AKADEMI KEBIDANAN

BORNEO MEDISTRA
BALIKPAPAN

Nama : Amielia Salfatira

Nim : 13.11.078.15401.002
Tmpt Praktek : RSKB SAYANG IBU
Pembimbing : Husnul Khotimah,S.ST
Tanggal : 25 April 2016

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

TRIMESTER III FISIOLOGIS

UK : 37-38 Minggu
Dengan : Fisiologis
Di : RSKB Sayang Ibu

LANGKAH I
PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama Klien : Ny.S Nama suami : Tn.A
Umur : 37 Tahun Umur : 43 Tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Telaga Mas Km. Baru

B. Anamnesa
Tanggal : 25 April 2016
Oleh : Amielia Salfatira
1. Alasan kunjungan saat ini :
Ibu mengatakan ingin memeriksa kehamilannya dan ingin USG
2. Keluhan :
Ibu mengtakan nyeri pada punggung
3. Riwayat obstetric dan ginekologi:
a. Riwayat Kehamilan sekarang
 HPHT/TP : 04-08-2015/ 11-05-2016
 Kehamilan Ke :1
 Gestasi : 37 - 38 minggu

b. Riwayat mensturasi
 Lamanya : 7 hari
 Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut
 Konsistensi : Bergumpal
 Siklus : 28 hari
 Menarche : 13 Tahun
 Teratur / tidak : Teratur
  Dismenorrhea : Ya
c. Flour albus
 Banyaknya : tidak ada
 Warna : tidak ada
 Bau / gatal : tidak ada
d. Tanda – tanda kehamilan
 Test kehamilan : PP test
 Tanggal : lupa
 Hasil : Positif
 Pergerakan janin yang pertama kali dirasakan oleh ibu : 5 bulan
 Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : 12 x
e. Riwayat penyakit gangguan reproduksi
 Mioma uteri : Tidak ada
 Kista : Tidak ada
 Mola hidatidosa : Tidak ada
 PID : Tidak ada
 Endometriosis : Tidak ada
 KET : Tidak ada
 Hydramnion : Tidak ada
 Gemeli : Tidak ada
 Lain – lain : Tidak ada
f. Riwayat imunisasi
 Imunisasi TT I : Catin
Tempat : Puskesmas
Tanggal : Lupa
 Imunisasi TT II : 1 bulan setelah TT 1
Tempat : Puskesmas
Tanggal : Lupa
4. Riwayat kesehatan
1). Riwayat penyakit yang pernah di alami
a. Penyakit DM :  Ada  Tidak ada
b. Penyakit jantung :  Ada  Tidak ada
c. Penyakit hipertensi :  Ada  Tidak ada
d. Penyakit liver :  Ada  Tidak ada
e. Penyakit rubella :  Ada  Tidak ada
f. Penyakit TBC :  Ada  Tidak ada
g. Penyakit epilepsi :  Ada  Tidak ada
h. Penyakit PHS :  Ada  Tidak ada
i. Penyakit ginjal :  Ada  Tidak ada
j. Lain – Lain :  Ada  Tidak ada

2). Alergi
a. Makanan : Tidak ada
b. Obat – obatan : Tidak ada
 5. Keluhan selama hamil.
a. Rasa lelah : Ada
b. Mual dan muntah : Ya, pada awal kehamilan
c. Tidak nafsu makan : ya, pada awal kehamilan
d. Sakit kepala/pusing : Tidak ada
e. Penglihatan kabur : Tidak ada
f. Nyeri perut : Tidak ada
g. Nyeri waktu BAK : Tidak ada
h. Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada
j. Pendarahan : Tidak ada
k. Haemorrhoid : Tidak ada
l. Nyeri pada tungkai : Tidak ada
m. Oedema : Tidak ada

6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Tanggal Penolong Komplikasi Bayi Nifas
Usia Tempat Jenis
No Lahir/Usia Persalina
Kehamilan Persalinan Persalinan Ibu Anak JK PB (cm) BB (gr) Keadaan Keadaan Lactasi
Anak n
1 Hamil ini

7. Riwayat menyusui
Belum Ada

8. Riwayat KB
a. Pernah ikut KB : Tidak Ada
b. Jenis kontrasepsi yang Pernah digunakan : Tidak Ada
c. lama pemakaian : Tidak Ada
d. Keluhan selama pemakaian : Tidak Ada
e. Tempat pelayanan KB : Tidak Ada
f. Alasan ganti metode : Tidak ada
g. Ikut KB atas motivasi : Tidak Ada
9. Kebiasaan sehari – hari
a. Merokok sebelum dan selama hamil : Tidak ada
b. Obat – obatan/jamu sebelum/selama hamil : Tidak ada
c. Alkohol : Tidak ada
d. Makan / diet
Jenis makanan : nasi, lauk pauk,
buah dan sayur
Frekuensi : 3x sehari
Porsi : Sedang
Pantangan : Tidak ada
e. Perubahan makan yang di alami : menjadi lebih nafsu
makan
f. Defekasi / miksi
1. BAB
 Frekuensi : 1x sehari
 Konsistensi : Lunak
  Warna : Kuning
 Keluhan : Tidak ada
2. BAK
 Frekuensi : 3x sehari
 Konsistensi : Cair
 Warna : Kuning Jernih
 Keluhan : Tidak ada
g. Istirahat dan tidur
 Siang : 1 Jam
 Malam : 8 Jam
h. Aktivitas sehari – hari
 Di dalam rumah : Pekerjaan rumah
tangga seperti memasak mencuci,
menyapu dan mengurus anak
 Di luar rumah : Mengantar anak sekolah dan
berbelanja
i. Pola seksualitas
 Frekuensi : 2x dalam sebulan
 Keluhan : Tidak ada
10. Riwayat Psikososial
a. Pernikahan
 Status : Menikah
 Yang ke :1
 Lamanya : 7 tahun
 Usia pertama kali menikah : 30
b. Respon ibu terhadap kehamilan : Senang
c. Harapan ibu terhadap jenis
kelamin anak/bayi : Terserah
d. Respon suami/keluarga terhadap
kehamilan dan jenis kelamin bayi : Senang
e. Kepercayaan yang berhubungan
dengan kehamilan : Tidak ada
f. Pantangan selama kehamilan : Tidak ada
g. Persiapan persalinan
 Rencana tempat bersalin : RSKB Sayang Ibu
h. Jaminan sosial : Ada
BPJS
11. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit DM :  Ada  Tidak ada
Penyakit jantung :  Ada Tidak ada
Penyakit hipertensi :  Ada  Tidak ada
Penyakit liver :  Ada  Tidak ada
Penyakit rubella :  Ada  Tidak ada
Penyakit TBC :  Ada  Tidak ada
Penyakit epilepsi :  Ada  Tidak ada
 Penyakit PHS :  Ada  Tidak ada
Penyakit ginjal :  Ada  Tidak ada
Bayi lahir kembar :  Ada  Tidak ada
Lain – Lain :  Ada  Tidak ada

12. Pemeriksaan
a. Keadaan umum
Berat badan
Sebelum hamil : 50 kg
Saat hamil : 59 kg
Penambahan BB : 9 kg
Tinggi badan : 158 cm
Lila : 27 cm
Kesadaran : Composmentis
Ekspresi wajah : Senang
Keadaan emosional : Stabil
b. Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 110/70 cm
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,7°C
Pernapasan : 20x/menit
C. Pemeriksaan fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)
1. Kepala
a. Kulit kepala :  Bersih Tidak Bersih
 Ada Lesi  Tidak ada lesi
 Ada Ketombe Tidak Ada Ketombe

b. Rambut :  Lurus  Ikal

 Rontok  Tidak Rontok
 Merata  Tidak Merata
c. Muka
Bentuk wajah :  Simetris  Asimetris
 Odema  Tidak ada odema

d. Mata
Konjungtiva :  Pucat Tidak Pucat,
Sclera :  Putih Tidak berwarna
putih
Kelopak mata : Odema  Tidak odema

e. Hidung :
Bentuk hidung :  Simetris Tidak
Simetris
Pengeluaran :  Ada Tidak Ada
Nyeri tekan :  Ada  Tidak Ada
 f. Telinga
Bentuk telinga :  Simetris Tidak
Simetris
Fungsi Pendengaran :  Baik  Tidak Baik
Pengeluaran :  Ada  Tidak Ada

g. Mulut
Bibir :  Pucat  Tidak Pucat
 Kering  Lembab
Gusi :  Meradang  Tidak
Meradang
Stomatitis :  Meradang  Tidak
Meradang
Gigi :  Berlubang  Tidak
Berlubang
Lidah :  Bersih  Tidak
Bersih
Caries Dentis :  Ada  Tidak Ada
Kelainan :  Ada  Tidak Ada

2. Leher
a. Kelenjar limfe :  Meradang  Tidak
Meradang
b. Kelenjar tiroid :  Meradang  Tidak
Meradang
c. Vena jugularis :  Meradang  Tidak
Meradang

3. Aksila
a. Luka bekas operasi : Ada  Tidak Ada
b. Kelenjar Getah bening : Meradang  Tidak
Meradang
c. Lain-lain : Tidak ada

4. Payudara
a. Bentuk :  Simetris  Asimetris
b. Putting Susu : Kanan :  Menonjol  Tidak
Menonjol
Kiri :  Menonjol  Tidak
Menonjol
c. Areolla :  Hiperpigmentasi  Tidak
Terjadi
Hiperpigmentasi
d. Kolostrum :  Tidak ada  Ada
e. Bekas Operasi :  Tidak ada  Ada
5. Abdomen :
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Memanjang  Melebar/Melintang
Linea :  Alba Nigra
Striae :  Albicans  Livide
Luka Bekas operasi:  Ada  Tidak Ada

