FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

No. RekamMedik:

Tangal /Bulan/Tahun : 29 juni 2020 Tempat : Puskesmas

Pukul : 09.00 Oleh : Mahasiswa

A. Anamnesa
1. Identitas
NamaIbu : ny. M
Umur : 21 tahun
Agama : islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
AlamatRumah : Jl. Sudirman
NomorTelp/Hp : 0852 7764 xxxx

NamaSuami : Tn. A
Umur : 22 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Jaminan : BPJS
Pendidikan : SMA
Alamat Rumah : J. Sudirman
Nomor Telp/Hp : 0812 1345 xxxx

2. Keluhan Utama / Alasan Datang : ingin memeriksakan kehamilan, tidak ada keluhan

3. Genogram

?
4. Riwayat Obstetri
1) Riwayat Menstruasi
a) Menarche : 12 tahun
b) Lama Menstruasi : 7 hari
c) Konsistensi : cair
d) Siklus : 28 hari Hari (teratur/tidak)

e) Dismenorhoe : tidak ada

f) Frekuensi Ganti Duk : 5 kali
2) Riwayat Perkawinan
a) Kawin Umur : 20 tahun
b) Lamanya : 1 tahun

3) Riwayat Kehamilan, Persalinan,Nifas,Laktasi dan KB yang lalu:

Usia Persalinan Bayi Nifas

N Lakt K
Tahun kehami Penol Jen Tem J P B Kead Perdara Loc
o asi B
lan ong is pat K B B aan han hea
1 Ini

4) Riwayat kehamilan sekarang

a) G: 1 P: 0 A: 0 H: 0
b) HPHT : 11 desember 2019
c) Tafsiran Persalinan : 18 september 2020
d) Pemeriksaan kehamilan pertama oleh : bidan
e) Frekuensi pemeriksaan kehamilan : 4 kali
f) Gerakan janin
-Gerakan janin dirasakan pertama kali sejak : 16 minggu
-Gerakan janin dalam 24 jam terakhir : sering
g) Tanda Bahaya
-Perdarahan pervaginam : tidak ada
-Bengkak pada wajah, tangan/kaki : tidak ada
-Demam tinggi : tidak ada
 -Keluar air ketuban : tidak ada
-Bayi tidak bergerak : tidak ada
-Muntah terus menerus : tidak ada
h) Keluhan
-Hamil Muda : tidak ada
-Hamil Tua : tidak ada
i) Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : tidak ada
j) Obat-obatan yang dikomsumsi : tablet fe
k) Skrining Imunisasi TT
TI Tanggal: Bayi Oleh: Bidan Tempat: Puskesmas
T II Tanggal: Bayi Oleh: Bidan Tempat: Puskesmas
T III Tanggal: SD Oleh: Bidan Tempat: Puskesmas
T IV Tanggal: SD Oleh: Bidan Tempat: Puskesmas
TV Tanggal: Caten Oleh: Bidan Tempat: Puskesmas

5) Riwayat kesehatan yang pernah atau sedang diderita

a) Jantung : Ada, Kapan…….. Pengobatan…….Tempat…..
√ Tidak Ada
√
b) Hepertensi : Ada, Kapan…….. Pengobatan…… Tempat…..
√ Tidak Ada
c) Hepatitis : Ada, Kapan…….. Pengobatan…… Tempat…..
√ Tidak Ada
d) DM : Ada, Kapan…….. Pengobatan…….Tempat…..
√ Tidak Ada
e) Anemia : Ada, Kapan…….. Pengobatan…….Tempat…..
√ Tidak Ada
f) Campak : Ada, Kapan…….. Pengobatan…….Tempat…..
√ Tidak Ada
g) Malaria : Ada, Kapan…….. Pengobatan…….Tempat…..
√ Tidak Ada
h) TBC : Ada, Kapan…….. Pengobatan…….Tempat…..
√ Tidak Ada
i) G.Mental : Ada, Kapan…….. Pengobatan…….Tempat…..
√ Tidak Ada
j) Epilepsi : Ada, Kapan…….. Pengobatan……Tempat…...
√ Tidak Ada
k) Lain-lain : tidak
√ ada
√
√

6) Riwayat kesehatan keluarga

Ada : Diabetes Melitus
TBC
Ganguan jiwa
 Jantung
Hepatitis
Asma
Lain-lain ,Sebutkan :
√ Tidak Ada
7) Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi
Ada : PMS/HIV/AIDS
Kanker Payudara
PID (Pelvic InflamatoryDesease)
Inkontenisia Urine
Fitula Recto Vagina
Fistual Vesico Vaginl
Prolaps uteri
Lain-lain ,Sebutkan :
√ Tidak Ada

