BAB III

LAPORAN KASUS
No Rekam Medik

Tanggal : 18 januari 2021 Tempat: Klinik Lestari

Pukul : 02.40 wib Oleh : mahasiswi
A. Anamnesa (Data Subjektif)
1. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny.T Tn. W
Umur : 35 Tahun 36 Tahun
Kebangsaan/suku: Banjar Banjar
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat Kantor : - -
Telp. :- -
Alamat rumah : Jl. Datok bandar
Telp. : 081233xxx

2. Keluhan utama
a. Post partum ke 12 jam yang lalu
b. Keluhan yang dirasakan ibu merasa masih sedikit mules
3. Riwayat Persalinan dan Kelahiran
a. Tempat persalinan : Klinik Lestari
b. Penolong persalinan : Bidan
c. Jenis persalinan : Normal
- Tanggal : 25-01- 2021 - Pukul : 14.40 wib
- Oleh : Bidan - Tempat :klinik bunda puja
d. Jenis Kelamin : Laki-laki - PB : 51 cm BB : 3300 gram
- Masa gestasi : 38 minggu
- Nilai Apgar : 10 - Cacat bawaan : Tidak ada

27
e. Proses persalinan
1) Ketuban pecah Amniotomi
a) Keadaan air ketuban
 Putih keruh Darah
 Kering Campurmekonium
b) Bau
 Amis Khas
2) Lamanya persalinan
a) Kala I 8 Jam 29 menit
b) Kala II 2 Jam 2 menit
c) Kala III Jam 3 menit
d) Kala IV 2 Jam menit
Total 12 Jam 34 menit

3) Keadaan plasenta
 Lengkap
 Tidak lengkap  Plasenta increta  Plasenta
precreta
a) Lamanya pengeluaran plasenta: 5 menit
b) Insersi tali pusat
 Parasentral  Lateral
 Velamentosa Vosaprevea
c) Jumlah kotiledon : 19
d) Tebal :2 cm
e) Berat : 500 gram
f) Panjang tali pusat : 38 cm
g) Kelainan tali pusat
 Tidak ada
 Ada : Bilobata Succentriata
Circumvala
h) Cara pelepasan plasenta
 Spontan/normal
 Tidak spontan  Digital
Histerektomi

28
 4) Perineum
 Utuh
 Ruptur/laserasi : Derajat III  Derajat II
Derajat IV  Derajat I
Episotomi, jenis MedialisMedialateralis
- Jenis heacting :Matras Simpul
- Kompres :
5) Jumlah perdarahan
Kala I  Ada, sejak :Jumlah : Warna :
 Tidak ada
Kala II  Ada, sejak :Jumlah :50 Warna :
 Tidak ada
Kala III Ada, sejak :Jumlah :100 Warna :
 Tidak ada
Kala IV  Ada, sejak : Jumlah :50 Warna :
 Tidak ada
Total perdarahan : <500 cc >500cc
6) Penyulit dan komplikasi
 Tidak ada
 Ada :  Sesak nafas Infeksi  Shock
 Tekanan darah tinggi  Demam Kejang
 Lain-lain
7) Tindakan dan pengobatan
 Tidak ada
 Ada :  Oksitosin Dosis : 3 ampul..................
 Methergin Dosis : 1 ampul...................
 Antibiotik Dosis : .................................
 Analgesik Dosis : pronalges sup...........
 Anti Koagula Dosis : -................................
 Antipiretik Dosis : -................................
 Robonsia Dosis : -................................
4. Diet/makanan
a. Nafsu makan : Baik
b. Makanan sehari-hari : 2 porsi

29
 : Protein nabati : sayuran hijau
: Protein hewani : ikan, ayam
: 2 mangkuk
: 2 potong
c. Frekwensi makan : 3 sehari
d. Minum : 8 gelas sehari
e. Makanan pantangan : Tidak ada

5. Buang air besar terakhir

 Ada, pukul : 09.00 wib Pengeluaran: Normal Konstipasi
 Obstipasi Cair
Frekuensi : 1 kali
Warna : kuning
Konsistensi : padat
 Tidak ada, sejak kapan
Alasan :

6. Buang air kecil terakhir

 Ada, pukul : 15.23 Wib Pengeluaran : Lampias Menetas
Retensi Nokturia
Disuria Anuria
 Hematuri
Frekuensi : 3 kali
Warna : kuning
Bau : khas
 Tidak ada, sejak kapan
Alasan : -………………………………………

