MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA

IBU BERSALIN DENGAN FISIOLOGIS

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. Ranti Nama suami : Tn.Hermansyah
Umur : 25 tahun Umur : 28 tahun
Suku/bangsa : Batak/Indonesia Suku/bangsa : Ambon/Indonesia
Agama : Protestan Agama : Protestan
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Pasar Timur Alamat : Jl. Pasar Timur
B. ANAMNESE
Pada tanggal : 01 Juli 2008 Pukul : 05.00 WIB Oleh : Angela
1. Tempat periksa : RB. HUSNA
2. alasan kunjungan : Keluar darah bercampur lendir
3. Perasaan terakhir : Mules pada perut dan sakit pada pinggang
4. Tanda-tanda bersalin
a. Kontraksi : Ada
b. Frekuensi : 3 x dalam 10 menit
c. Lamanya : 42 detik
d. Lokasi ketidaknyamanan : Perut dan pinggang
5. Pengeluaran per vaginam
 Darah lendir : Ada
 Air ketuban : 900 cc
 Darah : Tidak ada
 6. Masalah-masalah khusus : Tidak ada
Riwayat kehamilan sekarang :
 HPHT : 09 – 10 – 2007
 TTP : 16 – 7 – 2008
 Siklus haid: 30 hari, teratur
 ANC : 1 x dalam 3 bulan
7. Riwayat Imunisasi : TTI : 01 – 03 – 2008
TTII : 01 – 06 – 2008
8. Riwayat persalinan yang lalu
G : III P : II A:0
No Tgl. Lahir Usia Jenis Tempat Komplikasi Penolong Bayi Nifas
Usia kehamilan Persalinan persalinan Ibu Bayi PB/JK/BB Keadaan Keadaan Laktasi
1 3.5 thn 40 mgg Spontan RS T. Ada T. Ada Dokter 49 cm/♂/2500 gr Baik Baik Baik
2 1,5 thn 38 mgg Spontan Klinik T. Ada T. Ada Bidan 52 cm/♀/3000 gr Baik Baik Baik
3 H A M I L I N I

a. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :  20 kali

b. Makan dan minum terakhir : 30 Juli 2008
c. Tidur : Tidak ada
d. Psikologis : Normal
e. BAB terakhir : 30 Juli 2008
f. BAK terakhir : 30 Juli 2008
g. Keluhan lain : Tidak ada

9. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

a. Keadaan umum : Baik
Status emosional : Labil
b. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg
 T/P : 36,50C/84 x/i
RR : 22 x/i
TB : 155 cm
BB : 67 kg
c. Muka
 Kelopak mata : Tidak ada kelainan
 Sklera : Tidak ikterik
 Konjungtiva : Tidak pucat
 Mulut dan gigi : Baik, gigi bersih
 Kelenjar tiroid : Tidak ada
 Dada : Simetris ki/ka
 Jantung : Tidak ada kelainan
 Payudara
- Pembesaran : Ada
- Puting susu : Menonjol
- Simetris : Ki/ka
- Benjolan : Tidak ada
- Pengeluaran : Colostrum : Ada
- Rasa nyeri : Tidak ada
- Dan lain-lain : Tidak ada
d. Abdomen
- Pembesaran : Ada, sesuai dengan usia kehamilan
- Benjolan : Tidak ada
- Bekas luka operasi : Tidak ada
- Kandung kemih : Kosong
e. Pemeriksaan Kebidanan
a. Palpasi
  Leopold I : TFU
 Leopold II : Pada bagian perut sebelah kiri teraba memapan,
panjang dan keras (punggung) sebelah kanan teraba
bagian-bagian kecil.
 Leopold III : Pada bagian bawah uterus teraba keras, bulat dan
berballotemen.
 Leopold IV : Bagian bawah sudah masuk PAP
 Pergerakan : Aktif
b. Aukultasi
DJJ : ada dan teratur
Frekuensi : 142 x/i
c. Pemeriksaan Alat
Genitalia (Inspeksi)
 Vulva dan vagina :
- Warna : Tidak ada
- Luka : Tidak ada
- Fistula : Tidak ada
- Farices : Tidak ada
 Kelenjar bartholin :
- Pergerakan : Tidak ada
- Konsistensi : Tidak ada
 Perineum : Baik
 Pengeluaran per vaginam : warna : Blood slym
 Anus : Tidak ada hemoroid.
d. Pemeriksaan Dalam (VT)
 Atas indikasi : Inpartu pukul : 06.00
 Konsistensi servik : Lembek
  Effachment : 50 %
 Pembukaan servik : 4 cm
 Ketuban : Utuh
 Presentase : Kepala
 Posisi : LBK
 Caput : Tidak ada
 Promontorium : Teraba
 Linea inmionata : Tidak teraba
 Sacrum : Cekung
 Spina ischiadika : Teraba
 Arcus pubis : Tidak teraba
 Lubang fero pelvik : Tidak ada
 Lain-lain : Tidak ada

10. Uji Diagnostik

Tidak dilakukan.

II. INTERPRESTASI DATA DASAR

Diagnosa : Ibu inpartu kala I, fase aktif, dilatasi maxihal, multigravida, usia
kehamilan 40 minggu, anak hidup, tunggal, intra uteri, letak
memanjang, presentasi kepala, keadaan ibu dan jalan lahir baik.
Dasar : - HPHT : 09 – 10 – 2007
- TTP : 16 – 7 – 2008

- Palpasi abdomen
Leopold I : TFU
 Leopold II : Pada bagian perut sebelah kiri teraba memapan,
panjang dan keras (punggung) sebelah kanan
teraba bagian-bagian kecil.
Leopold III : Pada bagian bawah uterus teraba keras, bulat dan
berballotement
Leopold IV : Bagian bawah sudah masuk PAP
- Pergerakan : Aktif
- Auskultasi : DJJ : Ada, teratur
Frekuensi : 142 x/i
- Pemeriksaan genital (inspeksi)
Perineum : Luka parut : Tidak ada
Vulva dan vagina : Warna : Merah jambu
Luka : Tidak ada
Fistula : Tidak ada
Varices : Tidak ada
- Pengeluaran vagina : Warna : Blood Slym
- Kelenjar bartolin : - Pembengkakan : Tidak ada
- Konsistensi : Lembek
- Anus : Tidak ada hemoroid.
- Pemeriksaan Dalam (VT)
* Atas indikasi : Inpartu pukul : 05.10 oleh : Bidan
* Konsistensi servik : Lunak
* Effachement : 50 %
* Pemb. Servik : 4 cm
* Ketuban : Belum pecah
* Persentase : Kepala
* Posisi : LBK
 * Caput : Tidak ada
* Promontorium : Tidak teraba
* Sacrum : Cekung
* Spina iskladika : Teraba
* Arcus pubis : Tidak teraba
* Lubang feto pelvik :
Masalah : Mules pada perut dan sakit pada pinggang.
Dasar : Ibu mengatakan perut mules dan sakit pada pinggang.
Kebutuhan : - Beri rasa aman dan nyaman
- Motivasi ibu
- Pemenuhan nutrisi dan cairan.

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada.

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada.

V. INTERVENSI
1. Beritahu keadaan ibu dan janinnya saat ini
2. Pantau kemajuan persalinan
3. Menghadirkan orang terdekat
4. Ajari ibu tehnik relaksasi yang baik
5. Beri ibu minum selama menunggu pembukaan servik lengkap
6. Sarankan ibu agar miring
7. Persiapkan alat-alat partus

VI.IMPLEMENTASI
1. Memberitahu kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan dan ibu akan segera
melahirkan
2. Memantau keadaan ibu, janin, dan kemajuan persalinan
3. Memberikan makanan dan asupan cairan per oral pada ibu
4. Menganjurkan ibu untuk tidak mengedan dulu sebelum pembukaan lengkap
5. Memantau DJJ setiap 30 menit
6. Mempersiapkan peralatan pertolongan persalinan pada kala I fase dilatasi
maximal (7-9 cm) yang meliputi :
- Klem kocher 2 buah
- Gunting tali pusat
- Pengikat tali pusat
- Gunting episiotomy
- Slem secher
- Cat gut
- Hald voeder
- Hald hecting
- Syntoanon, metergin
- Pakaian bayi 1 set
- Handuk pembungkus bayi
- Hand scoen steril
- Baas steril
- Kapas sublimate
- ½ kocher
- Spuiut
- Kain steril/bersih 2 buah
- Waslap
- Pakaian bersih untuk ibu
 - Obat uterotonika 1 set

VII. EVALUASI
1. Ibu mengatakan rasa sakit semakin sering, kuat dan teratur
2. Ibu mengatakan ingin mengedan dan merasa ingin BAB
3. DJJ : 144 x/menit
Kontraksi : 5 x dalam 10 menit lamanya 50 detik
4. VT : Pembukaan : 10 cm
Effacement : 100%
Penurunan kepala : H IV (o/s)
5. - Anus Membuka
- Ketuban pecah, warna jernih
- Perineum menonjol

