FORMAT PENGKAJIAN IBU BERSALIN

DATA SUBYEKTIF (S)

1. Identitas/Biodata
Nama Istri : Ny. F Nama Suami : Tn. H
Umur : 25 tahun Umur : 25 tahun
Suku : Sunda Suku : Banjar
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswastra
Alamat
Jalan : Jl. Suhada
No 3 RT/RW 003 ./ 012
Kelurahan : Tembilahan
Kecamatan : Tembilahan Hulu
Kabupaten/Kota : Tembilahan
Kode Pos : 29213
No telp.Rumah : -
No.Hp : 0813 4565 2345

Jarak rumah ibu dengan fasilitas kesehatan terdekat :

2 KM atau 1 Jam. 30 Menit

2. Status Kesehatan
Hari : Senin Tanggal : 30 juni 2020 Pukul: 01.00
Oleh :.Bidan
a. Keluhan saat ini: Nyeri pada pinggang menjalar ke perut bagian bawah
b. Riwayat Kehamilan Ini : G 1 P 0 A 0 H0

a) HPHT : 28 September 2019 Pasti

b) Taksiran Persalinan : 05 Juli 2010
c) Usia Kehamilan : 39 mg 2 hr
d) Antenatal Care (ANC)
Trimester I : 2 Kali, di Puskesmas
Trimester II : 2 Kali, di Puskesmas
Trimester III : 2 Kali, di puskesmas
Info tambahan : Tidak ada
e) Pergerakan Janin pertama kali
f) Pergerakan janin yang dirasakan dalam 24 jam terakhir: 20 Kali
g) Merasakan kontraksi uterus : Tidak Ya, sejak kapan jam 23.00
h) Merasa pecah ketuban : Tidak Ya, sejak kapan..............
i) Keluar darah dari kemaluan : Tidak Ya, sejak kapan 23.00
Jumlah 20 cc
j) Obat-obatan yang dikonsumsi selama hamil : Tablet FE dan Vit C
 k) Masalah selama kehamilan
Perdarahan Gangguan Penglihatan
Deman Kaku Kuduk
Hipertensi Nyeri epigastrium bagian atas
Sakit kepala Tangan/kaki bengkak
l) Kekhawatiran khusus terhadap kehamilan saat ini: Tidak ada
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

Kehamilan Persalinan Bayi Nifas

Usia Penyuli Tgl/th Jenis Penolon Penyulit Penyuli Laktas

No
keham t/ kelahi persali g / t/ i
JK BB PB Kead
ilan kompli ran nan komplik kompli
kasi asi kasi
1
Ini

Info tambahan:
……………………………………………………………………………...............
………………………………………………………………………………………

d. Riwayat kesehatan
Diabetes mellitus
Hipertensi
Asma
Jantung
Hepatitis
TBC
Lain-lain, sebutkan..................................................
Info tambahan Tidak ada

Riwayat Kontrasepsi
No Riwayat Alkon Lama Pemakaian Keluhan Alasa
Berhenti

Info tambahan
..............................................................................................................................
...........
..............................................................................................................................
..........
 e. Aktivitas terakhir
1) Nutrisi dan hidrasi
a) Terakhir makan : 19.00 wib
b) Jenis makanan : nasi lauk sayur
c) Porsi : 1 piring
d) Terakhir minum : 00.00 wib
e) Jumlah : 1 gelas

Ukuran : Kecil Sedang Besar

Jenis minuman : air putih

2) Istirahat terakhir
Dari jam. 21.00 wib s.d. 23.00 wib
3) Eliminasi
a) Kapan terakhir BAB : 16.00 wib, keluhan : Tidak ada
b) Kapan terakhir BAK : 00.30 wib, keluhan : Tidak ada
4) Hubungan seksual
a) Kapan terakhir hub. Seks : 2 minggu lalu
b) Keluhan : Tidak ada
f. Kegawatdaruratan
1) Pengambilan keputusan : Suami
2) Tempat rujukan yang dipilih : Puskesmas
3) Transportasi ke tempat rujukan : Mobil Pribadi
4) Sumber biaya : Pribadi Jamkesmas BPJS
: Lain-lain, Sebutkan.......................................
5) Golongan darah : A Pendonor Adek sepupu
6) Info tambahan : Tidak ada

