FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

No. Rekam Medik:

Tanggal : 29 juni 2020 Tempat : Puskesmas

Pukul : 10.00 Oleh : Mahasiswa

A. Anamnesa (Data Subjektif)

1. Identitas
Nama Bayi : By Ny “A” Umur/tgl Lahir : 6 jam/29 juni 2020 Jenis Kelamin: ♀

Istri
Nama : Ny. A
Umur : 24 tahun
Kebangsaan/Suku : IDN/Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Jl. Sederhana
No. Telp./HP : 0812 1122 5645

2. Keluhan utama/ alasan datang : pemeriksaan bayi baru lahir

3. Riwayat Persalinan Yang Lalu

Tahun Jenis Jenis Keadaan BB
No Penolong Ket
Kelahiran Persalinan Kelamin Bayi Lahir
1 Ini

4. Riwayat Persalinan Yang Sekarang

a. Status Gravida : P1 A0 H1
 HPHT : 10 oktober 2019
 Pemeriksaan Antenatal : 4 kali Tempat : Puskesmas
 Komplikasi Antenatal : Tidak ada
 Obat-obat yang diterima selama kehamilan: Tablet Fe, dan Vit c
b. Riwayat Persalinan
 Tanggal Persalinan : 29 juni 2020
 Jenis Persalinan : Normal
 Penolong persalinan : Bidan
 Komplikasi persalinan : Tidak ada
 Lama persalinan : 12 jam 45 menit
  Ketuban pecah : Spontan
Warna air ketuban : Putih Keruh
 Pengobatan selama persalinan: Oksitosin 10 iu

c. Keadaan Bayi
 Kelahiran : Tunggal
 Pemeriksaan penilaian selintas

 Bayi menangis kuat : Iya

 Tonus Otot Aktif : Iya
 Warna Kulit Kemerahan : Iya
 Pernapasan Tidak Megap-Megap : Iya
Tindakan Resusitasi Jika Ada : Tidak Ada
 Pemberian oxygen saja : menit
 Peniupan dan penghisapan : menit
 Pemberin oxygen dengan tekanan : menit
 Pernapasan mulut kemulut : menit
 Waktu sampai bernafas teratur : menit
 Waktu sampai menangis : menit

B. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. TTV : - Suhu : 36,6 C
- Nadi/frekuensi Jantung : 125 x/ menit
- Pernafasan : 47x/ menit
b. Berat Badan : 3100 gr
c. Panjang Badan : 49 cm

2. Pemeriksaan Sistematis
a. Kepala
 Bentuk ( √ ) Bulat ( ) Kaput ( ) Cephal Hematom
 Ubun-Ubun : Tidak berisi cairan
 Sutura : Masih membuka
 Lingkar Kepala : 33 cm
 Mata : Keadaan bola mata : Simetris
Kotoran : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Pus/nanah : Tidak ada
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Tidak ikterik
Kelainan : Tidak ada
 Telinga : Posisi daun telinga : Simetris
Lubang telinga : Ada
Kotoran : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
 Mulut : Simetris : Iya
Bibir sumbing : Tidak ada
( √ ) Refleks rooting
( √ ) Refleks menghisap
( √ ) Refleks menelan
Kelainan : Tidak ada
 Hidung : Lubang hidung : Ada
Pengeluaran sekret : Tidak ada
 Pernafasan cuping hidung: Tidak ada
( √ ) Refleks Glabella
Kelainan : Tidak ada
b. Leher : Pembengkakan : Tidak ada
Pergerakan leher : Tidak ada
(√ ) Refleks Tonikneck
c. Dada : Bentuk : Asimetris
Retraksi : Tidak ada
Puting susu : Simetris
Bunyi Nafas : Vasikuler
Lingkar dada : 38 cm
d. Perut : Keadaan tali pusat : Basah
Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis: Tidak ada
Perdarahan tali pusat: Tidak ada
Benjolan/tumor : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
e. Punggung : Keadaan tulang punggung : Normal
Kelainan tulang punggung : Tidak ada
( √ )Refleks Gallant :
f. Ekstremitas : Jumlah Jari tangan : Lengkap
( √ ) Refleks menggenggam
( √ ) Refleks moro
Jumlah Jari kaki : Lengkap
Pergerakan : Aktif
Kelainan : Tidak ada
( √ ) Refleks Babinsky
g. Kulit : Warna : Kemerah merahan
Tanda lahir : Tidak ada
( ) Verniks caseosa
( ) Lanugo
( ) Turgor kulit menurun
h. Genitalia : Laki-laki
( ) Testis berada di scrotum
( ) uretra
Perempuan
( √ ) Vagina berlubang
( √ ) Labia mayora
( √ ) Labia minora
( √ ) Uretra
Anus
( √ ) Berlubang
( ) Mekonium
Kelainan pada genitalia : Tidak ada
j. Eliminasi : BAB pertama tanggal : 29 juni 2020 Jam : 07.00
BAK pertama tanggal : 29 juni 2020 Jam : 05.00

C. Pemeriksaan Laboratorium
Golongan Darah :
HB : gr%
D. Identitas Bayi

Cap Kaki Kiri Cap Kaki Kanan

 Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada
Bayi Baru Lahir

Identitas Bayi
Nama Bayi : By Ny. A
Tanggal Lahir : 29 juni 2020
Jenis Kelamin : perempuan jam 10.00

Ientitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny A
Umur : 24 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Sederhana

Tanggal 29 juni 2020 jam 10.00

Subjektif
Anak Pertama, lahir tanggal 29 juni 2020 jam 10.00, dengan BB 3200 gr dan panjang 49
cm, lahir spontan ditolong Bidan

Objektif
K/U : Baik
TTV : N = 125 x/ menit S = 36,6 C P = 47 x/ menit
BB : BB = 3200 gr PB = 49 cm
Infeksi : tali pusat basah, bersih dan tidak ada perdarahan
Refleksi :refleks rooting, menghisap, menelan, glabella, tonikneck, gallant, menggenggam,
moorow, dan babynsky (+)

Eliminasi : BAB pertama tanggal : 29 juni 2020 Jam : 07.00

BAK pertama tanggal : 29 juni 2020 Jam : 05.00

Analisis
Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, umur 6 jam
Masalah : Tidak ada
Diagnosa Potensial : Tidak ada

Penatalaksanaan
10.00 membina hubungan baik dengan ibu, hubungan baik telah terbina

10.05 memberikan informed consent kepada ibu, informed consent telah diterimadan ibu
bersedia bayinya di periksa

10.10 menginformasikan hasil pemeriksaan bayi pada ibu tidak ada kelaian semua dalam
batas normal, ibu mengetahui hasil pemeriksaan.

10.15 memberitahu ibu bahwa nanti bayi akan dimandikan pada pukul 16.00, ibu sudah
mengetahui bayi akan dimandikan

10.20 memberikan Imunisasi HB0 pada 1/3 paha kanan atas secara IM 90°, imunisasi
telah diberikan
10.25 memberikan pendkes tentang cara menjaga kehangatan bayi, kebersihan tali pusat,
ibu mengerti dan akan melakukan

10.28 memberikan pendkes tentang tentang ASI eksklusif yaitu bayi hanya diberi asi
selama 6 bulan tampa tambahan makanan apa pun karena pencernaan bayi akan
terganggu, Ibu akan mengikuti saran

10.30 menganjarkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin atau 2 jam sekali,
ibu mengerti dan akan melakukan

10.35 memberitahu ibu tanda bahaya pada bayi baru lahir yaitu bayi kejang, bayi tidak
bergerak aktif, sesak nafas, demam tinggi, mata bayi bernanah, kulit bayi kuning,
ibu sudah mengetahui tanda bahaya dan dapat menyebutkan 5 dari 6 tanda bahaya

10.40 melakukan pendokumentasian di buku cacatan, pendokumentasian terlampir