assessment
 Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif
dan objektif (kesimpulan)
 Diagnosis/masalah
 Diagnosa/masalah potensial
 Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera
 Planning
 Rencana asuhan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data
 Implementasi
 Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah
disusun
 Evaluasi
 Menilai hasil pelaksanaan tindakan
SOAPIED
 Subjektif
 Data dari klien yang diperoleh dari anamnese atau allo
anamnese
 Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien
(ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhannya)
 Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”

 Objektif
 Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, pemeriksaan
laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain, catatan medik dan
informasi dari keluarga atau orang lain
 Assessment
 Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif
dan objektif (kesimpulan)
 Diagnosis/masalah
 Diagnosa/masalah potensial
 Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera
 Planning
 Rencana asuhan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data
 Implementasi
 Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yang etlah
disusun
 Evaluasi
 Menilai hasil pelaksanaan tindakan
 Dokumentasi
 Tindakan untuk mendokumentasikan seluruh
langkah yang sudah dilakukan
SOAP
 Subjektif
 Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis

 Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi

mengenai kekhawatiran dan keluhannya)
 Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”
 Objektif
 Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain dan informasi dari keluarga atau
orang lain
 Assessment
 Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) data
subjektif dan objektif
 Diagnosis/masalah
 Diagnosa/masalah potensial
 Antisipasi diagnosa/masalah potensial/tindakan segera
 Planning
 Pendokumentasian tindakan (I) dan evaluasi (E), meliputi: asuhan
mandiri, kolaborasi, tes diagnostik/laboratorium, konseling dan follow up
ALUR PIKIR BIDAN PENCATATAN DAN ASUHAN KEBIDANAN

PROSES MANAJEMEN KEBIDANAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

5 LANGKAH
7 LANGKAH VARNEY (KOMPETENSI BIDAN) SOAP NOTES
1. PENGUMPULAN DATA DASAR DATA SUBJEKTIF
(HASIL ANAMNESIS)
OBJEKTIF
(PEMERIKSAAN)
2. INTERPRETASI DATA: ASSESMENT / ANALISIS
DIAGNOSIS, MASALAH, DIAGNOSIS • DIAGNOSIS, MASALAH
KEBUTUHAN • DIAGNOSIS, MASALAH
POTENSIAL
3. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS
• KEBUTUHAN TINDAKAN
ATAU MASALAH POTENSIAL
SEGERA
4. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
TINDAKAN SEGERA SECARA
MANDIRI,
KONSULTASI/KOLABORASI atau
RUJUKAN
5. RENCANA ASUHAN: PLANNING PENATALAKSANAAN
 MELENGKAPI DATA: TES (DOKUMENTASI
DIAGNOSTIK/LABORATORIUM IMPLEMENTASI DAN
 PENDIDIKAN/KONSELING EVALUASI) BERUPA:
 RUJUKAN
 FOLLOW UP • ASUHAN MANDIRI
• KOLABORASI
• TES DIAGNOSTIK/LAB
6. PELAKSANAAN IMPLEMENTASI • KONSELING
7. EVALUASI EVALUASI • CATATAN
PERKEMBANGAN
SOAP
 Data Subjektif
 Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui
anamnesis
 Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi
mengenai kekhawatiran dan keluhannya)
 Pada orang yang bisu, di belakang data diberi tanda “0” atau “X”
 Gali data sesuai kasus yang ditemui (data fokus)  masing-masing
kasus tidak sama (ibu hamil – ibu nifas)
 Data Objektif
 Pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain dan informasi dari keluarga
atau orang lain
 Gali data sesuai kasus yang ditemui (data fokus)  masing-masing
kasus tidak sama (ibu hamil – ibu nifas)
SOAP
 Analisis Data
 Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan)
data subjektif dan objektif
 Diagnosis/masalah
 Diagnosa/masalah potensial
 Antisipasi diagnosa/masalah potensial dan tindakan segera
 Penatalaksanaan
 Pendokumentasian tindakan (I) dan evaluasi (E), meliputi: asuhan
mandiri, kolaborasi, tes diagnostik/laboratorium, konseling dan follow
up (catatan perkembangan  diikuti dan dokumentasikan!)