FORMAT PENDOKUMENTASIAN IBU BERSALIN

No. Medrec :
Tgl/Jam Pengkajian : 15..00 wib
Nama Pengkaji :
I. DATA SUBJEKTIF
Istri Suami
Nama : Ny. M Nama : Tn. A
Umur : 30 thn Umur : 33 thn
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jl. Gotong royong 2 Alamat : Jl. Gotong royong 2
No tlp :

1. Alasan datang ke PKM/RS : perut kenceng – kenceng secara teratur namun belum
ingin meneran
2. Keluhan Utama : Sering BAK malam hari
3. Riwayat Obstetri :
3.1 Riwayat kehamilan sekarang : hamil ini
3.2 HPHT : 29 – 11 – 2019
3.3 Imunisasi TT : tidak ada
3.4 Gerakan janin : 16 minggu
3.5 Keluhan saat hamil muda : pusing, mual muntah di pagi hari
3.6 PNC :
3.7 Obat yang dikonsumsi : tidak ada
4. Riwayat haid :
4.1 Menarche : 13 tahun
4.2 Siklus : 28 hari
4.3 Lamanya : 7 hari
4.4 Banyaknya : ± 30 cc
4.5 Dismenorhea : tidak ada
5. Riwayat Ginekologi : tidak ada
6. Riwayat KB : suntik 3 bulan berapa lama 1 tahun/ bulan
7. Riwayat penyakit yang lalu : tidak ada
 8. Pola nutrisi : makan sehari 3x ( nasi,sayur,lauk pauk,buah, susu, 1x/hari)
dan minum 2 liter /hari
9. Pola eliminasi : BAB 1x/hari BAK 7x/hari
10. Pola tidur : siang hari 1 jam & malam hari 7 jam
11. Data sosial :-
II. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum :baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36.5 ◦c
4. Kepala
Rambut : bersih , tidak ada lesi ,
Mata : tidak odema , tidak ada kloasma gravidarium , kelopak mata tidak
odem , onjung tiva tidak pucat dan sklera tidak kuning .
Telinga : bersih tidak ada , sekret
Hidung : bersih tidak ada sinus , dan tidak ada polip
Mulut : bersih , tidak sariawan
Leher : Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Vena jugularis : tidak ada pembesaran
5. Payudara : Bentuk : simetris
Benjolan : tidak ada benjolan
Pengeluaran :tidak ada massa

6. Abdomen : Inspeksi : Pembesaran : sesuai masa kehamilan

Striae : albican
Linea : linea alba
Bekas luka operasi : tidak ada

Palpasi : TFU : 33 cm
Leopold I : bagian fundus teraba lunak ,
bulat, dan tidak melenting
(bokong)
Leopold II : bagian perut kanan ibu teraba
bagian-bagian kecil janin
(ekstermitas) dan perut bagian
 kiri teraba keras dan panjang
seperti papan ( punggung )
Leopold III : bagian bawah teraba bulat ,
keras melting ( kepala)
Leopold IV : sudah PAP (divergen)
Kontraksi uterus/His : 2x10 menitlamanya 25 detik
Auskultasi : DJJ : 148x/mnt

7. Pemeriksaan dalam : Keadaan vulva vagina : tidak ada kelainan

Arah portio : tebal lunak
Konsistensi portio :
Pembukaan Servik : 2 cm
Keadaan selaput ketuban : utuh
Penurunan Bagian terendah Janin :
Hodge :1
Posisi Ubun – Ubun : kiri depan
Molase : tidak ada

8. Ekstremitas Atas dan Bawah : normal

Oedem : tidak ada
Varises : tidak ada
Reflek Patela Ka/Kiri: positif
9. Kulit : Warna :

10. Pemeriksaan penunjang Lain : tidak dilakukan

Tanggal :
Laboratorium :
HB : 11.0
Urin Protein : -
Penunjang lain : tidak dilakukan
USG :
 III.ASSESMENT (A)
DIAGNOSA
1. Ibu : G2P1A1 H= 40 minggu
Dasar : ibu mengatakan ini kehamilan ke tiga dan pernah keguguran
HPHT = 29-11-2019

