2

A. Format pengkajian ibu bersalin

Hari/ Tanggal : Rabu/20-01-2021 Pukul : 19:00 wib

1. Identitas/Biodata
Nama istri : Ny .M Nama suami : Tn. S
Umur : 35 Tahun Umur : 37 Tahun
Suku/bangsa : Banjar/WNI Suku/bangsa : Banjar/WNI
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl.Sei.Beringin

2. Status Kesehatan
a. Keluhan saat ini: Merasa mules dibagian perut menjalar ke ari-ari yang tidak
tertahankan dari jalan lahir dan ingin buang air besar terus.
b. Riwayat kehamilan saat ini :G3 P2 A0 H2
1) HPHT : 20-03-2020
2) Tafsiran persalinan : 27-12-2020
3) Usia kehamilan :40 Minggu 2 hari

4) Antenatal care
Trimester I : 1 kali di : Klinik
Trimester II : 2 kali di : Klinik
Trimester III : 2 kali di : Klinik
5) Pergerakan janin pertama: 20 minggu
6) Merasakan kontraksi uterus: iya
7) Merasa pecah ketuban: tidak
8) Keluar darah dari kemaluan: tidak
9) Obat obatan yang dikonsumsi selama hamil: tablet FE, dan Asam folat
10) Masalah selama kehamilan:
sakit kepala kaku kuduk
nyeri epigastrium bagian atas demam
h
perdarahan hipertensi
 gangguan penglihatan tangan/ kaki bengkak
Tidak ada
11) Kekhawatiran khusus terhadap kehamilan saat ini: takut bersalin

c. Riwayat kehamilan , bersalin, nifas yang lalu

kehamilan Persalinan Bayi nifas
Tgl/th Jenis
NO Kompl Pen Komp
UK Kelah Pers JK BB PB kead komp laktasi
ikasi olong likasi
iran alinan
Ater Tidak Sponta Tidak 3000 Tidak
1 2008 Bidan ♀ ? baik Ya
m ada n ada gr ada
Ater Tidak Sponta Tidak 3100 Tidak
2 2014 Bidan ♀ ? baik Ya
m ada n ada gr ada
3 Ini

d. Riwayat kesehatan: Diabetes Melitus hipertensi

Jantung asma
Hepatitis TBC
tidak ada
e. Riwayat kontrasepsi: Pil
f. Aktivitas terakhir
1) Nutrisi dan hidrasi
a) Terakhir makan :15:00 wib
b) Jenis makanan: nasi, ikan
c) Terakhir minum: 18:20 wib
d) Jumlah : 1 gelas air putih
2) Istirahat terakhir
Dari jam 08:00-10:00 wib
Keluhan: Mules-mules menjalar keari-ari, merasa ingin buang air besar terus
3) Eliminasi
a) Kapan BAB terakhir : 10.20 wib
b) Kapan BAk terakhir: 18:50 wib
4) Hubungan seksual: tidak di kaji
 g. Kegawatdaruratan
1) Pengambilan keputusan : suami dan ibu
2) Tempat rujukan yang dipilih : rumah sakit
3) Transportasi ketempat rujukan : ambulance
4) Sumber biaya : umum
5) Golongan darah :B

3. Pemeriksaan umum
a. Keadaran umum: baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Emosional : stabil
d. TTV : TD: 100/70 MmHg S: 36,7’C N: 82x/menit P:20x/menit

4. Antropometrik
a. TB : 156 cm
b. Bb sebelum hamil : 50 kg BB saat ini : 62 kg
IMT: 26 kg , BB lebih (IMT>23)
c. Kenaikan saat ini : 12 kg
d. Lila : 24 cm
5. Pemeriksaan fisik
a. Wajah: o edema pucat kuning tidak ada keluhan
b. Dada
Pembesaran: tidak ada pembesaran
Simetris: simetris kanan kiri
Pengeluaran: belum ada
Puting susu: menonjol
Areola mamae: hyperpigmentasi
c. Abdomen
1) Bekas luka operasi: tidak ada
2) TFU: 33 cm
3) Leopold
a) Leopold I : Tfu pertengahan Px-Pusat ( 33 cm )teraba bulat lunak dan
tidak melenting
 b) Leopold II : sebelah kanan (teraba tahanan keras memanjang seperti
papan/ punggung) sebelah kiri (teraba bagian bagian kecil;
janin/ekstremitas)
c) Leopold III : bagian bawah terisi bulat, keras (kepala)
d) Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
e) Penurunan kepala: 2/5
f) Kontraksi : 5x/10’’43’’
g) TBBJ: BB= (33 cm -11) x 155= 3410 gram
h) Djj
-frekuensi : 141 x/menit
-ritme :regular
-punctum max: 3 jari di bawah pusat bagian perut kanan ibu
d. Genitalia
1) Pengeluaran: bloody show darah lain lain,urine
2) Kelainan: oedema varises tidak ada kelainan
3) Pemeriksaan dalam
a) Portio: tipis
b) Promontorium : tidak teraba
c) Serviks : 10 cm
d) Bidang hoodge : III
e) Station : 0
f) Presentase: kepala, Uuk kiri depan, tidak teraba bagian-bagian kecil janin
g) Molase : 0
h) Ketuban: utuh jernih mekonium darah
kering
i) Bagian yang teraba: tidak ada bagian kecil janin yang teraba
j) Perineum: elastic
e. Anus: hemoroid: tidak ada
f. Ektremitas:
1) Atas
a) Oedem: tidak ada
b) Ujung kuku: tidak pucat
2) Bawah
a) Oedem :tidak ada
 b) Ujung kuku: tidak pucat
c) Reflek patella: (+)kanan (+) kiri
6. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
1) Darah
a) HB :
b) Golongan darah: B

B. Pendokumentasian Ibu Bersalin

identitas
Nama :Ny “M”
Umur : 35 th
Agama : Islam
Nama suami :Tn “S”
Alamat : Jl.Sei.Beringin
Tanggal : 20-01- 2021 jam:19.00 wib

1. Data Subjektif (S)

Ini adalah kehamilan yang ketiga, anak yang hidup dua, lahir cukup bulan,
normal ditolong oleh bidan, tidak pernah keguguran. HPHT 20-03-2020. Keluhan
saat ini merasa mules-mules pada perutnya semakin kuat dan rasa ingin
BAB.Tidak ada riwayat penyakit dan alergi obat

2. Data Objektif (O)

a) K/U : baik
b) Kesadaran : composmentis
c) TD : 118/83 MmHg N: 90 x/menitS: 36,7 ‘C
P: 20x/menit
DJJ : 141x/permenit
Inspeksi
-Konjungtiva : merah muda
-Sklera : putih
-Mammae : pembesaran ada, simetris, belum ada pengeluaran,
putting susu menonjol dan areola hiperpigmentasi.
 -Adomen :tidak ada bekas luka operasi

Palpasi
-TFU 33 Cm,
-PuKa, preskep,perlimaan 2/5
-Kontraksi : 5x/10’’48’’
-Kandung kemih : tidak penuh

Pemeriksaan dalam
-Portio : Tipis
-Pembukaan : 10 cm
-Promontorium : tidak teraba
-Bagian Hoodge : III
-Presentase :kepala, uuk kiri depan tidak teraba bagian-bagian
kecil janin
-Molase :0
-Selaput ketuban : Jernih
-Perineum : elastis
3. Analisa (A)
Ibu G3P2A0H3, UK 40 minggu 2 hari, inpartu kala I fase aktif, janin hidup
tunggal intrauterine keadaan ibu dan janin baik
4. Penatalaksanaan (P)
Jam Tindakan
19.00 Melakukan inform consent atas tindakan yang akan dilakukan, keluarga telah
menyetujui tindakan yang akan dilakukan
19.02 Melakukan pemasangan infus RL 20 Tpm.pemasangan telah dilakukan
19.04 Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu mengetahui
19.05 Menjelaskan kepada ibu penyebab mules yang ibu rasakan semakin kuat, ibu
mengetahui
19.06 Memfasilitasi ibu memilih pendamping saat bersalin.ibu memilih suami
sebagai pendamping.
19.07 Mengajarkan ibu teknik relaksasi. Ibu mampu melakukannya.
19.08 Melakukan pemeriksaan dalam.Tindakan telah dilakukan
19.09 Melakukan pemijatan punggung ibu ,tindakan telah dilakukan
19.10 Menganjurkan ibu untuk miring kiri. Ibu melakukannya.
 A. Follow up (kala II)
Tanggal 20-01-2021 pukul 19.10 wib
1. Subyektif (S)
Ibu merasakan ingin buang air besarnya lebih sering dan kuat, ada rasa
ingin meneran dan tidak dapat ditahan lagi.

2. Obyektif (O)
a. Anus dan vulva membuka, perineum menonjol
b. K/U ibu baik
c. TTV : TD: 120/81 MmHg, N: 80x/menit, S: 37,5 C ,
P: 20x/menit
d. Terpasang infus RL 20 tpm
e. Kontraksi 5x10’’48’’.
f. penurunan 2/5
g. Periksa dalam porsio menipis, pembukaan seviks 10 cm, ketuban (-) ,kepala
hoodge : IV

3. Analisis (A)
P3A0H3, Inpartu kala II, janin hidup tunggal, preskep, keadaan ibu dan janin
baik

4. Penatalaksanaan (P)
Jam Tindakan
19.10 Membantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk meneran, ibu
memilih posisi setengah duduk.
19.11 Menjelaskan kepada ibu cara meneran yang benar. Ibu mengerti daan
mampu melakukannya.
19.12 Menjelaskan pada ibu untuk hanya meneran apabila ada dorongan kuat
 untuk meneran, ibu memahami penjelasan .
19.13 Melakukan pertolongan persalinan. Bayi lahir spontan , jk ♂,BB : 3200
gram,LK: 34 cm, PB :50 cm segera menangis,gerak aktif, kulit
kemerahan,anus (+), tidak ada cacat bawaan lahir
Melakukan asuhan BBL dan pemotongan tali. Tindakan dilakukan oleh
bidan

B. Follow up (kala III)

Tanggal 20-01-2021 pukul 19.14 wib

1. Subyektif (S)
Ibu merasa senang kerena bayinya sudah lahir dan ibu merasa perutnya mules
dan merasa ingin meneran.
2. Obyektif (O)
a. K/U : Baik
b. Kesadaran : composmentis
c. TTV: TD: 121/89 mmhg, N: 68x/menit, S: 36,5 C, P: 20x/menit, terpasang
infus RL drip oxytocin 10 IU 20 tpm
d. Kontraksi : ada.
Inspeksi
-Perineum : terdapat robekan jalan lahir
-Perdarahan : ±65 ml
Palpasi
-Tfu : setinggi pusat
-Kontraksi : baik
-Konsistensi : keras
-Kandung kemih : tidak penuh

3. Analisis (A)
P3AOH3 inpartu kala III keadaan ibu dan janin aik

4. Penatalaksanaan (P)
Jam Tindakan
 19.14 Asisten bidan Melakukan pemeriksaan pada uterus apakah ada janin kedua .
Tindakan telah dilakukan.

Asisten bidan Memberitahu ibu bahwa ibu akan diberikan oxytocin, ibu sudah
mengetahui Memberikan suntikan oxytocin, injeksi oxytocin 10 IU secara IV
telah dilakukan

19.15
Mengobservasi tanda-tanda pelepasan plasenta. Tanda-tanda pelepasan
plasenta sudah ada.

Melakukan penegangan tali pusat terkendali, PTT telah dilakukan . memeriksa

kelengkapan plasenta dan selaput ketuban. Plasenta dan selaput ketuban
lengkap.

19.16 Asisten bidan Melakukan masase fundus uteri, masase telah dilakukan
19.17 Asisten bidan Mengobservasi jumlah perdarahan pervaginam, jumlah
perdarahan ±65 cc
19.18 Asisten bidan Mengobservasi laserasi jalan lahir, rupture perineum derajat II

Follow up IV (kala IV)

Tanggal 01-12-2020 pukul 19.19 wib

1. Subyektif (S)
Ibu merasa perutnya masih mules dan ibu senang karena proses
persalinan berjalan lancar

2. Obyektif (O)
a. K/U: baik
 b. Kesadaran : composmentis
c. TTV: TD: 120/60 mmhg, N: 91x/menit, S: 36,5 C,
P: 20x/menit

Inspeksi
-mammae : puting susu menonjo,belum ada pengeluaran
-perineum : Terdapat laserasi jalan lahir derajat II
-perdarahan : ±110 cc
-Lochea : Rubra

Palpasi
-TFU : 3 jari dibawah pusat
-Kontraksi : Baik
-Konsistensi : keras

3. Analisis (A)
P3AOH3 inpartu kala IV, keadaan ibu dan janin baik

4. Penatalaksanaan (P)
Jam Tindakan
19.1 Mengobservasi keadaan umum ibu dan Ttv, observasi keadaan umum ibu
9 dan vital sign telah dilakukan
19.2 Melakukan penjahitan perineum secara jelujur agian dalam dan simpul
0 pada bagian luar, penjahitan telah dilakukan
19.2 Mengobservasi K/U dan TTV, K/U ibu baik TD 120/60 MmHg, N
1 91x/menit, S 36,5, RR 20x/menit
19.2 Mengobservasi perdarahan, TFU kontraksi uterus dan kandung kemih,
2 perdarahan kala IV ±110 cc, TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus
baik, kandung kemih tidak penuh.
19.2 Membersihkan tubuh ibu, serta menggantikan pakaian yang bersih, ibu
3 telah bersih nyaman serta senang
19.2 Menganjurkan ibu makan, minum dan istirahat, ibu sudah makan dan
4 minum kemudian istirahat
19.2 Memberi ucapan selamat pada ibu atas kelahiran bayinya, ucapan telah
8 diberikan
19.2 Membantu ibu untuk minum ibu sudah minum .
9
19.3 Melakukan pengawasan pada 15 menit 1 jam pertama dan 30 menit pada 1
0 jam kedua, pengawasan telah dilakukan

Mengetahui

PRESEPTOR AKADEMIK PRESERTOR LAPANGAN

(Mia Rita Sari, S.SiT.,M.Kes) ( Ari Luchiana Martatilova,S.SiT)