DATA OBYEKTIF (O)

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Emosional : Stabil
d. Tanda vital : T/D: 130/80 mmHg, S: 36,5 0C, N: 85 x/menit
P : 21 x/menit
2. Antropometrik
a. TB : 150 cm
b. BB sebelum hamil : 40 kg BB saat ini : 51,5 kg
IMT: 21,7
Kategori IMT Anjuran penambahan
BB

BB kurang (IMT<18,5) 12,5-18 kg

Normal (IMT 18,5-22,9) 11,5-16 kg
BB lebih (IMT>23) 7-11,5 kg
c. Kenaikan saat
ini : 11,5 kg
d. Info tambahan :..............................................................................
3. Pemeriksaan fisik :
a. Wajah : Pucat Oedem wajah Oedem Palpebra
Kuning Tidak ada keluhan
b. Abdomen
1) Bekas luka operasi : Tidak ada Ada, post op ................
Tanggal op ...................
2) TFU : 34 cm
Kurang masa kehamilan (MK) Sesuai MK Besar MK
3) Leopold
a) Leopold I teraba kurang bulat, lunak dan kurang melenting ( bokong )
b) Leopold II sebelah kanan teraba keras, panjang, dan memapan
(punggung kanan ) sebelah kiri teraba kecil bulat tidak beraturan
(ekstremitas janin)
c) Leopold III terbaba butal, keras ( kepala )
d) Leopold IV Divergen
4) Penurunan kepala (perlimaan) : 4/5
5) TBBJ : 3.565 gram
6) Memantau kontraksi uterus
a) Frekuensi : 2x/ 10 menit
b) Lama/Durasi : 20 detik
7) DJJ : 130 x/menit
a) Punctum max : 4 cm
b) Frekuensi : 130 kali/menit
c) Ritme : Regular
8) Info tambahan : Tidak ada
c. Genitalia
1) Pengeluaran : Bloody show Darah Lain-lain,
Sebutkan..........
2) Kelainan : Oedem Tidak ada kelainan
Varises Lain-lain, sebutkan
3) Pemeriksaan dalam
a) Portio : Lunak
b) Ø Serviks : 2 cm
c) Presentase : Kepala
d) Penurunan : Hodge 1
e) Molase : Tidak ada
f) Ketuban : Utuh Jernih Mekonium Darah Kering
g) Bagian lain yang teraba : Tidak ada
h) Perineum : Elastis Kaku Rapuh Lukaparut
i) Info tambahan : Tidak ada
d. Anus : Hemorroid : Tidak ada Ya Kaku
Info tambahan
:.............................................................................................

e. Ekstremitas
1) Atas
 a) Oedem : Ya Tidak
b) Ujung kuku : Pucat Tidak pucat
2) Bawah
a) Oedem : Ya Tidak
b) Ujung kuku : Pucat Tidak pucat
c) Reflex patella : +/- Kanan +/-Kiri
3) Info tambahan : Tidak ada
4. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
1) Darah
a) HB : Tanggal :................... Hasil : .....................
b) Golongan darah : Tanggal :................... Hasil :......................
2) Urine
a) Reduksi : Tanggal :................... Hasil :......................
b) Protein : Tanggal :................... Hasil :......................
3) Lain-lain,
sebutkan............................................................................................

b. Radiologi (USG)
Tanggal :................... Hasil :......................
 Pendokumentasiaan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin

Identitas
Nama Ibu : Ny. F
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Nama Suami : Tn. H
Alamat : Jl. Suhada
Tanggal : 30 Juli 2020

Kala 1 ( pembukaan ) pukul 01.00 wib

Subjektif
Ibu merasa nyeri pada pinggang menjalar ke perut bagian bawah,tidak ada riwayat
penyakit, tidak ada alergi obat