IV. PENATALAKSANAAN

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : 07 Agustus 202020
Jam :23 . 00 wib

KALA II :

S : Ibu mengatakan perut semakin mulak dan ingin meneran

O : KU : baik, kesadaran : Compos Mentis, keadaan emosional : stabil, TD : 120/80

mmHg, N :i 89x/menit, S : 36,8°C, Pernafasan : 21x/menit, BB : 68 kg.

Pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan, konjungtiva tidak pucat, pada
pemeriksaan palpasi abdomen didapatkan hasil : TFU 33 cm, puki,penurunan di
Hodge IV
Pukul 19.30 His 4x dalam 10 menit lamanya 30 detik,djj 148x/menit
Pukul 20.00 His 4x dalam 10 menit lamanya 30 detik,djj 142x/menit
Pukul 20.30 His 4x dalam 10 menit lamanya 35 detik,djj 146x/menit
Pukul 21.00 His 4x dalam 10 menit lamanya 40 detik,djj 149x/menit
Pukul 21.30 His 4x dalam 10 menit lamanya 40 detik,djj 141x/menit
Pukul 22.00 His 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik,djj 138x/menit
Pukul 22.30 His 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik,djj 142x/menit
Pukul 23.00 His 4x dalam 10 menit lamanya 50 detik,djj 140x/menit
VT : vulva vagina tidak ada kelainan, portio tipis lunak, pembukaan lengkap,
presentasi belakang kepala, ketuban utuh, petunjuk ubun-ubun kecil, posisi UUK kiri
depan, penurunan hodge IV, dan tidak ada molase.

A : Diagnosa ibu = G3P2A1 partus kala II

Dasar : ibu mengatakan ini kehamilan ketiga pernah melahirkan dan pernah

keguguran 1 kali .
HPHT : 31 – 10 – 2019 dan TP : 06 – 07 – 2020
VT : vulva vagina tidak ada kelainan , porsio tebal lunak , pembukaan
lengkap , persentasi belakang kepala , ketuban utuh , petinjuk uuk posisi
UUK kiri depan , penurunan Hodge IV dan tidak ada molase .
Diagnosa janin : Tunggal hidup intrauteri prsentasi kepala .
Dasar : Punctum maksimum terdengar di satu tempat dibawah pusat sebelah kiri
abdomen ibu, DJJ (+) 140x/menit. Bagian terendah janin teraba bulat, keras,
tidak melenting (kepala),divergen 1/5 bagian, TFU 33 cm, VT : teraba
kepala dan ketuban utuh.
P : 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa saat ini keadaan ibu dan bayinya