8) Perilaku yang merugikan kesehatan

a) Penggunaan Alkohol / Miras
Ada, Kapan :
√ Tidak Ada :
b) Penggunaan zat aditif
Ada, Kapan :
√ Tidak Ada :
c) Merokok
Ada, Kapan :
√ Tidak Ada :
d) Jamu/obat yang sering digunakan
Ada, Kapan :
√ Tidak Ada :
e) Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan
Ada, Kapan :
√ Tidak Ada :

9) Riwayat Psikososial
a) Respon dan perasaan ibu tentang kehamilan : senang dan bahagia
b) Respon keluarga terhadap kehamilan ibu : senang dan bahagia
c) Pengambilan keputusan yang berhubungan
dengan kesehatan ibu : suami
d) Hubungan ibu dengan suami : baik
e) Hubungan ibu dengan keluarga : baik
f) Hubungan ibu dengan masyarakat : baik
10) Tempat dan Petugas kesehatan yang
Diinginkan untuk menolong persalinan : bidan
11) Kebiasaan hidup sehari – hari.
a) Hygiene / Kebersihan Diri
-Mandi : 2 kali sehari
-Sikat gigi : 2 kali sehari
-Keramas : 3 kali seminggu
-Ganti pakaian dalam : 3 kali sehari
b) Nutrisi
-Pola makan
Sebelum Hamil Saat Hamil
 Jenis Makanan : nasi lauk sayur nasi,lauk,sayur,buah
 Frekuensi : 3 kali 5 kali
 Pantangan : tidak ada tidak ada
 Perubahan pola makan : meningkat
- PolaMinum
Sebelum Hamil Saat Hamil
 Jenis Minuman : air putih, teh es air putih
 Frekuensi : 5 gelas 8 gelas
 Pantangan : tidak ada tidak ada
 Perubahan pola minum : meningkat
c) Pola Eliminasi
- BAB
 Frekuensi : 1 kali sehari
 Konsistensi : lembek
 Fl;Warna : kuning kecoklatan
- BAK
 Frekuensi : 8 kali
 Bau : pesing
 Warna : jernih
d) Pola istirahat dan Tidur
- Tidur siang : ± 1 jam
- Tidur malam : ± 8 jam
- Masalah tidur :
 Isomania :
 Sering terbangun
tengah tidur :
 Mimpi buruk :
 Sering kencing :
 Nyeri perut :

e) Aktivitas FisikSehari-hari
- Beban kerja : tidak ada
- Olah raga
 Senam hamil : iya
 Jalan pagi : iya
 f) Hubungan Seksualitas
Sebelum Hamil SaatHamil
Ada beberapa kali seminggu : 3 kali seminggu 1 kali seminggu
Tidak : tidak ada
Keluhan :

B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Bentuk Tubuh : √ Normal Lordosis Kifosis
4. Umur kehamilan
TB : 157 cm
BB sebelum hamil : 55 Kg
BB sekarang : 60 Kg
Kenaikan BB selama hamil : 5 Kg
LILA : 26 cm
5. Tanda - Tanda Vital
a. TD : 110/80 mmHg c. Nadi : 88 x/menit
o
b. Suhu : 36,5 C d. p : 20 x/menit
6. Kepala
a. Keadaan Rambut
 Warna : hitam
 Kebersihan : bersih
 Penyebaran : merata
b. Muka
 Pucat : tidak
 Oedema : tidak
 Chloasma Gravidarum : tidak
c. Mata
 Konjungtiva : merah muda
 Sklera : putih
d. Hidung
 Polip : tidak ada
e. Mulut dan gigi
 Rongga mulut : bersih
 Gigi : tidak berlubang
 Lidah : bersih
 Stomatitis : tidak ada
7. Leher
a. Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
8. Data Thorax
 a. Bentuk dada : Normal
√ Funnel chest
: Pigeon chest Barrel Chest
b. Jantung : lup dup
c. Paru : vesikuler
d. Payudara
 Pembesaran : ada
 Puting susu : menonjol
 Areola : hiperpigmentasi
 Benjolan : tidak ada
 Pengeluaran : tidak ada
 Kebersihan : bersih
 Rasa nyeri : tidak ada
9. Abdomen
 Pembesaran : ada
 Linea : nigra
 Striae : puska
 Bekas luka operasi : Sectio Caesarea Laparatomi
Apendiktomi Lain – lain, sebutkan
 Palpasi
- Leopold I : teraba kurang bulat, lunak dan kurang melenting ( bokong )

- Leopold II :sebelah kanan teraba keras, panjang, dan memapan

(punggung kanan)
Sebelah kiri teraba benjolan benjolan kecil, dan tidak
beraturan (ektremitas janin kiri)

- Leopold III : terbaba butal, keras dan melenting ( kepala )

- Leopold IV : konvergen
 TFU dalam centimeter : 26 cm
 TBBJ : 2015 gram
 Auskultasi
( a ) DJJ : +
( b ) Frekuensi : 136 x/menit
( c ) Punctum Maximum
- Letsu : cm
Ki atas pusat
Ka atas pusat
- Letli : cm
Ki sejajar pusat
Ka sejajar pusat
- Letkep : 4 cm
Ki bawah pusat
 Ka bawah pusat

10. Anogenital
 Vulva dan Vagina
- Warna : normal
- Pistula : tidak ada
- Pengeluaran : tidak ada
- Varices : tidak ada
- Kelenjar Bartolini ( Pembengkakan ) : tidak ada
 Perineum
- Luka Parut : tidak ada
 Anus
- Haemoroid : tidak ada
11. Ekstermitas
 Oedema : tidak ada
 Kuku jari : kembali dalam 3 detik
 Varices : tidak ada
 ReflekPatela : ka + ki +
12. Ukuran Panggul Luar
 Distansia Spinarum : 25 cm
 Distancia Cristarum : 30 cm
 Conjungata Externa : 20 cm
 Ukuran lingkar panggul : 88 cm
C. Pemeriksaan laboratorium
1. Darah
 Hb : 11 gr/dl
2. Urine
 Glukosa : tidak di kaji
 Protein : tidak di kaji
D. PemeriksaanPenunjang
1. USG
Oleh : Tanggal / Bulan / Tahun :
Hasil : Tempat/Tanggal/Bulan :
2. Rontgen
Oleh : Tanggal / Bulan / Tahun :
Hasil : Tempat / Tanggal / Bulan :
3. Lain - lain

Tembilahan,29 juni 2020

Pemeriksa

(anjeli indah purwati)

 PENDOKUMENTASIAN SOAP
Identisas
Nama istri : ny. M
Umur : 21 tahun
Agama : Islam
Nama suami : tn.A
Alamat : Jl. Sudirman

Tanggal 29 juni 2020

Subjektif :
ingin memeriksakan kehamilannya, ini kehamilan pertama, tidak pernah keguguran
hpht 11 desember 2019, tidak ada riwayat DM, hipertensi, asma, dan jantung, dan tidak ada
alergi obat.

Objektif :
Ku : baik
Kesadaran : composmentis
Ttv : TD 110/80 mmhg, N 88x/menit, P 20x/menit, S 36,5 C
Bb sh : 55 kg
Bb hamil : 60 kg
Kenaikan bb : 5 kg
Lila : 26 cm
Uk : 28 mg 4 hari
Leopold 1 : teraba kurang bulat, lunak, dan kurang melenting ( bokong )
Leopold 2 : sebelah kanan teraba panjang, keras dan memapan (punggung
kanan)djj 136x/menit
Sebelah kiri teraba kecil bulat tidak beraturan (ekstremitas janin)
Leopold 3 : teraba bulat, keras dan melenting ( kepala )
Leopold 4 : konvergen
Hb : 11 gr/dl

Analisis :
Diagnosa : G 1 P0 A0 H0 dengan UK 28 mg 4 hari
Masalah : tidak ada
Diagnosa potensial : tidak ada

Penatalaksanaan :
09.00 membina hubungan baik dengan ibu, hubungan baik telah terbina

09.05 melakukan informed consent kepada ibu mengenai asuhan yang akan
diberikan, ibu bersedia dilakukan pemeriksaan

09.10 memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu, hasil pemeriksaan dalam batas normal
09.15 memberikan penkes tentang gizi seimbang yaitu ibu mengonsumsi karbohidrat yang
bisa di dapat dari nasi, protein bisa di dapat dari telur,ikan , tempe, mineral bisa dari
buah-buahan, dan sayur sayuranyang mengandung bebagai vitamin, ibu mengerti
dan akan melaksanakan nya

09.20 memberikan ibu therapy oral yaitu tablet Fe, asam folat dan vit c, ibu akan meminum
obat yang diberikan

09.23 memberikan penkes tentang tanda bahaya pada masa kehamilan, yaitu keluar darah
dari kemaluan, bayi tidak bergerak selama 24 jam, bengkak pada wajah tangan dan
kaki, keluar air ketuban , dan demam tinggi, ibu dapat menyebutkan semua tanda
bahaya

09.28 menyepakati bersama ibu untuk kunjungan ulang 1 bulan lagi atau dapat kembali
jika ada tanda bahaya yang disebutkan tadi, ibu bersedia.