7. Pola istirahat dan tidur

- Gangguan tidur : Tidak ada - Tidur siang : 1 jam
- Tidur malam : 7 jam
 Ada, sejak kapan : …-……………………
Penyebab : ….-…………………

30
 8. Riwayat psikososial
- Emosional :Stabil Tertutup
- Penyesuaian dengan bayi  Menerima Menolak Acuh tak acuh
- Respon ibu terhadap persalinan :
 Baik : …-…………………………………
 Tidak, alasan : …-…………………………………
- Rencana menyusui :
 Ada, lamanya : 1 tahun…………………………
 Tidak, ada : …-…………………………………
- Pemberian ASI Eksklusif
 Ada : …-…………………………………
 Tidak, alasan : …-…………………………………
- Jenis PASI yang diberikan : Tidak ada…………………
- Pengetahuan kesehatan yang ingin diketahui berkaitan dengan kondisinya saat ini:
…-…………………………………

9. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Penyulit Anak Ket

N Tgl/tahun Tempat Jenis Penolo Kehamilan
o Partus Partus Partus ng Persalinan& JK BB PB Keadaan
Nifas
1 2011 PKM normal Bidan Tidak ada L 2500 48 Sehat Hidup

2 2014 PKM normal Bidan Tidak ada P 3000 47 Sehat Hidup

3 2016 Klinik normal Bidan Tidak ada L 2900 48 Sehat Hidup

4 Ini Klinik normal Bidan Tidak ada P 2800 50 Sehat Hidup

B. PemeriksaanFisik (Data Objektif)

1. KeadaanUmum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Bentuk tubuh : normal

31
4. Tinggi badan : 152 cm Berat badan : 54 kg
5. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 115/65mmHg Pernapasan : 23 x/menit
Suhu : 36,6 oC Nadi : 82 x/menit
6. Keadaan rambut
a. Warna : hitam
b. Kebersihan : bersih
c. Penyebaran : merata
7. Muka
a. Pucat : tidak
b. Oedema : tidak
c. Chloasma Gravidarum : tidak ada

8. Mata
a. Kelopak mata : normal
b. Konjungtiva : merah muda
c. Skelera : putih
9. Hidung (polip) : tidak
10. Mulut da ngigi
a. Rongga mulut : normal
b. Gigi : bersih
c. Lidah : simetris
11. Leher
a. Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
12. Dada/thorax : normal
13. Jantung : normal
14. Payudara
a. Pembesaran : simetris
b. Simetris : iya
c. Puting susu : menonjol
d. Areola : hitam
e. Benjolan : tidak ada
f. Pengeluaran : ada

32
 g. Colostrum : ada
h. Kebersihan : bersih
i. Rasa nyeri : tidak

15. Abdomen
- Bekas luka operasi : ada
- Uterus : - Konsistensi : keras
- Kontraksi : baik
- Fundus uteri : Tidak teraba Teraba, tinggi : 2 jari
dibawah pusat cm
- Kandung kemih
 Kosong :
 Penuh, alasan : -……………………………………………………

16. Ekstremitas atas dan bahwa

- Oedema
 Ada, lokasi :
 Tidak ada
- Varices
 Ada, lokasi :
 Tidak ada
17. Ano-Genitalia
1) Vulva dan vagina
- Warna : kemerahan
- Pistula : coklat
- Pengeluaran pervaginam : lochea rubra 70 cc
 Tidak ada
 Ada, jenis lochea
 Lochea Rubra, sejak : Warna :merah Bau : khas
 Lochea Sangulenta, sejak : Warna : Bau :
 Lochea Serosa, sejak : Warna : Bau :
 Lochea Alba, sejak : Warna : Bau :
- Varices : tidak ada

33
 - Kelenjar Bhartolini (pembengkakan): tidak ada
2) Perineum
 Utuh
 Tidak :  Ruptur
 Luka jahitan
- Jenis jahitan :-
- Keadaan luka :-
- Pengobatan :-

3) Anus
- Haemorroid : tidak ada

C. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium (Jika ada indikasi medis) :

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. A USIA 35 TAHUN

DENGAN POST PARTUM 12 JAM

34
Identitas
Nama Istri : Ny. T
Umur : 35 tnh
Agama : Islam
Nama Suami : Tn. W
Alamat : Jl. Datok Bandar

Tanggal : 18 januari 2021 pukul : 02.40

Subjektif
Persalinan anak ke 4 dengan postpartum 12 jam

Objektif
K/U : baik
Kesedaran : komposmentis
TTV : TD: 115/65 N: 82 x/i S: 36,6 RR: 23x/i
TB : 152 cm
BB Sebelum hamil : 50 kg
BB sekarang : 54 kg
Kenaikan BB : 4 kg
LILA : 24 cm

Analisis
P4A0H4 Nifas 12 jam yang lalu.

Penatalaksanaan

PUKUL ASUHAN
02.40 Jam Membina hubungan baik antara bidan dan pasien dengan ramah dan
sopan, hubungan baik telah terbina.
02.45 Melakukan informed consent kepada ibu mengenai Asuhan yang akan di
berikan, ibu bersedian diLakukan pemeriksaan, informed consent telah di
Lalukan dan ibu bersedia utuk di lakukan Pemeriksaan.

02.50 Melakukan pemeriksaan TTV dan pemeriksaan fisik, ibu sudah

mengetahui keadaannya dan ibu tampak senang karna dalam keadaan
normal.

02.55 Memberikan ibu therapy oral

 Paravetamol
 Vit B 12
 Vit B complex
 Amoxicine
 Papavarine
 Vit A

35
 Obat-obatan sudah di berikan dan ibu sudah mengerti cara minumnya.

03.00 Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup, ibu Mengerti

dan akan beristirahat yang cukup.

03.05 Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi sayuran hijau dan makanan yang
bergizi, ibu bersedia mengonsumsi sayuran dan makanan yang bergizi.

03.10 Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan mobolisasi, Ibu telah

melakukan mobilisasi.

03.15 Menjelaskan kepada ibu tentang tanda bahaya pada Masa nifas, ibu telah
mengerti dan memahami Tentang bahaya nifas yang telah di jelaskan dan
ibu Mampu menyebutkan 4 dari 7 tanda bahaya nifas Yang telah di
jelaskan

BAB IV

36
 PENUTUP

A. Kesimpulan

Post partum atau di sebut juga masa nifas (puerperium)Adalah masa

pemulihan kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan
kembali seperti pra hamil. Lama masa nifas yaitu 6-8 minggu. Masa nifas
(puerperium) di mulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat
kandungan kembali keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung kira-kira 6
minggu.

Dari kunjungan pertama pada tanggal 18 januari 2021 pada Ny. “ T “ dengan
P4A0H4 post partum 12 jam normal dapat disimpulkan :

1. Melaksanakan pengkajian dan analisis data pada tanggal 18 januari 2021 pada
ibu post partum Ny. “ T “ post partum 12 jam yang lalu di rumah bersalin Lestari
Tembilahan dengan hasil keadaan umum baik, dan tidak di temukan kesenjangan
antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus.

2. Melakukan pengkajian data-data subjektif semuanya masih dalam batas

normal, seperti K/u : baik, compesmentis TTV : TD : 115/65 mmHg, N : 82 x/I, S
: 36,6

P : 22 x/I, HB : 11,4 gr/dl.

Inspeksi

• Mamae : pengeluaran ASI

• Luka peremium : tidak ada

• Luka bekas oprasi : tidak ada

• Lochea : lubra, jumlah darah 100 cc

Palpasi

• TFU : 2 jari di bawah pusat

• Kontraksi : baik

• Konsistensi : keras

3. Merumuskan diagnosa/masalah ibu post partum pada Ny. “ T “ post partum 12

jam di rumah bersalin Lestari Tembilahan hasil yaitu post partum normal.

B. Saran

37
a. Sebagai petugas kesehatan khususnya seorang bidan, di harapkan senantiasa
berupaya meningkatkan keterampilan dan kemampuannya dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan yang lebih professional
b. Bagian mahasiswa diharapkan mahasiswa dapat kritis terhadap pelajaran
asuhan kebidanan ibu nifas agar menjadi tenangan kesehatan yang
berkualitas.
c. Bagian institusi pendidikan khususnya institusi pendidikan kesehatan di
harapkan dapat meningkatkan mutu dan sarana pendidikan agar agar dapat
menghasikan tenaga kesehatan yang berkualitas.
d. Bagi masyarakat di sarankan untuk selalu hadir ketika petugas kesehatan
melakukan penyuluhan agar mereka dapat terlihat langsung sebagai peserta
dan menambah pengetahuan mengenai asuhan kebidanan terhadap ibu post
partum dengan masa nifas 12 jam.

38