MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

FA DENGAN PERSALINAN
NORMAL DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS TELAGA

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas/Biodata
Nama ibu : Ny. FA Nama suami : Tn AA
Umur : 19 tahun Umur : 23 tahun
Suku/bangsa : Gtlo/Indonesia Suku/bangsa : Gtlo/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Luhu, Dusun II Alamat : Ds. Luhu, Dusun II

B. Anamnesa (Data subjektif)

Pada tanggal/pukul: 14 Agustus 2017/ 08.00 WITA
1. Alasan masuk : ibu masuk Puskesmas dengan keluhan nyeri pada perut bagian
bawah melingkar sampai kepinggang sejak pukul 02.00 WITA
2. Keluhan sejak kunjungan terakhir : Tidak ada
3. Tanda-tanda persalinan : ibu mengatakan ada pengeluaran lendir darah sejak
pukul 07:00.
4. Pengeluaran pervaginam :
 Darah lendir : Ada
 Air ketuban : Belum pecah/utuh
 Darah : Tidak ada
5. Masalah-masalah khusus : Tidak ada
6. Riwayat kehamilan sekarang :
 HPHT : 21 November 2016
 HPL : 28 Agustus 2017
 Menarche : 13 tahun
 Siklus : 28 hari
 Sifat darah : Kental
 Lamanya : 3 – 7 hari
 ANC : 4 kali
 Keluhan lain : Tidak ada
7. Riwayat imunisasi
 TT1 : 17 Februari 2017
 TT2 : 17 Maret 2017
 8. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu :

Persalinan Nifas
Jenis
Hami Tahu Komplikas
UK Persalina Penolon J Komplikas
l Ke n i BB ASI
n g K i
Ibu Bayi
Ater 3400g Ad
1 2016 Normal Bidan - - ♂ -
m r a

9. Pergerakan janin 24 jam terakhir : Masih dirasakan, dan lebih sering

10. Makan dan minum terakhir :
 Jenis makanan : Bubur, Telur
 Jenis minuman : Teh manis, air putih
11. Buang air besar terakhir :
 Warna : kuning kecoklatan
 Bau : khas
 Konsistensi : padat
12. Buang air kecil terakhir
 Warna : kuning terang
 Bau : khas
13. Tidur : cukup
14. Psikologis : ibu mengatakan agak cemas menunggu kelahiran bayinya
15. Keluhan lain : Tidak ada

C. Pemeriksaan Fisik
Pada tanggal/pukul : 14 Agustus 2017/ 08.15 WITA
1. Keadaan umum : Baik
2. Keadaan emosional : Stabil
3. Tingkat kesadaran : Composmentis
4. Tanda-tanda vital
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 82 x/menit
 SB : 36.0oC
 Respirasi : 24 x/menit
5. Pemeriksaan antropometri
 Tinggi badan : 153 cm
 Berat badan sekarang : 65 kg
 Berat badan sebelum hamil : 53 kg
 LILA : 26 cm
6. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
 Rambut : Bersih, tidak ada ketombe
 Kebersihan : Bersih
b. Muka
 Odema : Tidak ada
 Conjungtiva : Tidak pucat
 Sklera : Tidak ikterus
c. Mulut : Tidak ada stomatitis, bibir tidak pecah-pecah
d. Gigi : Bersih tidak ada karies gigi, tidak berlubang
e. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
f. Dada : Simetris kiri dan kanan
g. Payudara
 Pembesaran : Tidak ada pembengkakan
 Puting susu : Menonjol
 Benjolan : Tidak ada
 Kolostrum : Belum ada
 Areola : Ada hyperpigmentasi
 Rasa nyeri : Tidak ada
h. Abdomen
 Pembesaran : Memanjang dari atas ke bawah
 Benjolan : Tidak ada
 Bekas luka operasi: Tidak ada
 Konsistensi : Mengeras bila ada his
 Kandung kemih : Tidak ada tahanan (kosong)
i. Ekstremitas
 Odema : Tidak ada odema
 Refleks : kanan (+) kiri (+)
j. Pemeriksaan kebidanan
1. Palpasi uterus
 Leopold I : TFU = 31 cm, pada fundus teraba bagian lunak,
tidak bulat dan tidak melenting
 Leopold II : Sisi lateral kiri teraba bagian yang memanjang dan
ada tahanan (punggung) , sisi lateral kanan teraba
bagian bagian kecil dan menonjol (ekstremitas)
 Leopold III : Teraba bagian keras, bulat (presentasi kepala)
 Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul (divergen)
 Kontraksi : Ada, 4 kali dalam 10 menit
 Fetus : Letak : memanjang
Penurunan kepala : 2/5
Pergerakan janin : Ada
2. Auskultasi
 DJJ : Ada
  Frekuensi : 142 x/menit
 Punctum maksimum: perut bagian bawah sebelah kiri