dalam keadaan baik, pembukaan sudah lengkap dan ketuban ibu masih utuh.
Ibu mengerti hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
2. Melihat adanya tanda gejala kala II (dorongan meneran, tekanan anus, perineum
menonjol dan vulva membuka). Terlihat ada tanda gejala kala II
3. Menawarkan posisi persalinan untuk ibu dan mengatur posisi yang nyaman buat ibu.
Ibu dalam posisi litotomi.
4. Menjelaskan kepada ibu prosedur dan tujuan tindakan Amnitomi,karna ketuban ibu
masih utuh. Ibu memahami yang saya sampaikan
5. Mendekatkan partus set, hecting set dan persiapan ibu, bayi baru lahir dan obat-
obatan uterotonika. Perlengkapan persalinan sudah disiapkan.
6. Mematahkan ampul Oksitosin, membuka dan memasukkan oksitosin ke dalam spuit
dan memasukkan ke dalam bak instrument. Sudah dilakukan.
7. Memakai Alat Pelindung Diri (APD) seperti celemek, masker, alas kaki dan sarung
tangan. Sudah dilakukan.
8. Melakukan hand hygiene sebelum menolong persalinan. Sudah dilakukan.
9. Mengajarkan cara meneran yang benar pada ibu yaitu pada saat datangnya his ibu
langsung menarik nafas panjang lewat hidung dan ibu meneran dengan kedua
tangan ibu merangkul kedua lipatan paha sampai batas siku, kepala ditundukkan,
pandangan mata ibu tertuju pada perut dan dagu menempel pada dada. Ibu mengerti
dan mau meneran jika ada his.
10. Melakukan pemeriksaan dalam di antara kontraksi dan raba secara hati-hati selaput
ketuban untuk memastikan kepala telah masuk panggul dan tidak teraba tali
pusat/bagian-bagian janin. Sudah dilakukan
11.Menggunakan tangan yang lain, menempatkan setengah kocher ke
dalam vagina dan memandu dengan jari tangan. Sudah dilakukan
12. Memegang ujung klem di antara ujung jari, menggerakkan jari dengan lembut dan
menyobek kulit ketuban sampai pecah. Membiarkan air ketuban membasahi jari
tangan. Sudah dilakukan
13. Menggunakan tangan yang lain untuk mengambil setengah kocher dan meletakkan
ke dalam larutan klorin. Telah dilakukan
14. Tangan yang satu tetap berada di dalam vagina tetap untuk mengetahui penurunan
kepala dan memastikan tali pusat/bagian-bagian kecil teraba. Telah dilakukan
15. Mengeluarkan tangan secara lembut dari dalam vagina (setelah diketahui
penurunan kepala dan tidak ada tali pusat/bagian janin lain). Telah dilakukan
16. Melakukan evaluasi warna ketuban, adakah mekonium atau darah. Telah dilakukan
 17. Melakukan tindakan pertolongan persalinan segera. Sedang dilakukan
18. Melindungi perineum dengan tangan kanan yang berada di bawah saat kepala janin
terlihat berdiameter 5 – 6 cm di depan vulva dan meletakkan tangan kiri di atas
simfisis pubis sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi
defleksi yang terlalu cepat.
19. Memimpin ibu mengeran saat his datang dengan metode yang sudah diajarkan
sebelumnya. Ibu sedang melakukannya
20. Bayi lahir berturut – turut UUK, UUB, dahi, mata, hidung, mulut dan dagu bayi.
Kepala bayi telah lahir
21. Setelah kepala keluar menyeka mulut dan hidung bayi dengan kassa steril
kemudian memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi. Tidak ada lilitan tali
pusat
22. Menempatkan tangan secara biparietal pada kepala bayi, tarik cunam kebawah
sampai melahirkan bahu anterior dan tarik cunam keatas sampai bahu posterior
lahir. Bahu depan dan bahu belakang telah lahir
23. Menyangga leher, bahu dan lengan bayi untuk menopang lahirnya siku dan tangan
saat melewati perineum dengan menggunakan tangan kiri. Menyisipkan ibu jari
telunjuk tangan kiri diatas kedua kaki bayi yang kemudian dipegang dengan ibu jari.
Bayi lahir spontan letak belakang kepala pada pukul 00.10 WIB segera menangis,
jenis kelamin laki-laki
24. Mengeringkan tubuh bayi menggunakan handuk kecuali bagian tangan tanpa
menghilangkan verniks kaseosa dan mengganti kain dengan kain bersih. Bayi telah
dikeringkan dan kain telah diganti
25. Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem tali pusat bayi, melakukan
pengurutan tai pusat kearah ibu kemudian klem 2 cm dari klem tali pusat dan
memotong tali pusat diantara klem dengan perlindungan tangan kiri. Tali pusat
sudah dijepit dan dipotong
26. Melakukan inisiasi menyusu dini pada bayi dengan meletakkannya diatas dada ibu.
Sudah dilakukan

Tanggal : 7 Agustus2020
Jam : 00.20 WIB

KALA III :

S : Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya dan masih merasakan mules .
O : KU : ibu baik, kesadaran : Compos Mentis, keadaan emosional stabil, TD : 110/70

mmHg, N : 86 x/ menit, S : 36,9°C, P ; 21 x/ menit, TFU 2jari dibawah pusat, tidak ada
janin kedua, kandung kemih kosong, plasenta belum lahir, terlihat adanya tanda-tanda
pelepasan plasenta : tali pusat memanjang, adanya semburan darah tiba-tiba, uterus
globuler.

A : P2A1 Partus kala III

Dasar : Pukul 00:10 WIB, bayi lahir spontan dengan LBK, langsung menangis, kulit
kemerahan, tonus otot aktif, jenis kelamin laki-laki cacat (-), plasenta belum lahir dan
terdapat tanda – tanda pelepasan plasenta.
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada

P : 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa plasenta belum lahir dan ibu tidak

perlu lagi mengedan. Ibu mengetahui

2. Memeriksa apakah ada janin kedua. Janin tunggal
3. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi dengan baik.
Ibu mengetahui
4. Menyuntikkan oksitosin 10 IU IM di 1/3 paha kanan bagian luar (lakukan aspirasi
sebelum menyuntikkan oksitosin). Oksitosin telah diberikan
5. Melakukan observasi tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu ada semburan darah, tali pusat
memanjang, dan uterus globuler. Tanda-tanda pelepasan plasenta sudah terlihat.
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. Kemudian
melakukan peregangan tali pusat terkendali. PTT telah dilakukan.
7. Melahirkan plasenta secara dorso cranial dan dengan perlahan menarik plasenta keluar.
Setelah plasenta tampak didepan vulva, pegang plasenta dengan kedua tangan dan
memutarnya secara perlahan-lahan searah jarum jam untuk membantu mengeluarkan
plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban. Sudah dilakukan.
8. Melakukan masase fundus uteri selama 15 detik bersamaan dengan memeriksa
kelengkapan plasenta. Masase telah dilakukan dan plasenta lahir lengkap.
9. Memeriksa adanya robekan jalan lahir, terdapat robekan jalan lahir grade I. Melakukan
heacting perenium dengan teknik jelujur. Sudah dilakukan.
10. Melakukan pendokumentasian, telah dilakukan.
11. Pukul 00.20 WIB, plasenta lahir spontan dengan manajemen aktif kala III dengan
panjang tali pusat 50 cm, tebal plasenta 2,5 cm, jumlah kotiledon 21 buah, selaput
lengkap, insersi sentralis.

Tanggal : 7 Agustus 2020

Jam : 00.30

KALA IV :

S : Ibu merasakan senang atas kelahiran bayinya dan masih merasakan mules

O : KU : ibu baik, kesadaran : Compos Mentis, keadaan emosional stabil, TD : 110/70

mmHg, N : 86 x/ menit, S : 36,9°C, P ; 21 x/ menit, TFU 2 jari dibawah

pusat, tidak ada janin kedua, kandung kemih kosong, plasenta sudah lahir,
kontraksi uterus baik,ruptur perineum grade I,jumlah darah yang
keluar -/+ 150 cc.

A : P2A1 partus kala IV dengan rupture perineum grade 1.

Dasar : pada pukul 00.10 WIB, bayi lahir spontan dengan LBK, Langsung menangis, kulit
kemerahan,tonus otot aktif,jenis kelamin laki-laki,cacat (-) dan plasenta lahir
spontan dan lengkap 00.20 WIB.
Masalah : tidak ada
Kebutuhan: tidak ada
Diagnosa potensial : perdarahan
Tindakan segera : melakukan heacting perineum.

P : 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan,bahwa saat ini kondisi ibu dalam

keadaan baik. Ibu mengetahui

2. Melakukan dekontaminasi alat dengan merendam pada larutan klorin 0,5%
selama 1 menit. Alat alat telah dikontaminasi
3. Mencuci dan mensterilkan alat. Alat sudah dicuci dan di sterilkan
4. Mencuci tangan dengan air dan sabung mengalir. Sudah dilakukan
5. Menjelaskan kepada ibu penyebab perutnya masih mules yaitu karna kontraksi
otot otot rahim yang berguna untuk mengembalikan rahim ke bentuk semula. Ibu
memahaminya
6. Mengingatkan ibu tanda bahaya post partum seperti perdarahan yang banyak,
pandangan kabur, kepala terasa berat dan segera melaporkan kepada petugas
kesehatan jika terdapat salah satu tanda tersebut diatas, ibu dan keluarga mengerti
7. Melakukan massase uterus dan mengajarkan kepada ibu untuk melakukan
massase uterus yaitu dengan tangan kiri berada di fundus,lalu menggerakan tangan
memutar ke permukaan fundus sehingga teraba rahim yg mengeras. Ibu mengerti
dan mau melakukannya
8. Menganjurkan pada ibu tentang makanan bergizi sebanyak 3 kali sehari dengan
komposisi nasi, lauk-pauk, sayuran dan buah dengan porsi lebih banyak dari biasa
dan minum ± 2 liter dan lebih banyak makan makanan yang mengandung protein
seperti putih telur untuk penyembuhan luka jahit, ibu akan mengikuti anjuran yang
telah diberikan.
9. Mengajarkan ibu tentang perawatan payudara seperti menjaga payudara tetap
bersih, puting susu harus dalam keadaan kering, ibu mengerti dan akan
melakukannya
10. Menganjurkan untuk menggunakan bra yang menyokong payudara dan apabila
puting susu lecet oleskan kolostrum atau ASI yang keluar pada sekitar puting susu
setiap kali sebelum dan selesai menyusui. Ibu mau mengikuti anjuran yang telah
diberikan.
11. Mengingatkan ibu cara merawat tali pusat seperti sehabis mandi keringkan tali
pusat dan bungkus dengan kasa steril tanpa diberi apa-apa, ibu masih mengingat
cara merawat tali pusat.
12. Mengingatkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin pada bayi tanpa
jadwal dan tanpa tambahan makanan apapun sampai usia 6 bulan karena ASI
 merupakan makanan yang terbaik dan mengandung zat gizi yang dibutuhkan oleh
bayi, ibu terlihat menyusui bayinya.
13. Memberitahukan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu disaat bayinya tidur ibu
juga harus tertidur, ibu mau melakukannya
14. Melakukan kebersihan diri pada ibu dengan cara menggati pakaian
ibu,memakaikan celana dalam dan pembalut,kemudian memastikan ibu merasa
nyaman. Ibu sudah rapih,bersih dan merasa nyaman
15. Menganjurkan kepada ibu untuk tidak menahan BAK agar tidak menghambat
kontraksi oto otot rahim. Ibu mengerti dan mau melakukannya
16. Memberikan ibu terapi Vitamin A 200.000 IU Sebanyak 2 tablet dan diminum
1x1, SF 60 mg 1x1, Asam mefenamat 500mg 3x1, Vitamin B12 50mg 3x1. Ibu
sudah diberikan terapi obat obatan
17. Memberitahu ibu agar tidak takut untuk membersihkan bagian
kewanitaannya,dan mengajarkan kepada ibu cara menjaga Persobal Hygiene yaitu
membersihkan vagina dari arah depan ke belakang, sesering mungkin mengganti
pakaian dalam atau jika sudah terasa lembab. Ibu memahami dan mau melakukan
18. Mengobservasi KU ibu,Ttv,kandung kemih,kontraksi uterus dan perdarahan tiap
15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam berikutnya. Telah dilakukan
19. Memindahkan ibu dan bayi ke ruangan perawatan nifas setelah 2 jam
postpartum. Ibu dan bayi sudah dipindahkan
20. Melakukan pendokumentasian. Pendokumentasian telah dilakukan

Jakarta, 07 agustus 2020

Mahasiswa

(.......................................)

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik