ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE

TERHADAP NY. ”Y”

DI KLINIK RAWAT INAP HANIFA BIDAN MUNJIAH S.SiT
RAMAN ENDRA KECAMATAN RAMAN UTARA
LAMPUNG TIMUR

Pengkajian tanggal : 26 Maret 2013

Pukul : 08.00 WIB

Post Partum Hari Pertama

PENGKAJIAN

DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. Y Nama : Tn.S
Umur : 19 tahun Umur : 37 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Suku/ Bangsa : Jawa / indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun 5, Rukti Indah Seputih Raman

2. Anamnesa

a. Keluahan utama : - Ibu mengatakan nyeri pada abdomen

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan anak yang lalu : P1A0

Tahun Tempat Jenis Anak

No Usia Kehamilan Penolong ket
partus Partus Partus L/P BB PB
Klinik
1 2013 39 minggu 4hari Spontan Bidan L 2900 50 sehat
Hanifa

c. Riwayat kehamilan ini ibu P1A0

 ANC :Ya, 5 kali selama kehamilan
  Imunisasi : Satus imunisasi TT2
 Penyakit :Tidak Ada

d. Riwayat persalinan ini

 Tempat persalinan : Ruang VK Klinik Hanifa Bidan Munjiah S.SiT
 Jenis persalinan : Spontan
 Komplikasi pada persalinan: Tidak ada
 Lama persalinan
Kala I : 10 jam 0 menit
Kala II : 10 menit
Kala III : 15 menit
Kala IV : 2 jam 0 menit +
Jumlah : 12 jam 20 menit

 Jumlah perdarahan
Kala I : Blood show
Kala II : 50 cc
Kala III : 150 cc
Kala IV : 150 cc +
Jumlah : 350 cc

 Obat-obatan yang diberikan : oxytosin 1 ampul secara IM

 Bayi
Jenis kelamin : Laki - laki
Berat badan : 2900 gram
Kelainan : tidak ada
Panjang badan : 50 cm
 Plasenta
Insersi : Lateralis
Diameter : ± 20 cm
Tebal : ± 2 cm
Tali pusat : ± 50 cm
 Perineum
Robekan : tidak ada
Anastesi : tidak ada
Jahitan : tidak ada

DATA OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN UMUM

 Keadaan umum : Baik

 Kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda vital
 TD :120/70 mmHg
R : 20 x / menit
N : 80 x/ menit
T : 36,8 0C
 Tinggi badan : 157 cm
 Berat badan : 48 kg
 Pemeriksaan fisik
Mata
Kelopak mata : Tidak ada oedem
Konjungtiva : An anemis
Sclera : An ikterik

Mulut dan gigi

Mulut : Bersih
Geraham dan gigi : Tidak ada caries

Leher
Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran abnormal
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran abnormal

Dada
Payudara : Colostrum ( + )
Putting susu : Menonjol
Nyeri : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Simetris : Ya

Abdomen
bekas luka operasi : Tidak Ada
Konsistensi : Keras
Pembesaran Kel. Limfe : Tidak Ada
Benjolan : Tidak Ada
Kandung Kemih : Kosong

Punggung dan pinggang

Posisi tulang belakang : Normal
Nyeri tekuk pinggang : Tidak ada

Ekstermitas
Tangan
Oedem : Tidak ada
Jari-jari : Lengkap
Kaki
Oedem :Tidak ada
Varices:Tidak ada
 Reflek patela : (+) kiri dan kanan
Kuku :Bersih

 Pemeriksaan kebidanan
Uterus
TFU : 3 jari dibawah pusat
Kontraksi : Baik

Anogenital
Vulva : Warna merah kebiruan
Perineum : Tidak ada heacting
Anus : Tidak ada haemoroid
Pengeluaran pervaginam : Lochea rubra

 Pemeriksaan Penunjang
HB : 11,9 gr/dl

ASSASMENT
Diagnosa : Ibu P1 A0 Post partum hari pertama
Dasar : Ibu melahirkan anak pertama pada tanggal 25 Maret 2013 pukul 21:10 wib
TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, dan pengeluaran pervaginam
lochea rubra

PLANNING
1. Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Evaluasi : Tanda – tanda Vital ibu sudah diperiksa , TD : 120/70 mmHg, N : 80x/menit, R
: 20x/menit , S : 36,8 C
2. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan tentang rasa mules yang dialaminya
adalah normal.
Evaluasi : Ibu sudah mengerti hasil pemeriksaan dan rasa mulas yang di alaminya adalah
normal
3. Anjurkan ibu untuk melakukan masase fundus sendiri untuk merangsang kontraksi
Evaluasi : Ibu sudah bisa melakukan masase fundus uteri sendiri
4. Beri ibu makan dan minum untuk memulihkan tenaganya
Evaluasi : Ibu sudah di beri makan dan minum untuk memulihkan tenaganya
5. Pantau kontraksi perut ibu dan perdarahan ibu
Evaluasi : Kontraksi ibu baik dan perdarahan Normal.
6. Berikan obat Broadomax, Paracetamol, Ciprovolaksin, dan Vit A untuk mempercepat
pemulihan keadaan ibu .
 Evaluasi : Ibu sudah minum obat yang telah di berikan
7. Motivasi ibu untuk segera melakukan mobilisasi ringan, seperti tidur miring ke kanan atau
ke kiri dan duduk
Evaluasi : Ibu sudah melakukan jalan-jalan ringan agar keadaan ibu kembali normal
8. Anjurkan ibu untuk menyusui secara eksklusif selama 6 bulan
Evaluasi : Ibu sudah mengerti tentang penting ASI eksklusif dan ibu mengatakan akan
menyusui bayinya secara eksklusif.
9. Beri ibu konseling tentang perawatan tali pusat dan perawatan bayi sehari-hari
Evaluasi : Ibu sudah mengerti cara merawat tali pusat dan cara merawat bayi sehari-hari
10. Berikan ibu konseling tentang tanda bahaya pada masa nifas yaitu :
 Perdarahan dan keluar cairan yang berbau lewat jalan lahir
 Demam, bengkak di muka, tangan atau kaki, yang disertai sakit kepala atau kejang
 Nyeri atau panas didaerah tungkai
 Payudara bengkak, berwarna kemerahan dan sakit, serta putingnya lecet
 Ibu mengalami depresi ( menangis tanpa sebab)
Anjurkan pada ibu untuk segera datang ke bidan atau dokter jika ada tanda-tanda di atas
Evaluasi : Ibu sudah mengerti tentang tanda-tanda bahaya masa nifas
11. Berikan ibu konseling tanda –tanda bayi sakit diantaranya :
 Bayi tidak dapat menyusu, mengantuk dan tidak sadar
 Nafas cepat lebih dari 60x/ menit
 Merintih, tarikan dinding dada bagian bawah ( retraksi )
 Tampak biru pada ujung jari tangan, kaki atau bibir
 Panas tinggi dengan atau tanpa kejang
 Badan kuning, kaki dan tangan terasa dingin
 Tali pusat kemerahan sampai dinding perut
 Mata bernanah banyak
Anjurkan ibu untuk membawa bayinya ke bidan / dokter jika terdapat tanda-tanda di
atas.
Evaluasi : ibu sudah mengerti tanda – tanda bayi sakit dan mengatakan akan datang ke
bidan bila ada tanda-tanda di atas.
12. Berikan ibu konseling tentang imunisasi
Evaluasi : Ibu sudah mengerti kapan harus membawa bayinya untuk imunisasi setiap
bulanya di posyandu .
13. Berikan konseling KB, kapan menggunakan dan jenis-jenis KB yang baik untuk ibu
menyusui
Evaluasi : Ibu sudah memilih kontrasepsi yang ingin digunakan yaitu Kontrasepsi suntik
14. Anjurkan Ibu untuk datang lagi minggu depan untuk memeriksakan keadaanya dan
bayinya
Evaluasi : Ibu mengatakan akan datang kembali minggu depan untuk memeriksakan
keadaanya dan bayinya.