3. Inspeksi
 Perineum : Tidak ada luka parut
 Vulva-vagina : warna : merah kebiruan
Fistula : tidak ada
Luka : tidak ada
Varises : tidak ada
 Pengeluaran pervaginam: lendir bercampur darah
 Anus : tidak ada hemoroid
7. Pemeriksaan dalam
Jam : 10. 40 WITA
 Atas indikasi : mengetahui kemajuan persalinan
 Dinding vagina : Baik (tidak ada kelainan)
 Portio : Tipis
 Pembukaan : 6 cm
 Penurunan : Hodge III
 Presentase : kepala
 Molase :0

D. Uji Diagnostik
Tidak ada

II. INTERPRETASI DATA

1. Diagnosa : Ny. FA umur 19 tahun, G2P1A0 , inpartu kala I fase aktif

janin intrauterin tunggal hidup, presentasi kepala
Dasar S : - Ibu mengatakan hamil kedua kali dan tidak pernah
keguguran
- Ibu mengatakan sakit perut bagian bawah melingkar
sampai kepinggang
- Ibu mengatakan HPHT 21 November 2016
- Ibu mengatakan HTP: 28 Agustus 2017
- Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir dan darah
Dasar O : Pemeriksaan tanda-tanda vital normal
- TD : 110/70 mmHg - Respirasi: 24 x/menit
- Nadi: 82 x/menit - Suhu tubuh : 36.0oC
- TFU = 31 cm
- Letak kepala
- DJJ: (+) 142 x/menit
- Ketuban ada
- Pembukaan 6 cm
 - Penurunan kepala : Hodge III
2. Masalah : Ibu cemas dalam menghadapi persalinan
Dasar : ibu mengatakan cemas dengan keadaanya dan bayinya

Kebutuhan : - Pemberian dukungan pada ibu

- Penuhi nutrisi ibu

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
2. Lakukan pemantauan tanda-tanda vital, his, DJJ, dan kemajuan persalinan serta
seluruh hasil di isi dalam lembar partograf
3. Hadirkan orang yang dianggap penting oleh ibu seperti suami, keluarga atau
teman dekat untuk mendampingi ibu
4. Lakukan pengaturan perubahan posisi berbaring, membimbing relaksasi sewaktu
ada his misalnya dengan membuat ibu tenang atau masase
5. Pastikan ibu mendapat cukup makan dan minum
6. Pastikan dan pertahankan kandung kemih ibu tetap kosong
7. Siapkan alat dan ruangan untuk persiapan persalinan