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
 Ibu mengatakan rasa sakit semakin kuat dan sering
 Ibu mengatakan ingin mengerang

B. Data Objektif
 Keadaan ibu : Labil
 Perineum menonjol, anus dan vulva membuka
 His semakin kuat 4 x 10 menit lamanya 44 detik
 DJJ : 148 x/i

 Pemeriksaan dalam
 - Pembukaan : 10 cm
- Effachement : 100%
- Konsistensi servik : Lembek
 Ibu spontan mengerang
 Kepala menatap di vulva

II. DIAGNOSA MASALAH

Diagnosa : Ibu inpartu kala II
Dasar : - Ibu mengatakan rasa sakit semakin kuat dan sering
- Ibu ingin mengerang
- His kuat 4 x 10 menit lamanya 44 detik
- DJJ : 148 x/menit
- Perineum menonjol, anus dan vulva membuka
- Pemeriksaan dalam
* Pembukaan : 10 cm
* Effachement : 100%
* Konsistensi servik : Lembek
Masalah : Rasa sakit yang dirasakan ibu.
Dasar : Ibu mengatakan rasa sakit semakin kuat dan sering.
Kebutuhan : - Memberi rasa nyaman
- Pendampingan orang terdekat
- Pertolongan persalinan normal
- Cegah infeksi

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada.
IV. TINDAKAN SEGERA
 Tidak ada.

V. INTERVENSI
1. Beritahu kepada ibu kemajuan persalinan
2. Anjurkan kepada suami
3. Pastikan peralatan pertolongan persalinan sudah lengkap
4. Pimpin ibu untuk meneran
5. Lakukan pertolongan secara bersih

VI. IMPLEMENTASI
1. Menginformasikan kemajuan persalinan ibu dan keadaan janinnya. Antara
lain pembukaan lengkap 10 cm, kontraksi uterus 5 x 10 menit, lamanya 60
detik. DJJ baik yaitu 144 x/menit, penurunan kepala o/s, perineum
menonjol, anus membuka
2. Menganjurkan suami dan keluarga untuk mendampingi ibu dengan
memberi semangat selama persalinan berlangsung
3. Membimbing ibu untuk meneran selama mengatur posisi yang nyaman
(terlentang), kedua tangan merangkul paha kiri dan kanan, kepala diangkat
dan melihat ke arah perut samping mengedan
4. Memastikan alat sudah lengkap dengan memperlihatkan kelengkapan alat
pertolongan persalinan satu persatu, melengkapi alat jika belum lengkap
dan memastikan apakah alat masih dapat dipergunakan
5. Melakukan pertolongan persalinan secara bersih :
 Penolong mencuci tangan dan memakai celemek
 Memimpin ibu meneran dan memakai kedua handscon, kemudian
meletakkan kain bersih di bawah bokong ibu 1/3 bagian dan handuk
bersih ke atas perut ibu
  Dengan adanya his maka kepala bayi sampai di vulva dengan diameter
5-6 cm, tangan kanan penolong menahan perineum dan tangan kiri
menuntun kepala jani. Setelah kepala janin lahir, penolong
membersihkan mata, hidung dan mulut janin. Menghisap mulut dan
hidung bayi jika bayi tidak segera menangis dengan menggunakan
slem seher, setelah itu penolong memeriksa apakah ada lilitan dapat
dilonggarkan dengan klem diantara kedua tali pusar, lalu memotongnya
jika tali pusat tidak dapat dilonggarkan
 Penolong menunggu sampai kepala bayi melakukan putar paksi luar
sambil tangan penolong menuntun kepala bayi. Setelah bayi pusar
paksi, penolong melahirkan bagian yang lainnya dengan cara tangan
kanan menahan pada dada bayi dan kepala bayi tertahan di pergelangan
tangan penolong, serta tangan kiri menahan punggung, menarik ke
bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik ke atas untuk
melahirkan bahu belakang, sambil tangan kiri menelusuri hingga
sampai ke mata bayi. Setelah bayi keseluruhan lahir, penolong
mengklem tali pusar 3 cm dari pusar bayi dan 2 cm dari klem yang
pertama. Memotong tali pusar dengan gunting tali pusar, diantara
kedua klem
 Melakukan penanganan BBL dengan memandikan bayi, membungkus
bayi dengan pakaian yang telah disediakan. Melakukan penghisapan
lendir (slem seher). Menimbang PB dan BB bayi, kemudian diserahkan
kepada ibu dan keluarga
 Memastikan keadaan bayi tetap hangat
VII. EVALUASI
 1. Bayi lahir spontan segera, menangis, tanggal 01 – 07 – 2008 pukul 12.00
WIB. Jenis kelamin laki-laki, BB : 2500 gr, PB : 50 cm, apgar score :
menit I : 9, dan menit V : 10
2. TFU setinggi pusat
3. Perdarahan  200 cc
4. Ada luka pada perineum
5. Kandung kemih kosong
6. Placenta belum dilahirkan
7. Ibu tampak lelah setelah melahirkan bayinya.

KALA III
I. PENGKAJIAN
S : - Ibu mengatakan rasa senang akan kelahiran anaknya
- Ibu mengatakan sakit pada daerah perineumnya/daerah sekitar
alat kelamin
- Ibu mengeluh perutnya mules
- Ibu mengeluh kelelahan setelah proses persalinan berlangsung
O : - Bayi baru lahir spontan, jenis kelamin ♂, BB : 3500 gr, PB :
50 cm, apgar score menit I : 9 dan menit V : 10, yang lahir
pada tanggal 01 – 07 – 2008 pukul 12.00
- Plasenta belum dilahirkan
- Ada luka perineum
- TFU setinggi pusat
- Kandung kemih kosong
- Kontraksi uterus baik

II. INTERPRETASI DATA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

 Diagnosa : Ibu parturient kala III
Dasar : Dari data subjektif
- Ibu mengatakan rasa senang akan kelahiran anaknya
- Ibu mengatakan sakit pada daerah perineumnya/daerah
sekitar alat kelamin
- Ibu mengeluh perutnya mules
- Ibu mengeluh kelelahan setelah proses persalinan
berlangsung
Dari data objektif
- Bayi baru lahir spontan, jenis kelamin ♂, BB : 3500 gr,
PB : 50 cm, apgar score menit I : 9 dan menit V : 10,
yang lahir pada tanggal 01 – 07 – 2008 pukul 12.00
- Plasenta belum dilahirkan
- Ada luka perineum
- TFU setinggi pusat
- Kandung kemih kosong
- Kontraksi uterus baik
Masalah : - Adanya rasa sakit pada daerah perineum/alat kelamin
- Adanya rasa sakit/mules pada perut
Dasar : - Adanya luka episiotomy pada daerah perineum
- Kontraksi uterus yang baik.
Kebutuhan : Melahirkan plasenta
Dasar : Plasenta belum lahir

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Tidak ada.
IV. TINDAKAN SEGERA
 Untuk saat ini tindakan segera belum dilakukan.

V. INTERVENSI
1. Berikan penjelasan tentang rasa mules/sakit pada perut
2. Berikan penjelasan tentang adanya rasa sakit pada daerah perineum
3. Lakukan palpasi abdomen
4. Beritahu ibu bahwa anak disuntik
5. Lakukan penegangan tali pusar terkenali (PPT)
6. Lahirkan plasenta
7. Lakukan massage uterus
8. Pastikan plasenta lengkap dan utuh

VI. IMPLEMENTASI
1. Memberikan penjelasan tentang rasa sakit/mules pada perut
2. Memberikan penjelasan tentang adanya rasa sakit pada perineum yaitu
karena adanya luka episiotomy pada daerah perineum yang dilakukan
dengan indikasi, mempercepat kelahiran bayi, mencegah terjadinya
robekan tidak teratur, dilakukan pada ibu primigravida, karena vagina
masih tegang
3. Melakukan palpasi abdomen untuk memastikan apakah terdapat anak
kedua.
4. Memberitahukan bahwa ibu akan disuntik dengan oktitoksin 10 iu secara
IM pada daerah 1/3 paha kanan bagian luar setelah mengaspirasinya
terlebih dahulu, yang memberikan 2 menit setelah kelahiran bayi. Suntikan
ini bertujuan untuk merangsang kontraksi uterus agar plasenta cepat lahir
5. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PIT) dengan memindahkan
klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm di vulva, kemudian tangan lainnya
 diletakkan di atas tulang pubis sambil melakukan tekanan yang
berlawanan pada bagian uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas
dan belakang (dorso-cranial), dilakukan dengan hati-hati untuk mencegah
terjadinya inversto uterus. Klem pada tali pusar dapat dipindahkan jika tali
pusar bertambah panjang. Untuk memudahkan PTT
6. Mengeluarkan plasenta dengan meminta ibu meneran sambil menarik tali
pusar ke arah bawah dan ke arah atas, mengikuti jalan lahir. Setelah
plasenta tampak pada introitus vagina, lakukan kelahiran plasenta dengan
cara memutar plasenta searah jarum jam secara hati-hati
7. Melakukan massage uterus dengan meletakkan telapak tangan di fundus
dan melakukan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus
berkontraksi/fundus menjadi keras.
8. Memastikan plasenta lengkap dan utuh dengan memeriksa/mengukur,
panjang tali pusat 50 cm, robekan, lakralis dan perdarahan  200 cc.

VII. EVALUASI
1. Plasenta lahir spontan dan lengkap pukul 12.25 WIB
2. Uterus berkontraksi baik
3. TFU berada 2 jari di bawah pusat (11 cm)
4. Perdarahan  200 cc
5. Ibu kelihatan sangat lelah.
KALA IV
I. PENGKAJIAN
S : - Ibu mengatakan ia merasakan sakit pada bagian perut
- Ibu mengatakan perineum terasa sakit.
O : - Plasenta lahir spontan dan lengkap pada pukul 12.25 WIB
- TFU 2 jari di bawah pusat (11 cm)
- Kandung kemih kosong
- Luka perineum ada
- Kontraksi uterus ada dan baik
- Perdarahan  200 cc

II. INTERPRETASI DATA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa : Ibu parturient kala IV
Dasar : Dari data subjektif
- Ibu mengatakan rasa sakit pada bagian perut
- Ibu mengatakan perineum masih terasa sakit
Dari data objektif
- Plasenta lahir spontan dan lengkap pada pukul 12.25 wib
- TFU 2 jari dibawah pusat (11 cm)
- Kandung kemih kosong
- Luka perineum ada
- Kontraksi uterus ada
- Perdarahan  200 cm
Masalah : Nyeri pada perineum
Dasar : Luka perineum
Kebutuhan : Istirahat
Dasar : Ibu lelah karena proses persalinan.
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Tidak ada.

IV. TINDAKAN SEGERA

Untuk saat ini tindakan segera belum dilakukan.

V. INTERVENSI
1. Pantau kembali keadaan ibu
2. Lakukan penjahitan perineum
3. Periksa kembali perdarahan ibu
4. Lakukan perawatan perineum
5. Anjurkan ibu untuk istirahat
6. Beri ibu makan/minum
7. Bersihkan dan bereskan alat

VI. IMPLEMENTASI
1. Melakukan pemantauan terhadap ibu dan kembali melakukan pemeriksaan
terhadap jalan lahir, lalu memasukkan tampon ke dalam vagina untuk
mengurangi pendarahan dan penyerap darah sewaktu dilakukan penjahitan
2. Melakukan penjahitan perineum karena adanya episiotomy dengan cara :
 Memakai sarung tangan handscoon lalu dengan menggunakan satu jari
menelusuri dengan hati-hati batas luka, mendekatkan tepi laserasi
untuk menentukan bagaimana cara menjahit dengan mudah
 Membuat jahitan pertama  1 cm di atas ujung laserasi di again dalam
vagina, lalu buat ikatan, kemudian dipotong pendek. Buang sisa dari
ikatan tersebut
  Melakukan penjahitan pada bagian dalam mukosa agina sesuai dengan
banyaknya jahitan yang di dalam, untuk menutup luka
 Setelah jahitan bagian dalam selesai, melakukan penjahitan bagian luar
pada perineum dengan jahitan putus-putus, sampai luka pada perineum
tertutup dengan baik
 Setelah penjahitan perineum selesai, keluarkan tampon, kemudian
periksa kembali apakah masih ada pendarahan yang disebabkan oleh
luka tersebut
3. Memberi rasa aman dan nyaman bagi ibu, yaitu dengan membersihkan dan
melap ibu. Lalu memasang gunta dan menutup luka perineum dengan kain
kasa yang diolesi dengan betadine dan dock untuk menampung darah
4. Memberikan ibu makan dan minum karena ibu membutuhkan nutrisi
sesudah ibu mengalami kelelahan sewaktu melahirkan
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat guna memulihkan kembali tenaga ibu
6. Merapikan alat dengan mencuci dan membilas peralatan, kemudian
memasukkan ke dalam autoclave untuk disterilkan, dan membuang
sampah-sampah/bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat
sampah yang sesuai.

VII. EVALUASI
1. Keadaan umum ibu baik
2. Pendarahan tidak ada
3. Luka pada perineum sudah terjahit dengan baik
4. Perawatan perineum sudah dilaksanakan
5. Ibu sedang istirahat