KN I

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

No. RekamMedik:

Tanggal : 28 Februari 2021 Tempat : Rumah klien

Pukul : 08:00 Wib Oleh :Siti Aisyah

A. Anamnesa (Data Subjektif)

1. Identitas
Nama Bayi : By Ny”S” Umur/tgl Lahir :2 hari/26-02-2021
Jenis Kelamin: ♀

Istri Suami
Nama : Ny “S” Tn “S”
Umur : 21 tahun 23 tahun
Kebangsaan/Suku : Banjar Banjar
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alama tRumah : Jl. Pekan Arba Jl. Pekan Arba
No. Telp./HP : 0853xxxxxxxx 0853xxxxxxxx

2. Keluhan utama/ alasan datang : -

3. Riwayat Persalinan Yang Lalu

N Tahun Jenis Jenis Keadaan BB
Penolong Ket
o Kelahiran Persalinan Kelamin Bayi Lahir
1. Ini

4. Riwayat Persalinan Yang Sekarang

a. Status Gravida : G1 P0 A0 H0
 HPHT : 11 Juni 2020
 Pemeriksaan Antenatal : 4 kali
Tempat : puskesmas,klinik
 Komplikasi Antenatal : tidak ada
 Obat-obat yang diterima selama kehamilan: tablet fe
 b. Riwayat Persalinan
 Tanggal Persalinan : 26 Februari 2021
 Jenis Persalinan : normal
 Penolong persalinan : Siti Aisyah
 Komplikasi persalinan : tidak ada
 Lama persalinan : 35 menit
 Ketuban pecah : ya
Warna air ketuban : putih jernih
 Pengobatan selama persalinan: tiacinon 10 IU/1 ampul/1 ml
c. Keadaan Bayi
 Kelahiran : Tunggal/Gemelli
 Pemeriksaan penilaian selintas
Bayi menangis kuat : iya
Tonus otot aktif : iya
Warna kulit kemerahan : iya
Pernapasan tidak megap-megap : iya
Tindakan resusitasi jika ada : tidak ada
 Pemberian oxygen saja : tidak dilakukan
 Peniupan dan penghisapan : tidak dilakukan
 Pemberin oxygen dengan tekanan : tidak dilakukan
 Pernapasan mulut kemulut : tidak dilakukan
 Waktu sampai bernafas teratur : tidak dilakukan
 Waktu sampai menangis : tidak dilakukan

B. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : baik
b. TTV : - suhu : 36,5 ºC
- nadi/frekuensi jantung : 142 x/menit
- pernafasan : 40 x/menit
b. Berat Badan : 3100 gram
c. Panjang Badan : 50 cm

2. Pemeriksaan Sistematis
a. Kepala
 Bentuk (√) Bulat ( ) Kaput ( )Cephal Hematoma
 Ubun-Ubun : tidak ada cekungan / cairan
 Sutura : tidak menyatu
 Lingkar Kepala : 32 cm
 Mata : Keadaan bola mata : ki/ka simetris
Kotoran : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Pus/nanah : Tidak ada
Konjungtiva : anemia/tidak
Sklera : ikterik/tidak
Kelainan : tidak ada
 Telinga : Posisi daun telinga : simetris/tidak
Lubang telinga : ada
 Kotoran : tidak ada
Kelainan : tidak ada
 Mulut : Simetris : iya
Bibir sumbing : tidak
( √ ) Refleks rooting
( √ ) Refleks menghisap
( √ ) Refleks menelan
Kelainan : tidak ada
 Hidung : Lubang hidung : ada
Pengeluaran sekret : tidak ada
Pernafasan cuping hidung: tidak ada
( √ ) Refleks Glabella
Kelainan : tidak da
b. Leher : Pembengkakan : tidak ada
Pergerakan leher : normal
( √ ) RefleksTonikneck
c. Dada : Bentuk : simetris/asimetris
Retraksi : tidak ada
Puting susu : simetris/tidak
Bunyi Nafas : vesikuler
Lingkar dada : 35 cm
d. Perut : Keadaan tali pusat : basah/kering
Penonjolan sekitar tali pusat pada saat
menangis : tidak ada
Perdarahan tali pusat: tidak ada
Benjolan/tumor : tidak ada
Kelainan : tidak ada
e. Punggung : Keadaan tulang punggung : normal
Kelainan tulang punggung : tidak ada
( √ )Refleks Gallant
f. Ekstremitas : Jumlah Jari tangan : lengkap
( √ ) Refleks menggenggam
( √ ) Refleks moro
Jumlah Jari kaki : lengkap
Pergerakan : normal
Kelainan : tidak ada
( √ ) Refleks Babinsky
g. Kulit : Warna : kemerahan
Tanda lahir : tidak ada
( ) Verniks caseosa
( ) Lanugo
( ) Turgor kulit menurun
h. Genitalia : Laki-laki
( ) Testis berada di scrotum
( ) uretra
Perempuan
(√ ) Vagina berlubang
( √ ) Labia mayora
 ( √ ) Labia minora
( ) Uretra
Anus
( √ ) Berlubang
(√ ) Mekonium
Kelainan pada genitalia :
j. Eliminasi : BAB pertama tanggal : 26 – 02 - 2021
Jam : 06:00
BAK pertama tanggal : 26 – 02 - 2021
Jam : 06:00