VI. PELAKSANAAN
Pukul : 10.45 WITA
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah memasuki waktu
persalinan
TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu badan : 36.0oC
TFU : 31 cm
DJJ : 142 x/menit
Pembukaan : 6 cm
2. Melakukan pemantauan tanda-tanda vital, his, DJJ, dan kemajuan persalinan
dan seluruh hasil dicatat dipartograf
3. Mengatur aktifitas, posisi dan membimbing relaksasi sewaktu ada his.
Mengajarkan pada ibu teknik relaksasi waktu ada his yang baik untuk
mengurangi rasa nyeri dengan menarik napas dalam-dalam dan melepaskan
secara perlahan-lahan serta melakukan pijatan ringan pada daerah yang nyeri.
Menjelaskan pada ibu posisi persalinan seperti posisi merangkak serta
 memberikan kesempatan pada ibu untuk memilih posisi yang sesuai dengan
keinginannya.
4. Memberikan cukup minum dan makan agar ibu mempunyai kekuatan dan
tenaga dalam menghadapi persalinan
5. Menciptakan rasa kedekatan antara bidan dan ibu, misalnya dengan sentuhan
6. Menyiapkan alat dan ruangan untuk pertolongan persalinan
 Persiapan ruangan
Ruangan untuk bersalin dalam keadaan bersih dan rapi
 Persiapan alat
- Partus set berisi :
o 2 klem kocher
o 1 gunting tali pusat
o Umbilical cord clem
o 1 kateter nelaton
o 1 gunting episiotomi
o 1 alat pemecah ketuban setengah kocher
o 2 pasang sarung tangan DTT
o Kasa steril
- Bahan-bahan:
o Partograf
o Pena
o Termometer
o Pita pengukur
o Fetoskop
o Jam yang mempunyai jarum detik
o Stetoskop
o Tensimeter
o Larutan klorin
o Sabun cuci tangan
o Detergen
o Sikat kuku
o Celemek
o Lembar plastik untuk alas tempat tidur ibu
o Kantong plastik
o Sumber air bersih yang mengalir
o Wadah untuk larutan klorin 0,5%
o Wadah untuk air DTT
- Set jahit berisi:
o 1 spuit
o Nald ukuran 9 dan 11
o Nald foeder/ pegangan jarum
 o 1 pasang sarung tangan DTT atau steril
o Cat gut

VII. EVALUASI
Pukul : 10.50 WITA
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan, dan mengerti bahwa ibu telah memasuki
waktu persalinan
2. Melakukan pemantauan tanda-tanda vital dan mencatat hasil pada partograf
3. Ibu telah dibimbing untuk melakukan relaksasi, dan ibu mengerti tentang
tehnik pengaturan napas saat ada his
4. Ibu telah diberi cukup makan dan minum agar memiliki tenaga saat persalinan
5. Rasa kedekatan telah dibangun dengan memberi dukungan pada ibu dan
melakukan pijatan-pijatan kecil untuk mengurangi nyeri ibu saat ada his
6. Alat dan bahan yang dibutuhkan telah disiapkan untuk pertolongan persalinan

PERSALINAN KALA II

I. DIAGNOSA
Tanggal/Pukul : 14 Agustus 2017/ 11.30 WITA
Ibu : Ny. FA G2P1A0 , 19 tahun. Hamil 38-39 minggu, inpartu kala II
Janin : Intrauterin tunggal hidup, presentasi belakang kepala, punggung kiri
Dasar : S = ibu mengatakan ingin mengedan
O = tanda-tanda kala II:
o Dorongan untuk mengedan
o Tekanan pada anus
o Perineum menonjol
o Vulva membuka
Hasil PD : pembukaan lengkap penurunan kepala 0/5
Masalah : cemas
Kebutuhan : motivasi ibu dan keluarga

II. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

III. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

IV. PERENCANAAN
1. Berikan dukungan terus menerus kepada ibu
 2. Pastikan ibu mendapatkan kecukupan makan dan minum
3. Perhatikan kebersihan diri ibu
4. Lakukan tindakan untuk persiapan kelahiran bayi
5. Bimbing ibu untuk meneran pada saat ada his
6. Lakukan pemantauan keadaan ibu dengan denyut jatung janin terus menerus
7. Berikan penaganan yang tepat untuk kelahiran kepala agar sesuai dengan
mekanisme persalinan dan jalan lahir
8. Berikan tindakan agar ibu bisa melahirkan bahu yang diikuti oleh badan bayi
9. Perhatikan tanda-tanda kehidupan bayi minimal 3 aspek adalah usaha
bernapas, denyut jantung, warna kulit
10. Klem/jepit tali pusat didua tempat dan potong dengan gunting steril/DTT
11. Jagalah kehangatan bayi
12. Merangsang pernapasan bayi bila diperlukan