Leopold I : TFU : 30 cm/ Sejajar PX

TBJ : 30-12= 18x155= 2.790 gram

:  Keras  Lunak

Leopold II : Bagian kanan : teraba keras, memanjang seperti

papan (Punggung)
Bagian kiri : teraba bagian kecil janin
(ekstremitas)

Leopold III : Bagian bawah janin teraba bulat, keras dan

melenting (Kepala)

Leopold IV : Kepala teraba belum masuk PAP (Convergen)

DJJ :  Terdengar, 130 kali/menit,  Regular
 Tidak regular
 Tidak Terdengar
Punctum Maksimum : Kuadran di perut kanan
bawah
His/Kontraksi : Tidak ada
Intensitas : Teratur

6. Vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. Ekstremitas
 Extremitas atas :  Edema  Tidak edema
 Turgor baik  Turgor Buruk
 Refleks Baik  Refleks Buruk
 Akral hangat  Akral Dingin

Kuku :
 Kuku Panjang  Kuku Pendek
 Bersih  Kotor

 Extremitas Bawah :  Edema  Tidak edema

 Turgor baik  Turgor
 Refleks Baik  Refleks
Buruk
  Akral hangat  Akral
Dingin
Kuku :
 Kuku Panjang  Kuku Pendek
 Bersih  Kotor
8. Kulit
a. Turgor kulit : Baik
b. Lain-lain : Tidak ada
9. Ukuran panggul luar
a. Distansia spinarum : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Distansia kristarum : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Conjugata eksterna : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Lingkar panggul : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Kesan panggul :  Normal  tidak
normal
D. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah
Hb :  Tidak Dilakukan Pemeriksaan
 Dilakukan Pemeriksaan
HBSAG :  Tidak Dilakukan Pemeriksaan
 Dilakukan Pemeriksaan
HIV/AIDS :  Tidak Dilakukan Pemeriksaan
 Dilakukan Pemeriksaan
Golongan darah :  Tidak Dilakukan Pemeriksaan
 Dilakukan Pemeriksaan

b. Urine
Protein :  Tidak dilakukan pemeriksaan
 Dilakukan pemeriksaan, Hasil
Glukosa :  Tidak dilakukan pemeriksaan
 Dilakukan pemeriksaan, Hasil
Lain- lain :  Tidak ada  Ada

c. USG (Tanggal 25-04-2016 Pukul 11.00 WITA)

 Tidak Dilakukan Pemeriksaan
 Dilakukan Pemeriksaan, Hasil :
HPHT : 04-08-2015
TP : 1105-2016
JK : Laki-laki
DJJ :130x/menit Reguler
TBJ : 2790 gram
LANGKAH II
INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa Dasar
G4004 P3003 A000 UK 37-38 DS : Ibu mengatakan:
minggu dengan kehamilan Ini kehamilan keempat dan tidak
fisiologis
Haid terakhir 04-08-2015
Ingin memeriksa kehamilan
Ingin USG
Nyeri pada punggung
Gerakan janin ± 12x dalam 24 jam

DO :
KU: Baik
Kes: Composmentis
Tanda-tanda vital:
TD: 110/70 mmhg
N : 88x/menit
R : 20x/menit
S : 36,7°C
LILA : 27 cm
Penambahan BB: 9 kg
Pemeriksaan fisik:
Scelera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, tidak ada odema.
Palpasi Abdomen:
Tidak ada bekas luka operasi
Leopold I : TFU: 30 cm (sejajar PX)
Bagian atas teraba bulat, lunak
dan tidak melenting (Bokong)
Leopold II :Bagian kanan teraba kerasa,
memanjang seperti
papan(punggung)
Bagian kiri teraba bagian kecil
janin (ekstremitas)
Leopold III:Bagian bawah janin teraba
keras, bulat dan melenting
(Kepala)
Leopold IV: Kepala teraba belum masuk
PAP (Convergen)
TBJ : 30-12=18x155=2.790
gram
DJJ : 130x/menit Reguler
Hasil USG : dalam batas normal
 MASALAH DASAR

Tidak ada Tidak ada

LANGKAH III
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
Tidak ada

LANKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tidak ada

LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilan
2. Beritahu ibu penyebab nyeri pada punggung dan penangananya
3. Anjurkan Ibu minum obat yang masih ada dirumah
4. Anjurkan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kedepan
atau jika ada keluhan.
5. Berika KIE tentang tanda bahaya TM III
6. Berikan KIE tentang tanda-tanda persalinan
7. Lakukan pendokumentasian pada buku KIA dan rekam medik

LANGKAH VI
IMPELENTASI
Tanggal 25-04-2016 Pukul: 11.10 Wita

1. Memberitahu pada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa janin dalam

keadaan sehat dan Usia kehamilan sudah memasuki : 37-38 minggu, dan
jenis kelamin janin laki-laki
2. Memberitahu ibu penyebab nyeri pada punggung itu disebabkan karna
perut ibu yang semakin besar yang mengakibatkan nyeri pada punggung
yang menopong perut yang semakin besar, penangannya ibu bisa
beristirahat dengan menyandarkan punggung pada kursi atau dinding yang
rata dan mengganjal kaki pada kuirsi atuu bantal. Dan menganjurkan ibu
untuk meminum obat kalsium yang diberiakan dan banyak meminum air
putih
3. Menganjurkan ibu untuk meminum obat yang masih ada dirumah
4. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu
kedepan atau jika ada keluhan
5. Memberikan KIE tentang tanda bahaya TM III yaitu :
a. Perdarahan pervaginam
b. Sakit kepala yang hebat
c. Pengelihatan kabur
 d. Bengkak di wajah dan jari tangan
e. Keluar cairan pervaginam
f. Gerakan janin tidak terasa
g. Nyeri perut yang hebat
6. Memberikan KIE tentang tanda-tanda persalinan
a. Terdapat flek atau keluar lendir darah
b. Rasa nyeri di pinggang
c. Menderita kram perut atau perut terasa kencang-kencang
d. Pecahnya air ketuban
e. Mengalami kontraksi
7. Melakukan pendokumentasian pada buku KIA dan Rekam medik pada
tanggal 25-04-2016 pukul: 11.15 Wita

LANGKAH VII
EVALUASI
Tanggal :25-04-2016 Pukul:11.20 Wita

1. Ibu mengerti da tampak senang mengetahui keadaan janin sehat.

2. Ibu mengerti dan bersedia mendengarkan saran yang diberikan
3. Ibu mengerti dan bersedia meminumnya
4. Ibu mengerti dan bersedia untuk datang
5. Ibu mengerti dan dapat mengulangi semua penjelasan tentang tanda
bahaya TM III yang diberikan
6. Ibu mengerti dan dapat mengulangi semua penjelasan tentang tanda
persalinan yang diberikan
7. Telah dilakukan pendokumentasian pada buku KIA dan rekam medic pada
tanggal 25-04-2016 pukul: 11.15 Wita
 DOKUMENTASI KEBIDANAN

S: Ibu mengatakan:
- Ini kehamilan keempat dan tidak
pernah keguguran
- Haid terakhir 04-08-2015
- Ingin memeriksa kehamilan
- Ingin USG
- Nyeri pada punggung
- Gerakan janin ± 12x dalam 24 jam
O:
KU: Baik
Kes: Composmentis
Tanda-tanda vital:
TD: 110/70 mmhg
N : 88x/menit
R : 20x/menit
S : 36,7°C
Penambahan BB: 9 kg
Pemeriksaan fisik:
Scelera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada odema.
Palpasi Abdomen:
Tidak ada bekas luka operasi
Leopold I : TFU: 30 cm (Sejajar PX)
Bagian atas teraba bulat, lunak dan tidak melenting (Bokong)
Leopold II :Bagian kanan teraba kerasa, memanjang seperti
papan(punggung)
Bagian kiri teraba bagian kecil janin (ekstremitas)
Leopold III:Bagian bawah janin teraba keras, bulat dan melenting
(Kepala)
Leopold IV: Kepala teraba belum masuk PAP (Convergen)
TBJ : 30-12=18x155=2.790 gram
DJJ : 130x/menit Reguler

A:GP 1 0000 A000 UK 37-38 minggu dengan kehamilan fisiologis

P:
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilan dan hasil USG, ibu
mengerti da tampak senang mengetahui keadaan janin sehat.
2. Memberikan KIE pada ibu tentang penyebab nyeri pada pinggang dan
penanganannya, ibu mengerti dan bersedia mendengarkan saran yang
diberikan
3. Menganjurkan ibu untuk meminum oabat yang masih ada dirumah, ibu
mengerti dan bersedia meminumnya
4. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu
kedepan atau jika ada keluhan, ibu mengerti dan bersedia untuk datang
5. Memberikan KIE tentang tanda bahaya TM III, Ibu mengerti dan dapat
mengulangi semua penjelasan tentang tanda bahaya TM III yang diberikan
6. Memberikan KIE tentang tanda-tanda persalinan, Ibu mengerti dan dapat
mengulangi semua penjelasan tentang tanda persalinan yang diberikan
7. Melakukan pendokumentasian pada buku KIA dan rekam medic pada
tanggal 25-04-2016 pukul: 11.15 Wita