C. Pemeriksaan Laboratorium
Golongan Darah :
HB :
 Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada BBL

Identitas
Nama bayi : By. Ny “S”
Tanggal lahir : 26-02-2021
Jenis kelamin :♀

Identitas orang tua

Nama ibu : Ny “S”
Umur : 21 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Pekan Arba
Nama ayah : Tn “S”

Tanggal 28-02-2021 pukul: 08.00 wib

Subjektif
Bayi telah menyusu dengan baik dan tali pusat bayi belum lepas, bayi
belum dimandikan.

Objektif
Keadaan Umum : baik
TTV : - suhu : 36,5 ºC
- nadi/frekuensi jantung : 142 x/menit
- Pernafasan : 40 x/menit
Berat Badan : 3100 gram
Panjang Badan : 50 cm

Inspeksi :
Tali pusat basah, tali pusat bayi belum lepas tidak ada penonjolan disekitar
tali pusat saat menangis, tidak ada kelainan kongenital.

Analisis
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan umur 2 hari
Masalah : tidak ada
Diagnosa potensial : tidak ada
Penatalaksanaan

Pukul Asuhan yang diberikan Paraf

08:00 membina hubungan baik antara ibu dan keluarga serta
melakukan informed consent asuhan yang akan
diberikan, tindakan telah dilakukan.
08:10 mencuci tangan sebelum kontak dengan bayi, tangan t
elah dicuci dengan bersih.
08:20 melakukan pemeriksaan fisik, TTV dan antropometri,
tindakan telah dilakukan.
08:23 menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu,
hasil dalam batas normal.
08:24 memberitahu ibu sebaiknya bayi harus dijemur setiap
pagi tergantung kondisi cuaca, ibu mengerti dan mau
melakukannya.
08:25 memandikan bayi, tindakan telah dilakukan.
08:26 mengeringkan tubuh bayi dan memakaikan popok,
pakaian dan bedong bayi, tindakan telah dilakukan.
08:33 mengingatkan ibu dan keluarga untuk tetap tidak
membubuhi apapun pada tali pusat, ibu telah
melakukannya
08:38 mengingatkan ibu untuk tetap memberikan ASI
ekslusif sesering mungkin atau setiap 2 jam sekali
atau semau bayi sampai usia 6 bulan, ibu mengerti
dan telah memberikan ASI kepada bayinya.
08:43 mengingatkan kembali kepada ibu untuk tetap menjag
a kehangatan dan kebersihan bayinya, ibu telah menja
ga kehangatan dan kebersihan bayinya.
08:46 memberitahukan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya
pada bayi, ibu sudah mengerti dan mengetahui tanda-t
anda bahaya pada bayi.
08:50 memberitahu ibu untuk segera membawa bayinya ke
fasilitas kesehatan terdekat jika ada keluhan dengan b
ayinya, ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran
yang diberikan.
08:51 memberitahu ibu bahwa akan dilakukan kunjungan ul
ang pada tanggal 03 Maret 2021, ibu bersedia
09:30 mengakhiri kunjungan dengan sopan dan ramah dan
mengucap salam, tindakan telah dilakukan.
 Mengetahui

CI Akademik CI Lapangan

(Dewi Erlina Asrita Sari, S.ST.,M.Kes) (Dina Annisa, SKM.,S.Tr.,Keb)