V. PELAKSANAAN
Tanggal/Pukul : 14 Agustus 2017/ 11. 35 WITA
1. Berikan dukungan terus menerus kepada ibu
2. Berikan cukup makan dan minum pada ibu
3. Persiapan kelahiran bayi, jika kepala telah membuka vulva 5-6cm meletakkan
handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi, meletakkan kain yang
bersih dilipat 1/3 bagian dibawah bokong, membuka partus set, memakai sarung
tangan DTT atau steril pada kedua tangan
4. Melahirkan kepala sesuai mekanisme persalinan dan jalan lahir
5. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6cm lindungi perineum
dengan satu tangan, sedang tangan yang lain diletakkan pada kepala bayi. Dengan
tekanan lembut untuk mencegah defleksi maksimal, kemudian berturut-turut
lahirlah UUB mata, hidung, mulut dan dagu.
6. Dengan lembut menyeka mulut dan hidung bayi dengan kasa yang bersih dan
steril
7. Memeriksa lilitan tali pusat, saat diperiksa tali pusat melilit pada leher janin atau
tidak
8. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
9. Melahirkan bahu, badan, dan tungkai
10. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan masing-
masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu agar meneran saat kontraksi berikutnya,
dengan lembut menarik kearah bawah dan kearah luar hingga bahu anterior
muncul dibawah arcus pubis dan dengan lembut menarik kearah atas atau kearah
luar untuk melahirkan bahu posterior
11. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusuri tangan mulai kepala bayi yang berada
dibagian bawah kearah perineum, membiarkan bahu da lengan posterior lahir.
Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunaka
lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan
 12. Setelah tubuh dan lengan, menelusuri tangan yang ada diatas (anterior) dari
punggung kearah kaki bayi, untuk menyangga saat punggung kearah kaki bayi
untuk menyangga punggung dan kaki lahir, memegang kedua mata kaki bayi.
13. Menilai bayi dengan cepat, kemudia meletakkan bayi diatas perut ibu dengan
posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya
14. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3cm dibawah pusat bayi
15. Melakukan pengurutan pada tali pusat mulai dari klem kearah ibu dan memasang
klem ke dua 2cm dari klem pertama
16. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan
memotong tali pusat diantara dua klem tersebut
17. Mengganti handuk yang bersih, menutupi bagian kepala bayi membiarkan tali
pusat terbuka

VI. EVALUASI
Pukul : 11.40 WITA

S : - ibu mengatakan bayinya telah lahir dengan selamat

- mengatakan perutnya masih terasa mules

O : - keadaan umum : baik

- kesadaran : composmentis
- tekanan darah : 120/70 mmHg
- nadi : 80 x/menit
- suhu badan : 36.0oC
- respirasi : 24 x/menit
Partus spontan letak belakang kepala pukul 11.40 dengan bayi
laki-laki BB: 3400 gram, PB: 49 cm.
Kontraksi uterus: baik
TFU : setinggi pusat
Placenta belum lahir

PERSALINAN KALA III

I. DIAGNOSA
Diagnosa : Ny. FA, P2A0 , 19 tahun inpartu kala III
Dasar : Bayi lahir pukul 11.40
TFU setinggi pusat
Masalah : Placenta belum lahir
Kebutuhan : Berikan suntikan oksitosin 10 U IM
II. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada

III. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

IV. PERENCANAAN
1. Lakukan manajemen aktif kala III
2. Ikatlah tali pusat
3. Perlihatkan/dekatkan bayi pada ibunya
4. Beritahu ibu agar menyusui bayi sesering mungkin kurang dari 30 menit setelah
bayi baru lahir bila memungkinkan

V. PELAKSANAAN
Pukul : 11. 45 WITA
1. Melaksanakan manajemen kala III
a. Melakukan palpasi uterus untuk memastikan tidak ada bayi kedua
b. Memberikan suntikan oksitosin 10 U IM
 Segera diberikan dalam 2 menit setelah kelahiran bayi
 Pemberian oksitosin 10 U IM dapat diulangi setelah 15 menit jika
plasenta masih belum lahir
c. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT)
d. Setelah ada tanda-tanda pelepasan plasenta, plasenta dilahirkan dengan prasat
Brand Andrew
 Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan peregangan
kearah bawah tali pusat dengan lembut lakukan tekanan yang
berlawanan arah bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus
kearah atas dan belakang (dorso cranial) dengan hati-hati untuk
mencegah terjadinya inversio uteri
 Setelah plasenta terlepas meminta ibu untuk menera sambil menarik
tali pusat kearah bawah, kemudian keatas
 Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran
plasenta dengan kedua tangan
e. Setelah kelahiran plasenta lakukan masase fundus uteri

VI. EVALUASI
Pukul : 04.55 WITA
S : - ibu mengatakan perutnya masih terasa mules
- ibu mengatakan luka pada jalan lahir masih terasa nyeri
 O : keadaan umum : baik kesadaran: composmentis
Placenta lahir secara duncan lengkap dengan selaputnya pukul 04.50
berat ± 500 gram, panjang tali pusat ± 70cm.
insersi marginalis
kontraksi uterus : baik
ruptur perineum : tidak ada
perdarahan kala III: ± 100 cc
TFU: 2 jari dibawah pusat

PERSALINAN KALA IV

I. DIAGNOSA
Diagnosa : Ny. FA, P2A0 , 19 tahun, inpartu kala IV

Dasar : placenta telah lahir pukul 11.50 WITA

II. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

III. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

IV. PERENCANAAN
1. Lanjutkan pemantauan kontraksi uterus, pengeluaran darah, tanda-tanda vital
2. Lakukan pemeriksaan jalan lahir
3. Lakukan pemeriksaan perlengkapan plasenta dan selaputnya
4. Anjurkan ibu dan keluarga tentang cara mengecek atau meraba uterus dan
memasasenya
5. Evaluasi darah yang hilang
6. Periksa pengeluaran lochia
7. Pertahankan kandung kemih tetap kosong
8. Berikan penyuluhan tentang perawatan luka perineum dan anjurkan ibu untuk
KB

V. PELAKSANAAN
Pukul : 12.05
1. Melakukan pemantauan kontraksi uterus, pengeluaran darah dan tanda-tanda
vital
 2-3 kali selama 10 menit pertama
  Setiap 15 menit selama 1 jam
 Setiap 20 menit sampai 30 menit selama jam ke 2
2. Melakukan pemeriksaan jalan lahir dan perineum dan penjahitan luka robekan
dengan menggunakan catgut
3. Mengajarkan ibu dan keluarga tentang cara mengecek/meraba uterus dan
memasasenya
4. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dan menganjurkan ibu untuk istirahat
5. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI secara dini
6. Memberikan penyuluhan tentang perawatan luka perineum dan anjurkan ibu
untuk KB

VI. EVALUASI
Pukul: 13.40
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : composmentis
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Suhu badan : 36,0oC
 Kontraksi uterus : baik
 Total pendarahan : ± 150 cc
 TFU : 2 jari diatas pusat

1. Ibu mengerti tentang cara memasase fundus uteri

2. Ibu setuju untuk memberikan ASI secara dini pada bayinya
3. Ibu telah mengerti tentang perawatan luka perineum
4. Ibu setuju untuk melakukan KB

Gorontalo, 14 Agustus 2017

Mengetahui

Clinical Teaching Clinical Instructur

......................................... ...............................................
NIP. NIP.