Objektif
K/U : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : T/D: 130/80 mmHg, S: 36,5 0C, N: 85 x/menit P : 21 x/menit
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, payudara tidak ada benjolan, puting susu
menonjol
Palpasi : his 2x/10 menit lamanya 20 detik, L1 teraba kurang bulat,lunak dan kurang
melenting (bokong), L2 teraba panjang,keras dan memapan (punggung), L3
teraba keras dan bulat (kepala), L4 divergen, penurunan 4/5
Periksa dalam : porsio menipis, ø 2 cm, presentasi kepala, hodge 1, tidak ada penyusupan,
ketuban (+), tidak ada penumbungan tali pusat dan bagian kecil lainnya
Auskultasi : DJJ 130 x/menit

Analisis
G1 P0 A0 H0, inpartu kala 1 fase laten, janin tunggal, hidup, preskep, keadaan ibu dan
janin baik

Penatalaksanaan

01.00 membina hubungan baik dengan ibu, hubungan baik telah terbina

01.03 menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa ibu masih pembukaan 2 dan

keadaan janin normal, ibu mengetahui keadaannya dan janinnya

01.05 memberikan informed consent kepada ibu mengenai asuhan yang akan
diberikan, ibu bersedia dilakukan asuhan

01.08 menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar saat bersalin ibu bertenaga,
ibu mau minum air teh

01.12 memfasilitasi ibu untuk memilih pendamping persalinan, ibu memilih suami
01.15 mengejarkan ibu cara meneran yang benar yaitu dengan mengangkat kepala ke
arah dada dan jangan menutup mata, memberi semangat ibu untuk meneran
dengan baik, semua tindakan telah dilakukan

01.16 mengajarkan teknik relaksasi pada ibu dengan menarik nafas dalam-dalam lalu
buang perlahan sehingga mulut membentuk huruf O atau keluarga bisa
melakukan pemijatan pada punggung ibu, ibu bersedia mengikuti saran

01.18 memberitahu ibu untuk miring kiri atau ibu bisa jalan-jalan disekitar tempat
persalinan untuk mempercepat penurunan kepala, ibu akan mengikuti saran

01.20 memantau kemajuan persalinan, DJJ, His dan TTV

Follow up kala 1 pukul 05.00

Subjektif
ibu merasa sakit pada perut bagian bawah dan ingin meneran

Objektif
K/U : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : T/D: 120/80 mmHg, S: 36,5 0C, N: 85 x/menit P : 21 x/menit
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, payudara tidak ada benjolan, puting susu
menonjol
Palpasi : his 4x/10 menit lamanya 40 detik, L1 teraba kurang bulat,lunak dan kurang
melenting (bokong), L2 teraba panjang,keras dan memapan (punggung), L3
teraba keras dan bulat (kepala), L4 divergen penurunan 3/5
Periksa dalam : porsio menipis, ø 6 cm, presentasi kepala, hodge 3, station 0, tidak ada
penyusupan, ketuban (+), tidak ada penumbungan tali pusat dan bagian
kecil lainnya
Auskultasi : DJJ 120 x/menit

Analisis
G1 P0 A0 H0, inpartu kala 1 fase aktif, janin tunggal, hidup, preskep, keadaan ibu dan
janin baik

05.00 memberitahu ibu untuk pemeriksaan kembali, ibu bersedia

05.03 menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah pembukaan 6 dan

keadaan janin normal, ibu mengetahui keadaannya dan janinnya

05.08 memberitahu ibu untuk miring kiri atau ibu bisa jalan-jalan disekitar tempat
persalinan untuk mempercepat penurunan kepala, ibu akan mengikuti saran

05.10 menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar saat bersalin ibu bertenaga,
ibu mau minum air teh
05.11 mempersiapkan partus set, resusitasi bayi, heacting set, obat-obatan yang
dibutuhkan, serta pakaian ibu dan bayi, semua sudah tersedia

05.12 memantau kemajuan persalinan, DJJ, His dan TTV

Kala 2 ( pengeluaran bayi ) pukul 07.00 wib

Subjektif
Melakukan pemeriksaan kembali, Ibu merasa ingin meneraan dan BAB

Objektif
K/U : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : T/D: 120/80 mmHg, N: 85 x/menit P : 20 x/menit
Inspeksi : perenium menonjol, vulva dan anus membuka
Inspeksi : perenium menonjol, vulva dan anus membuka
Palpasi : his 5x/10 menit lamanya 45 detik, L1 teraba kurang bulat,lunak dan kurang
melenting (bokong), L2 teraba panjang,keras dan memapan (punggung), L3
teraba keras dan bulat (kepala), L4 divergen, penurunan 0/5
Periksa dalam : porsio tidak teraba, ø lengkap, presentasi kepala, hodge 4, station +5, tidak
ada penyusupan, ketuban (- ), tidak ada penumbungan tali pusat dan bagian
kecil lainnya
Auskultasi : DJJ 128 x/menit

Analisis
G1 P0 A0 H0, inpartu kala 2, keadaan ibu dan janin baik

Penatalaksanaan

07.05 memberitahu ibu bahwa pembukaan telah lengkap, ibu mengertahui

07.06 meletakkan 2 handuk bersih diatas perut ibu, handuk telah diletakkan

07.08 mengejarkan ibu cara meneran yang benar yaitu dengan mengangkat kepala ke
arah dada dan jangan menutup mata, memberi semangat ibu untuk meneran
dengan baik, semua tindakan telah dilakukan

07.10 memimpin ibu meneran pada saat ada kontraksi dan memberi ibu semangat
serta pujian agar ibu meneran nya dengan baik, ibu sudah meneran saat
kontraksi

07.20 pada saat kepala bayi sudah membuka vulva 5-6 cm penolong meletakkan
tangan di kedua sisi perineum untuk menghindari robekan pada jalan lahir dan
minta ibu untuk meneran dengan perlahan agar tekanan terukur pada bagian
belakang kepala bayi, ibu mengerti dan sudah melakukan
07.21 memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan bagian kecil janin, tidak
ada lilitan tali pusat dan bagian kecil janin

07.23 jika bayi sudah melakukan putaran paksi luar dengan spontan, anjurkan kembali
ibu untuk meneran pada saat ada his untuk melahirkan bahu dengan gerakan
biparietal kemudian susur dan seluruh badan janin lahir

07.23 lakukan penilaian bayi selintas yaitu bayi menangis kuat,kulit kemerahan, tonus
otot aktif, dan pernafasan tidak megap-megap

07.23 mengeringkan tubuh bayi ganti dengan handuk yang kering pastikan bayi dalam
posisi dan kondisi yang aman diperut bagian bawah ibu

Kala III ( pengeluaran Plasenta )

07.23 wib

Subjektif
Ibu merasa mules pada perut, ibu senang dengan kelahiran bayinya

Objektif
K/U : Baik
Kesadaran : Composmentis
TFU : Setinggi Pusat
Kandung kemih : Kosong
Kontraksi : Baik Konsistensi : Keras

Analisis
P1 A0 H1 , kala III keadaan ibu dan bayi baik

Penatalaksanaan
07.23 melakukan palpasi pada uterus untuk memastikan janin tunggal, janin tunggal

07.24 memberitahu ibu untuk dilakukan penyuntikan oksitosin 10 iu pada 1/3 paha
dengan sudut 90°, oksitosin telah disuntikkan

07.25 melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat, tali pusat telah di potong dan
di ikat, memeriksa kandung kemih, kandung kemih tidak penuh

07.25 meletakkan bayi tenggkurap di dada ibu untuk dilakukan kontak kulit ibu dan
bayi, kepala bayi diletakkan di antara payudara ibu biarkan bayi berada didada
ibu selama 1 jam.

07.26 memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

07.26 setelah uterus berkontraksi penolong melakukan PTT dan dorso kranial saat
plasenta berada di introits vagina lahirkan plasenta dengan kedua tangan,
plasenta lahir pada pukul 07.30 wib
07.30 segera setelah plasenta lahir penolong melakukan massase uterus, letakkan
telapak tangan diatas fundus dan lakukan massase dengan gerakan melingkar
dengan lembut hingga uterus keras,

07.31 memeriksa kedua sisi plasenta pastikan plasenta telah dilahirkan lengkap,
plasenta lahir lengkap

Kala IV ( pemantauan )

07.33 WIB

Subjektif
Perut masih terasa mulas, ibu senang dengan kelahiran bayinya

Objektif
K/U : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTv : TD 120/80 mmHg, S 36,5 C , P 20 x/menit, N 89 x/menit
Palsasi : TFU 2 jari dibawah pusat, Kontraksi baik
Inspeksi : Perdarahan 50 cc , lochea rubra
Perenium : Utuh

Analisis
P1 A0 H1, kala IV keadaan ibu baik

Penatalaksanaan

07.31 evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum, tidak ada laserasi

07.35 membersihkan dan menggantikan pakaian ibu, pakaian ibu telah digantikan

07.40 Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara memantau kontraksi uterus yaitu
degan melakukan masase pada uterus hingga uterus berkontraksi dengan baik,
ibu dan keluarga telah masase uterus dan teraba keras

07.45 Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin atau setiap 2 jam
sekali, ibu bersedia menyusui bayinya

07.50 Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi seperti nasi, telur dan
ikan gabus dapat mempercepat penyembuhan luka jalan lahir, sayur-sayuran,
dan buah-buahan, ibu mengerti

07.55 ` Menjelaskan pada ibu 6 tanda bahaya nifas yaitu perdarahan setelah
melahirkan, lochea yang berbau kurang sedap, sakit kepala hingga pandangan
kabur, demam yang suhu >38°, bengkak pada wajah,tangan dan kaki,
pengecilan rahim yang terganggu, ibu dapat menyebutkan 4 tanda bahaya nifas
08.00 memberitahu ibu untuk dilakukan pemantauan TTV, Perdarahan, TFU,
Kontraksi uterus, dan kandung kemih selama 2 jam, ibu bersedia

08.05 melakukan ashan pada bbl yaitu memberikan salep mata, vit K secara im pada
paha kiri dengan sudut 90°, memeriksa fisik bayi berat bayi 3000 gr, panjang
bayi 50 cm, pernapasan bayi 45 x/menit, denyut jantung bayi 129 x/menit, suhu
bayi 36,5° C, dan refleks bayi ( + ).

08.08 Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu dan bayi, keadaan ibu dan bayi baik

08.10 memberikan ibu therapy oral yaitu paracetamol, amoxilin,vit A, ibu sudah
meminum obat

08.15 melakukan pendokumentasian pada catatan

LEMBAR KONTROL HIS

Tang Jam DJJ HIS Ketub Penuru pembu TD N S P

gal an nan kaan
30 01. 120 2x10 positif 4/5 2 130/80 80x/ 36, 21x
juli 00 x/m menit mmHg meni 5° /me
2020 enit Durasi t C nit
20 detik

01. 123 2x10 positif 85x/ 20x

30 x/m menit meni /me
enit Durasi t nit
30 detik
02. 125 3x10 positif 83x/ 18x
00 x/m menit meni /me
enit Durasi t nit
35 detik
02. 123 3x10 positif 89x/ 20x
30 x/m menit meni /me
enit Durasi t nit
35 detik
03. 130 3x10 positif 120/80 82x/ 36, 20x
00 x/m menit mmHg meni 5 /me
enit Durasi t °C nit
35 detik
03. 125 3x10 positif 85x/ 18x
30 x/m menit meni /me
enit Durasi t nit
35 detik
04. 128 4x10 positif 88x/ 21x
00 x/m menit meni /me
enit Durasi t nit
35 detik
04. 130 4x10 positif 85x/ 20x
30 x/m menit meni /me
enit Durasi t nit
35 detik
05. 120 4x10 positif 3/5 6 120/80 85x/ 36, 21x
00 x/m menit mmHg meni 5 /me
enit Durasi t °C nit
35 detik
05. 123 4x10 positif 85x/ 20x
30 x/m menit meni /me
enit Durasi t nit
45 detik
06. 125 4x10 positif 83x/ 18x
00 x/m menit meni /me
enit Durasi t nit
45 detik
06. 123 5x10 positif 85x/ 20x
30 x/m menit meni /me
enit Durasi t nit
45 detik
07. 128 5x10 negatif 0/5 10 120/80 85x/ 36, 20x
00 x/m menit mmHg meni 5° /me
enit Durasi t nit
C
45 detik