PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

PADA NY. B 19 TH G1P0A0 GRAVIDA 10 MINGGU Di RSUD SEKARWANGI

No Medrec : 71023X
Tgl Masuk : 13-12-2022
Tgl & jam pengkajian : 13-12-2022/09.00
Nama Pengkaji : Hesti darojatun

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. A.……………………............................... Tn. F.

Umur : 24 tahun……………………............................. 29 tahun ……………………………....................
Suku : Sunda…………………................................. Sunda.......……………….................................
Agama : Islam...…………………................................. Islam....………………….................................
Pendidikan : SMP……………………................................. SMA……………….................................
Pekerjaan : IRT………………………................................. karyawan swasta…………..............................
Alamat : segoig batu nunggal
No.Tlp : 081658709xxxx…………................................. …………………………….................................

B. DATA SUBJEKTIF
1
Alasan datang ke Faskes
Klien mengaku hamil anak ke 1.
2 Keluhan utama
Tidak ada keluhan.
3 Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan Sekarang : G1P0 A0 UK 10 mg
b. HPHT : 10-9-2022 TAPI 17-6-2023
c. Gerakan janin : Belum dirasakan
d. Keluhan saat hamil muda : mual muntah
e. Imunisasi TT : lengkap
f. Obat yang dikonsumsi : vitamin hamil
4 Riwayat Haid

a. Menarche : 11 tahun d. Banyaknya : 3-4 pembalut/hari

b. Siklus : 28 hari e. Dismenorhoe : ada
c. Lamanya : 7 hari

5 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Penyulit Anak Nifas

Hamil Tahun UK Jenis
Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 Hamil ini

6 Riwayat Ginekologi

a. Infertilitas : tidak ada kelainan d. Operasi : tidak ada

b. Massa : tidak ada e. Lainnya : tidak ada kelainan
c. Penyakit : tidak ada

7 Riwayat KB

a. Kontrasepsi yang dipakai : tidak ada b. Keluhan : tidak ada

 c. Kontrasepsi yang lalu : tidak ada e. Alasan berhenti :
d. Lamanya pemakaian :

8 Riwayat Penyakit yang Lalu : tidak ada

9 Pola Nutrisi
a. Makan : 3X/hari (teratur / tidak teratur)
b. Pantang Makan : tidak ada
c. Minum : 10 gelas/hari.
10 Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
b. BAK : 8-10 X/hari
c. Masalah : tidak ada
11 Pola Tidur
a. Malam : 7 jam
b. Siang : 1 jam
c. Masalah : tidak ada
12 Data Sosial
a. Dukungan Suami : baik
b. Dukungan keluarga : baik
c. Masalah : tidak ada

C. DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran :compos mentis
2 Antopometri

a. Berat badan : 62cm c. LILA : 25 cm

b. Tinggi badan : 152 cm

3 Tanda-tanda vital

a. TD : 110/60 mmHg c. Suhu : 36.5 X / menit

b. Nadi : 98 X / menit d. Pernafasan : 22 X / menit

4 Kepala
a. Rambut : tidak ada kelainan
b. Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Pengelihatan : tidak ada kelainan
c. Telinga : tidak ada kelainan
d. Hidung : tidak ada kelainan
e. Mulut : tidak ada kelainan
f. Leher : tidak ada kelainan
5 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak (__)
a. Paru – paru : tidak ada kelainan
b. Jantung : tidak ada kelainan
c. Mamae :

 Bentuk simetris : Ya (√) Tidak (__)  Benjolan : tidak ada

 Putting susu : menonjol  Ekskresi : tidak ada

6 Abdomen

a. Inspeksi

 Bentuk : membulat  Leopold I : ballotement (+)

 Striae : ada  Leopold II :
 Luka operasi : tidak ada.  Leopold III :
b. Palpasi  Leopold IV :
 Tinggi fundus uteri : 3 jari atas simfisis  Kontraksi uterus : tidak ada
 Lingkar perut : 96 cm c. Auskultasi
 Posisi janin  DJJ : belum ditemukan
  Bising usus : 15x

7. Genitalia Luar (Atas Indikasi)

a. Bentuk : tidak dilakukan. d. Massa / Kista : …………………………………..

b. Varices : ………………………………. e. Pengeluaran : …………………………………..
c. Oedema : ……………………………….

8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)

a. Vulva / vagina : tidak dilakukan d. Ketuban : …………………………………..

b. Portio : ………………………………… e. Presentasi : …………………………………..
c. Pembukaan : ………………………………… f. Penurunan kepala : …………………………………..

9 Ekstremitas (tangan & kaki)

a. Bentuk : Kaki : simetris Tangan : simetris
b. Kuku : Kaki : tak Tangan : bersih
c. Refleks patella : ada
d. Oedema : tak
10. Kulit
a. Warna : putih
b. Turgor : baik
11. Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine

 Protein : tidak dilakukan  Urobilin : ………………………………..

 Reduksi : ………………………………..  Bilirubin : ………………………………..

b. Pemeriksaan darah
 Hb : tidak dilakukan
 Golongan darah : ………………………...
 VDRL : ………………………..
c. Pemeriksaan pap smear : tidak dilakukan
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan : USG

D. ANALISA

Ny. B. 19 tahun G1P0A0 gravida 10 minggu

E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan
Ev: Klien sudah menerima informasi dan mengerti dengan penjelasan yang disampaikan
2. Memberikan penkes terkait perubahan fisik dan psikologis hamil trimester 1
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
3. Melakukan promosi dan edukasi kesehatan ibu hamil tentang tanda bahaya kehamilan trimester 1
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
4. Memberikan suplementasi makanan tambahan sesuai kebutuhan
Ev: klien sudah diberikan makanan tambahan dan sudah menerima informasi cara mengonsumsinya.
5. Melakukan diskusi rencana kunjungan ulang kehamilan
Ev: Klien akan kontrol 1 bulan kemudian

Sukabumi, 13-12-2022

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Silva D.rahmizani,S.S.T.,M.K.M) (Lelasari ,S.S.T.,M.Kes)

Mahasiswa

(Hesti Darojatun)
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN
PADA NY. Y. 27 TH G2P1A0 GRAVIDA 12 MINGGU RSUD SEKARWANGI

No Medrec : 5142xx
Tgl Masuk : 13-12-2022
Tgl & jam pengkajian : 13-12-2022
Nama Pengkaji : Hesti darojatun

F. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. Y……………………............................... Tn. F

Umur : 27 tahun……………………............................. 29 tahun ……………………………....................
Suku : Sunda…………………................................. Sunda.......……………….................................
Agama : Islam...…………………................................. Islam....………………….................................
Pendidikan : SMP……………………................................. SMA……………….................................
Pekerjaan : IRT………………………................................. Buruh…………..............................
Alamat : Kp. cijalingan
No.Tlp : 08156109xxxx…………................................. …………………………….................................

G. DATA SUBJEKTIF
4 Alasan datang ke Faskes
Klien mengaku hamil anak ke-2, 3 bulan. Hendak kontrol ulang kehamilan.
5 Keluhan utama
Tidak ada keluhan.
6 Riwayat Obstetri
g. Riwayat Kehamilan Sekarang : G2P1A0
h. HPHT : 17-9-2022 UK : 12 minggu TP : 24-06-2023
i. Gerakan janin : Belum dirasakan
j. Keluhan saat hamil muda : mual muntah
k. Imunisasi TT : lengkap
l. Obat yang dikonsumsi : vitamin hamil
5 Riwayat Haid

f. Menarche : 11 tahun i. Banyaknya : 3-4 pembalut/hari

g. Siklus : 28 hari j. Dismenorhoe : ada
h. Lamanya : 7 hari

6 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Penyulit Anak Nifas

Hamil Tahun UK Jenis
Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2019 9 spp bidan Tak L 2750 49 Ya tak
2 Hamil ini

7 Riwayat Ginekologi

f. Infertilitas : tidak ada kelainan i. Operasi : tidak ada

g. Massa : tidak ada j. Lainnya : tidak ada kelainan
h. Penyakit : tidak ada

8 Riwayat KB

f. Kontrasepsi yang dipakai : tidak ada g. Keluhan : tidak ada

 h. Kontrasepsi yang lalu : suntik 3 bulan j. Alasan berhenti : hamil
i. Lamanya pemakaian : 1 tahun

10 Riwayat Penyakit yang Lalu : tidak ada

11 Pola Nutrisi
d. Makan : 3X/hari (teratur / tidak teratur)
e. Pantang Makan : tidak ada
f. Minum : 10 gelas/hari.
11 Pola Eliminasi
d. BAB : 1 X/hari
e. BAK : 8-10 X/hari
f. Masalah : tidak ada
12 Pola Tidur
d. Malam : 7 jam
e. Siang : 1 jam
f. Masalah : tidak ada
13 Data Sosial
d. Dukungan Suami : baik
e. Dukungan keluarga : baik
f. Masalah : tidak ada

H. DATA OBJEKTIF
5 Kesadaran :Compos mentis
6 Antopometri

d. Berat badan : 55 cm f. LILA : 25 cm

e. Tinggi badan : 152 cm

7 Tanda-tanda vital

e. TD : 110/60 mmHg g. Suhu : 36.5 X / menit

f. Nadi : 98 X / menit h. Pernafasan : 22 X / menit

8 Kepala
g. Rambut : tidak ada kelainan
h. Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Pengelihatan : tidak ada kelainan
i. Telinga : tidak ada kelainan
j. Hidung : tidak ada kelainan
k. Mulut : tidak ada kelainan
l. Leher : tidak ada kelainan
6 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak (__)
d. Paru – paru : tidak ada kelainan
e. Jantung : tidak ada kelainan
f. Mamae :

 Bentuk simetris : Ya (√) Tidak (__)  Benjolan : tidak ada

 Putting susu : menonjol  Ekskresi : tidak ada

7 Abdomen

d. Inspeksi

 Bentuk : membulat  Leopold I : ballotement (+)

 Striae : ada  Leopold II :
 Luka operasi : tidak ada.  Leopold III :
e. Palpasi  Leopold IV :
 Tinggi fundus uteri : 3 jari atas simfisis  Kontraksi uterus : tidak ada
 Lingkar perut : f. Auskultasi
 Posisi janin  DJJ : belum ditemukan
  Bising usus : 15x

8. Genitalia Luar (Atas Indikasi)

f. Bentuk : tidak dilakukan. i. Massa / Kista : …………………………………..

g. Varices : ………………………………. j. Pengeluaran : …………………………………..
h. Oedema : ……………………………….

10 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)

g. Vulva / vagina : tidak dilakukan j. Ketuban : …………………………………..

h. Portio : ………………………………… k. Presentasi : …………………………………..
i. Pembukaan : ………………………………… l. Penurunan kepala : …………………………………..

11 Ekstremitas (tangan & kaki)

e. Bentuk : Kaki : simetris Tangan : simetris
f. Kuku : Kaki : tak Tangan : bersih
g. Refleks patella : ada
h. Oedema : tak
11. Kulit
c. Warna : putih
d. Turgor : baik
12. Data Penunjang (Laboratorium)
c. Pemeriksaan Urine

 Protein : tidak dilakukan  Urobilin : ………………………………..

 Reduksi : ………………………………..  Bilirubin : ………………………………..

d. Pemeriksaan darah
 Hb : tidak dilakukan
 Golongan darah : ………………………...
 VDRL : ………………………..
e. Pemeriksaan pap smear : tidak dilakukan
f. Pemeriksaan lain bila diperlukan : USG

I. ANALISA

Ny. Y. 25 tahun G2P1A0 gravida 12 minggu

J. PENATALAKSANAAN
6. Memberitahukan hasil pemeriksaan
Ev: Klien sudah menerima informasi dan mengerti dengan penjelasan yang disampaikan
7. Memberikan penkes terkait perubahan fisik dan psikologis hamil trimester 1
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
8. Melakukan promosi dan edukasi kesehatan ibu hamil tentang tanda bahaya kehamilan trimester 1
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
9. Memberikan suplementasi makanan tambahan sesuai kebutuhan
Ev: klien sudah diberikan makanan tambahan dan sudah menerima informasi cara mengonsumsinya.
10. Melakukan diskusi rencana kunjungan ulang kehamilan
Ev: Klien akan kontrol 1 bulan kemudian

Sukabumi, 13-12-2022

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Silva D.rahmizani,S.S.T.,M.K.M) (Lelasari ,S.S.T.,M.Kes)

Mahasiswa

(Hesti Darojatun)
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN
PADA NY. S. 26 TH G2P1A0 GRAVIDA 36 MINGGU Di POLKEB RSUD SEKARWANGI

No Medrec : 710XXX
Tgl Masuk : 14-12-2022
Tgl & jam pengkajian : 14-12-2022/11.00
Nama Pengkaji : Hesti darojatun

K. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. S……………………............................... Tn. R.

Umur :26 tahun……………………............................. 29 tahun ……………………………....................
Suku : Sunda…………………................................. Jawa.......……………….................................
Agama : Islam...…………………................................. Islam....………………….................................
Pendidikan : SMP……………………................................. SMA……………….................................
Pekerjaan : IRT………………………................................. buruh…………..............................
Alamat : parungkuda
No.Tlp : 081558719xxxx…………................................. …………………………….................................

L. DATA SUBJEKTIF
7 Alasan datang ke Faskes
Klien mengaku hamil anak ke-1. Umur hamil ini 8 lebih bulan. Hendak kontrol ulang kehamilan.
8 Keluhan utama
Tidak ada keluhan.
9 Riwayat Obstetri
m. Riwayat Kehamilan Sekarang : G1P0A0
n. HPHT : 2-04-2022 UK : 36-37 minggu TP : 9-01-2023
o. Gerakan janin : dirasakan
p. Keluhan saat hamil muda : tidak ada
q. Imunisasi TT : TT2
r. Obat yang dikonsumsi : vitamin hamil
6 Riwayat Haid

k. Menarche : 11 tahun n. Banyaknya : 3-4 pembalut/hari

l. Siklus : 28 hari o. Dismenorhoe : ada
m. Lamanya : 7 hari

7 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Penyulit Anak Nifas

Hamil Tahun UK Jenis
Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 Hamil ini

8 Riwayat Ginekologi

k. Infertilitas : tidak ada kelainan n. Operasi : tidak ada

l. Massa : tidak ada o. Lainnya : tidak ada kelainan
m. Penyakit : tidak ada

9 Riwayat KB

k. Kontrasepsi yang dipakai : tidak ada n. Lamanya pemakaian :

l. Keluhan : tidak ada o. Alasan berhenti :
m. Kontrasepsi yang lalu : tidak ada
 12 Riwayat
13 Penyakit yang Lalu : tidak ada

14 Pola Nutrisi
g. Makan : 3X/hari (teratur / tidak teratur)
h. Pantang Makan : tidak ada
i. Minum : 10 gelas/hari.
12 Pola Eliminasi
g. BAB : 1 X/hari
h. BAK : 8-10 X/hari
i. Masalah : tidak ada
13 Pola Tidur
g. Malam : 7 jam
h. Siang : 1 jam
i. Masalah : tidak ada
14 Data Sosial
g. Dukungan Suami : baik
h. Dukungan keluarga : baik
i. Masalah : tidak ada

M. DATA OBJEKTIF
9 Kesadaran :compos mentis
10 Antopometri

g. Berat badan : 55 cm i. LILA : 25 cm

h. Tinggi badan : 152 cm

11 Tanda-tanda vital

i. TD : 110/60 mmHg k. Suhu : 36.5 X / menit

j. Nadi : 88 X / menit l. Pernafasan : 22 X / menit

12 Kepala
m. Rambut : tidak ada kelainan
n. Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Pengelihatan : tidak ada kelainan
o. Telinga : tidak ada kelainan
p. Hidung : tidak ada kelainan
q. Mulut : tidak ada kelainan
r. Leher : tidak ada kelainan
7 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak (__)
g. Paru – paru : tidak ada kelainan
h. Jantung : tidak ada kelainan
i. Mamae :

 Bentuk simetris : Ya (√) Tidak (__)  Benjolan : tidak ada

 Putting susu : menonjol  Ekskresi : tidak ada

8 Abdomen

g. Inspeksi

 Bentuk : membulat  Leopold II : puka

 Striae : ada  Leopold III : kepala
 Luka operasi : tidak ada.  Leopold IV : konvergen 4/5
h. Palpasi  Kontraksi uterus : tidak ada
 Tinggi fundus uteri : 29 cm i. Auskultasi
 Lingkar perut : 109 cm  DJJ : 154 dpm
 Posisi janin  Bising usus : 15x
 Leopold I : kepala
 9. Genitalia Luar (Atas Indikasi)

k. Bentuk : tidak dilakukan. n. Massa / Kista : …………………………………..

l. Varices : ………………………………. o. Pengeluaran : …………………………………..
m. Oedema : ……………………………….

12 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)

m. Vulva / vagina : tidak dilakukan p. Ketuban : …………………………………..

n. Portio : ………………………………… q. Presentasi : …………………………………..
o. Pembukaan : ………………………………… r. Penurunan kepala : …………………………………..

13 Ekstremitas (tangan & kaki)

i. Bentuk : Kaki : simetris Tangan : simetris
j. Kuku : Kaki : tak Tangan : bersih
k. Refleks patella : ada
l. Oedema : tak
12. Kulit
e. Warna : putih
f. Turgor : baik
13. Data Penunjang (Laboratorium)
e. Pemeriksaan Urine

 Protein : tidak dilakukan  Urobilin : ………………………………..

 Reduksi : ………………………………..  Bilirubin : ………………………………..

f. Pemeriksaan darah
 Hb : tidak dilakukan
 Golongan darah : ………………………...
 VDRL : ………………………..
g. Pemeriksaan pap smear : tidak dilakukan
h. Pemeriksaan lain bila diperlukan : USG

N. ANALISA

Ny. S. 26 tahun G2P1A0 gravida 36 minggu

O. PENATALAKSANAAN
11. Memberitahukan hasil pemeriksaan
Ev: Klien sudah menerima informasi dan mengerti dengan penjelasan yang disampaikan
12. Memberikan penkes terkait perubahan fisik dan psikologis hamil trimester 3
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
13. Melakukan promosi dan edukasi kesehatan ibu hamil tentang tanda bahaya kehamilan trimester 3
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
14. Memfasilitasi ibu dan keluarga dalam menyusun birth plan
Ev: klien sudah menerima informasi mengenai persiapan dan perencanaan persalinan.
15. Melakukan diskusi rencana kunjungan ulang kehamilan
Ev: Klien akan kontrol 1 bulan kemudian

Sukabumi, 14-12-2022

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Silva D.rahmizani,S.S.T.,M.K.M) (Lelasari ,S.S.T.,M.Kes)

 Mahasiswa

(Hesti Darojatun)
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN
PADA NY.M. 19 TH G1P0A0 GRAVIDA 12 MINGGU Di POLI OBGYN SEKARWANGI

No Medrec : 423XX
Tgl Masuk : 18-12-2022
Tgl & jam pengkajian : 18-12-2022/09.00
Nama Pengkaji : Hesti darojatun

P. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. M……………………............................... Tn. U

Umur : 19 tahun……………………............................. 12 tahun ……………………………....................
Suku : Sunda…………………................................. Sunda.......……………….................................
Agama : Islam...…………………................................. Islam....………………….................................
Pendidikan : SMP……………………................................. SMP……………….................................
Pekerjaan : tidak bekerja………………………......................... Supir…………..............................
Alamat : KP Sekarwangi
No.Tlp : 08946109xxxx…………................................. …………………………….................................

Q. DATA SUBJEKTIF
10 Alasan datang ke Faskes
Klien mengaku hamil anak ke 1, 3 bulan. Hendak kontrol kehamilan.
11 Keluhan utama
Mual .
12 Riwayat Obstetri
s. Riwayat Kehamilan Sekarang : G1P0A0
t. HPHT : 9-9-2022 UK : 12 minggu TP : 14-6-2023
u. Gerakan janin : Belum dirasakan
v. Keluhan saat hamil muda : mual muntah
w. Imunisasi TT : TT catin 2 kali
x. Obat yang dikonsumsi : vitamin hamil
7 Riwayat Haid

p. Menarche : 10 tahun s. Banyaknya : 3-4 pembalut/hari

q. Siklus : 28 hari t. Dismenorhoe : ada
r. Lamanya : 7 hari

8 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Penyulit Anak Nifas

Hamil Tahun UK Jenis
Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 Hamil ini

9 Riwayat Ginekologi

p. Infertilitas : tidak ada kelainan s. Operasi : tidak ada

q. Massa : tidak ada t. Lainnya : tidak ada kelainan
r. Penyakit : tidak ada

10 Riwayat KB

p. Kontrasepsi yang dipakai : tidak ada q. Keluhan : tidak ada

 r. Kontrasepsi yang lalu : tidak ada t. Alasan berhenti :
s. Lamanya pemakaian :

15 Riwayat Penyakit yang Lalu : tidak ada

16 Pola Nutrisi
j. Makan : 3X/hari (teratur / tidak teratur)
k. Pantang Makan : tidak ada
l. Minum : 10 gelas/hari.
13 Pola Eliminasi
j. BAB : 1 X/hari
k. BAK : 8-10 X/hari
l. Masalah : tidak ada
14 Pola Tidur
j. Malam : 7 jam
k. Siang : 1 jam
l. Masalah : tidak ada
15 Data Sosial
j. Dukungan Suami : baik
k. Dukungan keluarga : baik
l. Masalah : tidak ada

R. DATA OBJEKTIF
13 Kesadaran :compos mentis
14 Antopometri

j. Berat badan : 58 cm l. LILA : 26 cm

k. Tinggi badan : 152 cm

15 Tanda-tanda vital

m. TD : 110/70 mmHg o. Suhu : 36.7 X / menit

n. Nadi : 88 X / menit p. Pernafasan : 20 X / menit

16 Kepala
s. Rambut : tidak ada kelainan
t. Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Pengelihatan : tidak ada kelainan
u. Telinga : tidak ada kelainan
v. Hidung : tidak ada kelainan
w. Mulut : tidak ada kelainan
x. Leher : tidak ada kelainan
8 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak (__)
j. Paru – paru : tidak ada kelainan
k. Jantung : tidak ada kelainan
l. Mamae :

 Bentuk simetris : Ya (√) Tidak (__)  Benjolan : tidak ada

 Putting susu : menonjol  Ekskresi : tidak ada

9 Abdomen

j. Inspeksi

 Bentuk : membulat  Leopold I : ballotement (+)

 Striae : ada  Leopold II :
 Luka operasi : tidak ada.  Leopold III :
k. Palpasi  Leopold IV :
 Tinggi fundus uteri : 3 jari daitas simpiss  Kontraksi uterus : tidak ada
 Lingkar perut : cm l. Auskultasi
 Posisi janin  DJJ : belum ditemukan
  Bising usus :

10. Genitalia Luar (Atas Indikasi)

p. Bentuk : tidak dilakukan. s. Massa / Kista : …………………………………..

q. Varices : ………………………………. t. Pengeluaran : …………………………………..
r. Oedema : ……………………………….

14 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)

s. Vulva / vagina : tidak dilakukan v. Ketuban : …………………………………..

t. Portio : ………………………………… w. Presentasi : …………………………………..
u. Pembukaan : ………………………………… x. Penurunan kepala : …………………………………..

15 Ekstremitas (tangan & kaki)

m. Bentuk : Kaki : simetris Tangan : simetris
n. Kuku : Kaki : tak Tangan : bersih
o. Refleks patella : ada
p. Oedema : tak
13. Kulit
g. Warna : putih
h. Turgor : baik
14. Data Penunjang (Laboratorium)
g. Pemeriksaan Urine

 Protein : tidak dilakukan  Urobilin : ………………………………..

 Reduksi : ………………………………..  Bilirubin : ………………………………..

h. Pemeriksaan darah
 Hb : tidak dilakukan
 Golongan darah : ………………………...
 VDRL : ………………………..
i. Pemeriksaan pap smear : tidak dilakukan
j. Pemeriksaan lain bila diperlukan : USG

S. ANALISA

Ny.M 19 tahun G1P0A0 gravida 12 minggu

T. PENATALAKSANAAN
16. Memberitahukan hasil pemeriksaan
Ev: Klien sudah menerima informasi dan mengerti dengan penjelasan yang disampaikan
17. Memberikan penkes terkait perubahan fisik dan psikologis hamil trimester 1
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
18. Melakukan promosi dan edukasi kesehatan ibu hamil tentang tanda bahaya kehamilan trimester 1
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
19. Memberikan suplementasi makanan tambahan sesuai kebutuhan dan makan sedikit sedikit tapi sering
Ev: klien sudah diberikan makanan tambahan dan sudah menerima informasi cara mengonsumsinya.
20. Melakukan diskusi rencana kunjungan ulang kehamilan
Ev: Klien akan kontrol 1 bulan kemudian

Sukabumi, 18-12-2022

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Silva D.rahmizani,S.S.T.,M.K.M) (Lelasari ,S.S.T.,M.Kes)

Mahasiswa

(Hesti Darojatun)
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN
PADA NY. A. 30 TH G2P1A0 GRAVIDA 11 MINGGU Di POLI OBGYN SEKARWANGI

No Medrec : 6122XX
Tgl Masuk : 12-12-2022
Tgl & jam pengkajian : 12-12-2022/08.30
Nama Pengkaji : HESTI DAROJATUN

U. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. 1.……………………............................... Tn. I.

Umur : 20 tahun……………………............................. 25 tahun ……………………………....................
Suku : Sunda…………………................................. Sunda.......……………….................................
Agama : Islam...…………………................................. Islam....………………….................................
Pendidikan : SMP……………………................................. SMA……………….................................
Pekerjaan : IRT………………………................................. karyawan swasta…………..............................
Alamat : warung kiara
No.Tlp : 08956109xxxx…………................................. …………………………….................................

V. DATA SUBJEKTIF
13 Alasan datang ke Faskes
Klien mengaku hamil anak ke-1, 2bulan lebih . Hendak kontrol ulang kehamilan.
14 Keluhan utama
Mual dan muntah setelah makan berat badan turun .
15 Riwayat Obstetri
y. Riwayat Kehamilan Sekarang : G1P0A0
z. HPHT : 21-9-2022 UK : 11- minggu TP : 12-08-2022
aa. Gerakan janin : Belum dirasakan
bb. Keluhan saat hamil muda : mual muntah
cc. Imunisasi TT : lengkap
dd. Obat yang dikonsumsi : vitamin hamil
8 Riwayat Haid

u. Menarche : 11 tahun x. Banyaknya : 3-4 pembalut/hari

v. Siklus : 28 hari y. Dismenorhoe : ada
w. Lamanya : 7 hari

9 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Penyulit Anak Nifas

Hamil Tahun UK Jenis
Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1. Hamil ini

10 Riwayat Ginekologi

u. Infertilitas : tidak ada kelainan x. Operasi : tidak ada

v. Massa : tidak ada y. Lainnya : tidak ada kelainan
w. Penyakit : tidak ada

11 Riwayat KB

u. Kontrasepsi yang dipakai : tidak ada v. Keluhan : tidak ada

 w. Kontrasepsi yang lalu : y. Alasan berhenti : hamil
x. Lamanya pemakaian :

17 Riwayat Penyakit yang Lalu : tidak ada

18 Pola Nutrisi
m. Makan : 3X/hari (teratur / tidak teratur)
n. Pantang Makan : tidak ada
o. Minum : 10 gelas/hari.
14 Pola Eliminasi
m. BAB : 1 X/hari
n. BAK : 8-10 X/hari
o. Masalah : tidak ada
15 Pola Tidur
m. Malam : 7 jam
n. Siang : 1 jam
o. Masalah : tidak ada
16 Data Sosial
m. Dukungan Suami : baik
n. Dukungan keluarga : baik
o. Masalah : tidak ada

W. DATA OBJEKTIF
17 Kesadaran : compos mentis
18 Antopometri

m. Berat badan : 52 cm o. LILA : 25 cm

n. Tinggi badan : 152 cm

19 Tanda-tanda vital

q. TD : 110/60 mmHg s. Suhu : 36.5 X / menit

r. Nadi : 98 X / menit t. Pernafasan : 22 X / menit

20 Kepala
y. Rambut : tidak ada kelainan
z. Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Pengelihatan : tidak ada kelainan
aa.Telinga : tidak ada kelainan
bb. Hidung : tidak ada kelainan
cc.Mulut : tidak ada kelainan
dd. Leher : tidak ada kelainan
9 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak (__)
m. Paru – paru : tidak ada kelainan
n. Jantung : tidak ada kelainan
o. Mamae :

 Bentuk simetris : Ya (√) Tidak (__)  Benjolan : tidak ada

 Putting susu : menonjol  Ekskresi : tidak ada

10 Abdomen

m. Inspeksi

 Bentuk : membulat  Leopold I : ballotement (+)

 Striae : ada  Leopold II :
 Luka operasi : tidak ada.  Leopold III :
n. Palpasi  Leopold IV :
 Tinggi fundus uteri :  Kontraksi uterus : tidak ada
 Lingkar perut : o. Auskultasi
 Posisi janin  DJJ : belum ditemukan
  Bising usus : 15x

11. Genitalia Luar (Atas Indikasi)

u. Bentuk : tidak dilakukan. x. Massa / Kista : …………………………………..

v. Varices : ………………………………. y. Pengeluaran : …………………………………..
w. Oedema : ……………………………….

16 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)

y. Vulva / vagina : tidak dilakukan bb. Ketuban : …………………………………..

z. Portio : ………………………………… cc.Presentasi : …………………………………..
aa.Pembukaan : ………………………………… dd. Penurunan kepala : …………………………………..

17 Ekstremitas (tangan & kaki)

q. Bentuk : Kaki : simetris Tangan : simetris
r. Kuku : Kaki : tak Tangan : bersih
s. Refleks patella : ada
t. Oedema : tak
14. Kulit
i. Warna : putih
j. Turgor : baik
15. Data Penunjang (Laboratorium)
i. Pemeriksaan Urine

 Protein : tidak dilakukan  Urobilin : ………………………………..

 Reduksi : ………………………………..  Bilirubin : ………………………………..

j. Pemeriksaan darah
 Hb : tidak dilakukan
 Golongan darah : ………………………...
 VDRL : ………………………..
k. Pemeriksaan pap smear : tidak dilakukan
l. Pemeriksaan lain bila diperlukan : USG

X. ANALISA

Ny. I. 20 tahun G1P0A0 gravida 11 minggu dengan HEG

Y. PENATALAKSANAAN
21. Memberitahukan hasil pemeriksaan
Ev: Klien sudah menerima informasi dan mengerti dengan penjelasan yang disampaikan
22. Memberikan penkes terkait perubahan fisik dan psikologis hamil trimester 1
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
23. Melakukan promosi dan edukasi kesehatan ibu hamil tentang tanda bahaya kehamilan trimester 1
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
24. Memberikan suplementasi makanan tambahan sesuai kebutuhan
Ev: klien sudah diberikan makanan tambahan dan sudah menerima informasi cara mengonsumsinya.
Melakukan diskusi untuk rawat lanjutan rencana pasiena rawat inap
Ev: Klien mengerti dan bersedia.

Sukabumi, 12-02-2023

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Silva D.rahmizani,S.S.T.,M.K.M) (Lelasari ,S.S.T.,M.Kes)

 Mahasiswa

(Hesti Darojatun)
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN
PADA NY. I . 20 TH G1P0A0 GRAVIDA 8 MINGGU Di POLI OBGYN RSUD SEKARWANGI

No Medrec : 7119XX
Tgl Masuk : 19-12-2022
Tgl & jam pengkajian : 19-12-2022/09.00
Nama Pengkaji : Hesti darojatun

Z. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. I.……………………............................... Tn. A

Umur : 20 tahun……………………............................. 26 tahun ……………………………....................
Suku : Sunda…………………................................. Sunda.......……………….................................
Agama : Islam...…………………................................. Islam....………………….................................
Pendidikan : SMP……………………................................. SMA……………….................................
Pekerjaan : IRT………………………................................. wiraswasta…………..............................
Alamat : karang tengah
No.Tlp : 08152209xxxx…………................................. …………………………….................................

AA. DATA SUBJEKTIF

16 Alasan datang ke Faskes
Klien mengaku hamil anak ke-2, 2 bulan. Hendak kontrol kehamilan.
17 Keluhan utama
Tidak ada keluhan.
18 Riwayat Obstetri
ee. Riwayat Kehamilan Sekarang : G1P0A0
ff. HPHT : 15-9-2022 UK : 8 minggu TP : 22-06-2023
gg. Gerakan janin : Belum dirasakan
hh. Keluhan saat hamil muda : mual muntah
ii. Imunisasi TT : TT1 tanggal 23-11-2022
jj. Obat yang dikonsumsi : vitamin hamil
9 Riwayat Haid

z. Menarche : 12 tahun cc. Banyaknya : 3-4 pembalut/hari

aa. Siklus : 28 hari dd. Dismenorhoe : ada
bb. Lamanya : 7 hari

10 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Penyulit Anak Nifas

Hamil Tahun UK Jenis
Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 Hamil ini

11 Riwayat Ginekologi

z. Infertilitas : tidak ada kelainan cc. Operasi : tidak ada

aa. Massa : tidak ada dd. Lainnya : tidak ada kelainan
bb. Penyakit : tidak ada

12 Riwayat KB

z. Kontrasepsi yang dipakai : tidak ada aa. Keluhan : tidak ada

 bb. Kontrasepsi yang lalu : tidak ada dd. Alasan berhenti :
cc. Lamanya pemakaian :

19 Riwayat Penyakit yang Lalu : tidak ada

20 Pola Nutrisi
p. Makan : 3X/hari (teratur / tidak teratur)
q. Pantang Makan : tidak ada
r. Minum : 8 gelas/hari.
15 Pola Eliminasi
p. BAB : 1 X/hari
q. BAK : 8-10 X/hari
r. Masalah : tidak ada
16 Pola Tidur
p. Malam : 7 jam
q. Siang : 1 jam
r. Masalah : tidak ada
17 Data Sosial
p. Dukungan Suami : baik
q. Dukungan keluarga : baik
r. Masalah : tidak ada

BB. DATA OBJEKTIF

21 Kesadaran :compos mentis
22 Antopometri

p. Berat badan : 57 cm r. LILA : 25 cm

q. Tinggi badan : 151 cm

23 Tanda-tanda vital

u. TD : 110/60 mmHg w. Suhu : 36.7 X / menit

v. Nadi : 88 X / menit x. Pernafasan : 22 X / menit

24 Kepala
ee.Rambut : tidak ada kelainan
ff. Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Pengelihatan : tidak ada kelainan
gg. Telinga : tidak ada kelainan
hh. Hidung : tidak ada kelainan
ii. Mulut : tidak ada kelainan
jj. Leher : tidak ada kelainan
10 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak (__)
p. Paru – paru : tidak ada kelainan
q. Jantung : tidak ada kelainan
r. Mamae :

 Bentuk simetris : Ya (√) Tidak (__)  Benjolan : tidak ada

 Putting susu : menonjol  Ekskresi : tidak ada

11 Abdomen

p. Inspeksi

 Bentuk : membulat  Leopold I : belum teraba

 Striae : ada  Leopold II :
 Luka operasi : tidak ada.  Leopold III :
q. Palpasi  Leopold IV :
 Tinggi fundus uteri :  Kontraksi uterus : tidak ada
 Lingkar perut : r. Auskultasi
 Posisi janin  DJJ : belum ditemukan
  Bising usus : 15x

12. Genitalia Luar (Atas Indikasi)

z. Bentuk : tidak dilakukan. cc. Massa / Kista : …………………………………..

aa.Varices : ………………………………. dd. Pengeluaran : …………………………………..
bb. Oedema : ……………………………….

18 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)

ee.Vulva / vagina : tidak dilakukan hh. Ketuban : …………………………………..

ff. Portio : ………………………………… ii. Presentasi : …………………………………..
gg. Pembukaan : ………………………………… jj. Penurunan kepala : …………………………………..

19 Ekstremitas (tangan & kaki)

u. Bentuk : Kaki : simetris Tangan : simetris
v. Kuku : Kaki : tak Tangan : bersih
w. Refleks patella : ada
x. Oedema : tak
15. Kulit
k. Warna : putih
l. Turgor : baik
16. Data Penunjang (Laboratorium)
k. Pemeriksaan Urine

 Protein : tidak dilakukan  Urobilin : ………………………………..

 Reduksi : ………………………………..  Bilirubin : ………………………………..

l. Pemeriksaan darah
 Hb : tidak dilakukan
 Golongan darah : ………………………...
 VDRL : ………………………..
m. Pemeriksaan pap smear : tidak dilakukan
n. Pemeriksaan lain bila diperlukan : USG oleh dr SpOG hamil 8 mg

CC. ANALISA

Ny. S. 20 tahun G2P1A0 gravida 8 minggu

DD. PENATALAKSANAAN
25. Memberitahukan hasil pemeriksaan
Ev: Klien sudah menerima informasi dan mengerti dengan penjelasan yang disampaikan
26. Memberikan penkes terkait perubahan fisik dan psikologis hamil trimester 1
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
27. Melakukan promosi dan edukasi kesehatan ibu hamil tentang tanda bahaya kehamilan trimester 1
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
28. Memberikan suplementasi makanan tambahan dan nutris sehat sesuai kebutuhan
Ev: klien sudah diberikan makanan tambahan dan sudah menerima informasi cara mengonsumsinya.
29. Melakukan diskusi rencana kunjungan ulang kehamilan
Ev: Klien akan kontrol 1 bulan kemudian

Sukabumi, 19-12-2022

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Silva D.rahmizani,S.S.T.,M.K.M) (Lelasari ,S.S.T.,M.Kes)

Mahasiswa

(Hesti Darojatun)
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN
PADA NY. D 21TH G1P0A0 GRAVIDA 35 MINGGU Di POLKEB RSUD SEKARWANGI

No Medrec : 4578XX
Tgl Masuk : 15-12-2022
Tgl & jam pengkajian : 15-12-2022/12.00
Nama Pengkaji : Hesti darojatun

EE. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. D……………………............................... Tn. I.

Umur : 21 tahun……………………............................. 27 tahun ……………………………....................
Suku : Sunda…………………................................. Sunda.......……………….................................
Agama : Islam...…………………................................. Islam....………………….................................
Pendidikan : SMA……………………................................. SMA……………….................................
Pekerjaan : IRT………………………................................. karyawan pabrik…………..............................
Alamat : parungkuda
No.Tlp : 08779709xxxx…………................................. …………………………….................................

FF. DATA SUBJEKTIF

19 Alasan datang ke Faskes
Klien mengaku hamil anak ke-1. Umur hamil ini 8 bulan. Hendak kontrol ulang kehamilan.
20 Keluhan utama
Tidak ada keluhan.
21 Riwayat Obstetri
kk. Riwayat Kehamilan Sekarang : G2P1A0
ll. HPHT : 25-04-2022 UK : 35 minggu TP : 2- 2-2023
mm. Gerakan janin : dirasakan
nn. Keluhan saat hamil muda : tidak ada
oo. Imunisasi TT : TT3
pp. Obat yang dikonsumsi : vitamin hamil
10 Riwayat Haid

ee. Menarche : 12 tahun hh. Banyaknya : 3-4 pembalut/hari

ff. Siklus : 28 hari ii. Dismenorhoe : ada
gg. Lamanya : 7 hari

11 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Penyulit Anak Nifas

Hamil Tahun UK Jenis
Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 Hamil ini

12 Riwayat Ginekologi

ee. Infertilitas : tidak ada kelainan hh. Operasi : tidak ada

ff. Massa : tidak ada ii. Lainnya : tidak ada kelainan
gg. Penyakit : tidak ada

13 Riwayat KB

ee. Kontrasepsi yang dipakai : tidak ada ff. Keluhan : tidak ada
 gg. Kontrasepsi yang lalu : suntik ii. Alasan berhenti : hamil
hh. Lamanya pemakaian : 5 tahun

21 Riwayat Penyakit yang Lalu : tidak ada

22 Pola Nutrisi
s. Makan : 3X/hari (teratur / tidak teratur)
t. Pantang Makan : tidak ada
u. Minum : 10 gelas/hari.
16 Pola Eliminasi
s. BAB : 1 X/hari
t. BAK : 8-10 X/hari
u. Masalah : tidak ada
17 Pola Tidur
s. Malam : 7 jam
t. Siang : 1 jam
u. Masalah : tidak ada
18 Data Sosial
s. Dukungan Suami : baik
t. Dukungan keluarga : baik
u. Masalah : tidak ada

GG. DATA OBJEKTIF

25 Kesadaran :compos mentis
26 Antopometri

s. Berat badan : 57 cm u. LILA : 27 cm

t. Tinggi badan : 153 cm

27 Tanda-tanda vital

y. TD : 110/60 mmHg aa.Suhu : 36.5 X / menit

z. Nadi : 88 X / menit bb. Pernafasan : 22 X / menit

28 Kepala
kk. Rambut : tidak ada kelainan
ll. Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Pengelihatan : tidak ada kelainan
mm. Telinga : tidak ada kelainan
nn. Hidung : tidak ada kelainan
oo. Mulut : tidak ada kelainan
pp. Leher : tidak ada kelainan
11 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak (__)
s. Paru – paru : tidak ada kelainan
t. Jantung : tidak ada kelainan
u. Mamae :

 Bentuk simetris : Ya (√) Tidak (__)  Benjolan : tidak ada

 Putting susu : menonjol  Ekskresi : tidak ada

12 Abdomen

s. Inspeksi

 Bentuk : membulat  Leopold I : kepala

 Striae : ada  Leopold II : puka
 Luka operasi : tidak ada.  Leopold III : kepala
t. Palpasi  Leopold IV : konvergen 5/5
 Tinggi fundus uteri : 28 cm  Kontraksi uterus : tidak ada
 Lingkar perut : 109 cm u. Auskultasi
 Posisi janin  DJJ : 155dpm
  Bising usus : 15x

13. Genitalia Luar (Atas Indikasi)

ee.Bentuk : tidak dilakukan. hh. Massa / Kista : …………………………………..

ff. Varices : ………………………………. ii. Pengeluaran : …………………………………..
gg. Oedema : ……………………………….

20 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)

kk. Vulva / vagina : tidak dilakukan nn. Ketuban : …………………………………..

ll. Portio : ………………………………… oo. Presentasi :
mm. Pembukaan : …………………………………..
………………………………… pp. Penurunan kepala : …………………………………..

21 Ekstremitas (tangan & kaki)

y. Bentuk : Kaki : simetris Tangan : simetris
z. Kuku : Kaki : tak Tangan : bersih
aa.Refleks patella : ada
bb. Oedema : tak
16. Kulit
m. Warna : putih
n. Turgor : baik
17. Data Penunjang (Laboratorium)
m. Pemeriksaan Urine

 Protein : tidak dilakukan  Urobilin : ………………………………..

 Reduksi : ………………………………..  Bilirubin : ………………………………..

n. Pemeriksaan darah
 Hb : tidak dilakukan
 Golongan darah : ………………………...
 VDRL : ………………………..
o. Pemeriksaan pap smear : tidak dilakukan
p. Pemeriksaan lain bila diperlukan : USG, NST

HH. ANALISA

Ny. D. 21 tahun G1P0A0 gravida 35 minggu

II. PENATALAKSANAAN
30. Memberitahukan hasil pemeriksaan
Ev: Klien sudah menerima informasi dan mengerti dengan penjelasan yang disampaikan
31. Melakukan manajemen antenatal class dan persiapan menjadi orang tua
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
32. Melakukan promosi dan edukasi kesehatan ibu hamil tentang tanda bahaya kehamilan trimester 3
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
33. Memfasilitasi ibu dan keluarga dalam menyusun birth plan
Ev: klien sudah menerima informasi mengenai persiapan dan perencanaan persalinan.
34. Melakukan diskusi rencana kunjungan ulang kehamilan
Ev: Klien akan kontrol 1 bulan kemudian

Sukabumi, 15-12-2022

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Silva D.rahmizani,S.S.T.,M.K.M) (Lelasari ,S.S.T.,M.Kes)

Mahasiswa

(Hesti Darojatun)
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN
PADA NY. P. 21 TH G2P1A0 GRAVIDA 20 MINGGU Di POLI OBGIN RSUD SEKARWANGI

No Medrec : 712xxx
Tgl Masuk : 14-12-2022
Tgl & jam pengkajian : 14-12-2022/9.00
Nama Pengkaji : Hesti darojatun

JJ. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. P.……………………............................... Tn. M.

Umur : 21 tahun……………………............................. 26 tahun ……………………………....................
Suku : Sunda…………………................................. Jawa.......……………….................................
Agama : Islam...…………………................................. Islam....………………….................................
Pendidikan : SMP……………………................................. SMA……………….................................
Pekerjaan : IRT………………………................................. buruh…………..............................
Alamat : KpNagrok
No.Tlp : 0857xxxx…………................................. …………………………….................................

KK. DATA SUBJEKTIF

22 Alasan datang ke Faskes
Klien mengaku hamil anak ke-2. Umur hamil ini 5 bulan. Hendak kontrol kehamilan.
23 Keluhan utama
Tidak ada keluhan.
24 Riwayat Obstetri
qq. Riwayat Kehamilan Sekarang : G2P1A0
rr. HPHT : 20-7-2022 UK :20 minggu TP : 27 -04-2023
ss. Gerakan janin : Belum dirasakan
tt. Keluhan saat hamil muda : mual muntah
uu. Imunisasi TT : TT3
vv. Obat yang dikonsumsi : vitamin hamil
11 Riwayat Haid

jj. Menarche : 11 tahun mm. Banyaknya : 3-4 pembalut/hari

kk. Siklus : 28 hari nn. Dismenorhoe : ada
ll. Lamanya : 7 hari

12 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Penyulit Anak Nifas

Hamil Tahun UK Jenis
Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2018 9 spp bidan tak P 2500 48 Ya tak
2 Hamil ini

13 Riwayat Ginekologi

jj. Infertilitas : tidak ada kelainan mm. Operasi : tidak ada

kk. Massa : tidak ada nn. Lainnya : tidak ada kelainan
ll. Penyakit : tidak ada

14 Riwayat KB

jj. Kontrasepsi yang dipakai : tidak ada kk. Keluhan : tidak ada
 ll. Kontrasepsi yang lalu : pil nn. Alasan berhenti : hamil
mm. Lamanya pemakaian : 3 tahun

23 Riwayat Penyakit yang Lalu : tidak ada

24 Pola Nutrisi
v. Makan : 3X/hari (teratur / tidak teratur)
w. Pantang Makan : tidak ada
x. Minum : 10 gelas/hari.
17 Pola Eliminasi
v. BAB : 1 X/hari
w. BAK : 8-10 X/hari
x. Masalah : tidak ada
18 Pola Tidur
v. Malam : 7 jam
w. Siang : 1 jam
x. Masalah : tidak ada
19 Data Sosial
v. Dukungan Suami : baik
w. Dukungan keluarga : baik
x. Masalah : tidak ada

LL. DATA OBJEKTIF

29 Kesadaran :
30 Antopometri

v. Berat badan : 55 cm x. LILA : 25 cm

w. Tinggi badan : 152 cm

31 Tanda-tanda vital

cc.TD : 110/60 mmHg ee.Suhu : 36.5 X / menit

dd. Nadi : 98 X / menit ff. Pernafasan : 22 X / menit

32 Kepala
qq. Rambut : tidak ada kelainan
rr. Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Pengelihatan : tidak ada kelainan
ss. Telinga : tidak ada kelainan
tt. Hidung : tidak ada kelainan
uu. Mulut : tidak ada kelainan
vv. Leher : tidak ada kelainan
12 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak (__)
v. Paru – paru : tidak ada kelainan
w. Jantung : tidak ada kelainan
x. Mamae :

 Bentuk simetris : Ya (√) Tidak (__)  Benjolan : tidak ada

 Putting susu : menonjol  Ekskresi : tidak ada

13 Abdomen

v. Inspeksi

 Bentuk : membulat  Leopold I : ballotement (+)

 Striae : ada  Leopold II :
 Luka operasi : tidak ada.  Leopold III :
w. Palpasi  Leopold IV :
 Tinggi fundus uteri : 2 Jari dibawah pusat  Kontraksi uterus : tidak ada
 Lingkar perut x. Auskultasi
 Posisi janin  DJJ : 154x/menit
  Bising usus :

14. Genitalia Luar (Atas Indikasi)

jj. Bentuk : tidak dilakukan. mm. Massa / Kista :

kk. Varices : ………………………………. …………………………………..
ll. Oedema : ………………………………. nn. Pengeluaran : …………………………………..

22 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)

qq. Vulva / vagina : tidak dilakukan tt. Ketuban : …………………………………..

rr. Portio : ………………………………… uu. Presentasi :
ss. Pembukaan : ………………………………… …………………………………..
vv. Penurunan kepala : …………………………………..

23 Ekstremitas (tangan & kaki)

cc.Bentuk : Kaki : simetris Tangan : simetris
dd. Kuku : Kaki : tak Tangan : bersih
ee.Refleks patella : ada
ff. Oedema : tak
17. Kulit
o. Warna : putih
p. Turgor : baik
18. Data Penunjang (Laboratorium)
o. Pemeriksaan Urine

 Protein : tidak dilakukan  Urobilin : ………………………………..

 Reduksi : ………………………………..  Bilirubin : ………………………………..

p. Pemeriksaan darah
 Hb : tidak dilakukan
 Golongan darah : ………………………...
 VDRL : ………………………..
q. Pemeriksaan pap smear : tidak dilakukan
r. Pemeriksaan lain bila diperlukan : USG

MM. ANALISA

Ny. P. 21 tahun G2P1A0 gravida 20 minggu

NN. PENATALAKSANAAN
35. Memberitahukan hasil pemeriksaan
Ev: Klien sudah menerima informasi dan mengerti dengan penjelasan yang disampaikan
36. Memberikan penkes terkait perubahan fisik dan psikologis hamil trimester 2
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
37. Melakukan promosi dan edukasi kesehatan ibu hamil tentang tanda bahaya kehamilan trimester 2
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
38. Memberikan suplementasi makanan tambahan sesuai kebutuhan
Ev: klien sudah diberikan makanan tambahan dan sudah menerima informasi cara mengonsumsinya.
39. Melakukan diskusi rencana kunjungan ulang kehamilan
Ev: Klien akan kontrol 1 bulan kemudian

Sukabumi, 14-12-2022

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Silva D.rahmizani,S.S.T.,M.K.M) (Lelasari ,S.S.T.,M.Kes)

Mahasiswa

(Hesti Darojatun)
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN
PADA NY. K. 30 TH G2P1A0 GRAVIDA 37 MINGGU Di PONEK SEKARWANGI

No Medrec : 5523XX
Tgl Masuk : 15-12-2022
Tgl & jam pengkajian : 15-12-2022/10.00
Nama Pengkaji : Hesti Darojatun

OO. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. K.……………………............................... Tn. K.

Umur : 30 tahun……………………............................. 35 tahun ……………………………....................
Suku : Sunda…………………................................. Sunda.......……………….................................
Agama : Islam...…………………................................. Islam....………………….................................
Pendidikan : SMP……………………................................. SMA……………….................................
Pekerjaan : IRT………………………................................. karyawan swasta…………..............................
Alamat : KP Karang tengan hilir
No.Tlp : 08159709xxxx…………................................. …………………………….................................

PP. DATA SUBJEKTIF

25 Alasan datang ke Faskes
Klien mengaku hamil anak ke-2. Umur hamil ini 9 bulan. Hendak kontrol ulang kehamilan.
26 Keluhan utama
Belum ada mules.
27 Riwayat Obstetri
ww. Riwayat Kehamilan Sekarang : G2P1A0
xx. HPHT : 8-4-2022 UK : 37 minggu TP 15: -01-2023
yy. Gerakan janin : dirasakan
zz. Keluhan saat hamil muda : tidak ada
aaa. Imunisasi TT : TT3
bbb.Obat yang dikonsumsi : vitamin hamil
12 Riwayat Haid

oo. Menarche : 11 tahun rr. Banyaknya : 3-4 pembalut/hari

pp. Siklus : 28 hari ss. Dismenorhoe : ada
qq. Lamanya : 7 hari

13 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Penyulit Anak Nifas

Hamil Tahun UK Jenis
Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 2018 9 spp bidan tak L 3100 51 Ya tak
2 Hamil ini

14 Riwayat Ginekologi

oo. Infertilitas : tidak ada kelainan rr. Operasi : tidak ada

pp. Massa : tidak ada ss. Lainnya : tidak ada kelainan
qq. Penyakit : tidak ada

15 Riwayat KB

oo. Kontrasepsi yang dipakai : tidak ada pp. Keluhan : tidak ada
 qq. Kontrasepsi yang lalu : suntik ss. Alasan berhenti : hamil
rr. Lamanya pemakaian : 4 tahun

25 Riwayat Penyakit yang Lalu : tidak ada

26 Pola Nutrisi
y. Makan : 3X/hari (teratur / tidak teratur)
z. Pantang Makan : tidak ada
aa. Minum : 10 gelas/hari.
18 Pola Eliminasi
y. BAB : 1 X/hari
z. BAK : 8-10 X/hari
aa. Masalah : tidak ada
19 Pola Tidur
y. Malam : 7 jam
z. Siang : 1 jam
aa. Masalah : tidak ada
20 Data Sosial
y. Dukungan Suami : baik
z. Dukungan keluarga : baik
aa. Masalah : tidak ada

QQ. DATA OBJEKTIF

33 Kesadaran :compos mentis
34 Antopometri

y. Berat badan : 62 cm aa.LILA : 25 cm

z. Tinggi badan : 152 cm

35 Tanda-tanda vital

gg. TD : 110/60 mmHg ii. Suhu : 36.5 X / menit

hh. Nadi : 88 X / menit jj. Pernafasan : 22 X / menit

36 Kepala
ww. Rambut : tidak ada kelainan
xx. Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Pengelihatan : tidak ada kelainan
yy. Telinga : tidak ada kelainan
zz.Hidung : tidak ada kelainan
aaa. Mulut : tidak ada kelainan
bbb.Leher : tidak ada kelainan
13 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak (__)
y. Paru – paru : tidak ada kelainan
z. Jantung : tidak ada kelainan
aa.Mamae :

 Bentuk simetris : Ya (√) Tidak (__)  Benjolan : tidak ada

 Putting susu : menonjol  Ekskresi : tidak ada

14 Abdomen

y. Inspeksi

 Bentuk : membulat  Leopold I : kepala

 Striae : ada  Leopold II : puka
 Luka operasi : tidak ada.  Leopold III : kepala
z. Palpasi  Leopold IV : divergen 4 /5
 Tinggi fundus uteri : 32 cm  Kontraksi uterus : tidak ada
 Lingkar perut : 110 cm aa.Auskultasi
 Posisi janin  DJJ : 154 dpm
  Bising usus : 15x

15. Genitalia Luar (Atas Indikasi)

oo. Bentuk : tidak dilakukan. rr. Massa / Kista : …………………………………..

pp. Varices : ………………………………. ss. Pengeluaran : …………………………………..
qq. Oedema : ……………………………….

24 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)

ww. Vulva / vagina : tidak dilakukan zz.Ketuban : …………………………………..

xx. Portio : ………………………………… aaa. Presentasi :
yy. Pembukaan : ………………………………… …………………………………..
bbb.Penurunan kepala : …………………………………..

25 Ekstremitas (tangan & kaki)

gg. