1. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama : Ny.R Nama suami :Tn. A
Umur : 23 tahun Umur : 27 tahun
Suku/Bangsa : melayu Suku/Bangsa : jawa
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : sma Pendidikan :sma
Pekerjaan : IRT Pekerjaan
:wiraswasta
Alamat rumah : Siombak Alamat rumah :
Siombak HP/Telp. :08123349030 HP/Telp.
:08223780033
H A M I L I N I
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
2. Tanda vital : TD : 120/70 mmHg
RR : 27 x/i
HR :75 x/i
Temp : 37◦c
3. TB : 165 cm
BB sekarang : 60 kg
BB sebelumnya : 56 kg
4. Muka :
Kelopak mata : tidak oedema
Konjungtiva : tidak pucat
Sclera mata : tidak
Mulut dan gigi
Gigi : berlubang/ tidak
Kelenjar tiroid : bengkak/ tidak
Kelenjar getah bening : bengkak/ tidak
5. Punggung dan pinggang : normal/ tidak
Posisi tulang pinggang : normal/ tidak
Pinggang : normal/ tidak
6. Ekstremitas atas dan bawah
Oedema : normal/ tidak
Varises : ada/ tidak
Refleks hammer : (+)/ (-)
7. Pemeriksaan kehamilan
Palpasi uterus
TFU : 36 cm
Kontraksi : ada
Kekuatan :ada
Durasi :40x/i
Perineum : ada bekas luka/ tidak ada
DJJ : (+)/ (-)
Fetus : membujur, kepala posisi
pinggang kanan
Leopold I : TFU 2 jari dibawah PX
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : pada bagian bawah terdapat
bagian bulat dan keras
Leopold IV : bagian kepala sudah masuk PAP
Aukskultasi : Djj 138 x/i
Genitalia
Perineum : ada bekas luka/ tidak ada
Fistula : ada/ tidak
Partus
Pengeluaran pervagina : air ketuban/ darah
Jumlah darah : 50 cc
Pembukaan : ada/ tidak ada
Kontraksi : lemah/ kuat
Anus (hemoroid) : ada/ tidak ada
Pemeriksaan dalam
Atas induksi : inpartu
Dinding vagina : elastic
Portio : menipis/ tidak
Pembukaan serviks : ante fleksi
Kosistensi : lembek/ tidak
Ketuban : utuh/ tidak
Presentase fetus : UUK
Penurunan bagian terendah :
Posisi : ante fleksi
8. UJI DIAGNOSTIK
HB : tidak dilakukan
Golongan darah :O
- KALA 1
II. INTERPRETASI DATA
Dx : masalah kebutuhan
XII. EVALUASI
Ibu merasakan adanya rasa nyeri dari perut menjalar hingga ke pinggang
Ketuban : utuh/ tidak
Perdarahan : ada/ tidak
Kandung kemih : kosong/ penuh
DJJ : 137 x/i
Ibu inpartu kala : II
- KALA II
II. INTERPRETASI DATA
III. Diagnosa : ibu inpartu kala II
Pengolahan data : pembukaan : 10 cm
His : kuat
Kepala :
Vulva : membuka
Perineum : menonjol
IV. Masalah
Diagnosa dasar : mengatakan tentang hasil pemeriksaan
menolong kelahiran bayi
membantu dengan mental dan spiritual.
V. ANTISIPASI MASALAH
Ada/ tidak ada
VI. TINDAKAN SEGERA
Ada/ tidak ada
VII. PERENCANAAN
a. Informasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
b. Menganjurkan ibu untuk mengedan pada saat ada HIS
c. Pimpin persalinan
d. Menjepit dan memotong tali pusat
e. Lahirkan plasenta
VIII. PELAKSANAAN
Informasikan kepada ibu tentang proses persalinan
Menganjurkan ibu untuk mengedan pada saat ada HIS
Memimpin ibu bersalin
Menjepit dan memotong tali pusat
Lahirkan plasenta
VII EVALUASI
Setelah lakukan pertolongan persalinan ibu dan bayi sehat, normal, ibu telah
diberitahu tentang hasil pemeriksaan, bahwa tidak ada keluhan ibu dan bayi
- KALA III
II. INTERPRETASI DATA
Perdarahan : 20 cc
Data dasar : mulas pada perut ibu setelah ada tanda pelepasan plasenta
V. ANTISIPASI MASALAH
Tidak ada
VI. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
VII. PERENCANAAN
Tidak ada
VIII. PELAKSANAAN
Melakukan pertolongan persalinan, menyuntikkan oksitosin
IX. EVALUASI
Telah melakukan pertolongan plasenta, plasenta telah lahir lengkap dan tidak ada
laserasi jalan lahir dan telah disuntik oksitosin.
- KALA IV
II. INTERPRETASI DATA
Dx : ibu partum kala IV keadaan umum ibu baik
Ds : bayi telah lahir, plasenta telah lahir, keadaan umum ibu dan bayi sehat.
Kesadaran : baik
Perdarahan : 50 cc
Kandung kemih : kosong
Kebutuhan : informasikan tentang keadaan ibu dan bayi
periksa TFU dan istirahat
observasi vital sign
cairan dan nutrisi
III. ANTISIPASI MASALAH
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
Kontrol keadaan umum ibu
Awasi tanda – tanda perdarahan
VI. PELAKSANAAN
1. Mengontrol keadaan umum ibu
TD : 120/80 mmHg RR : 28 x/i
HR : 75 x/i Temp : 36,5◦c
2. Menginformasikan tanda – tanda perdarahan
VII EVALUASI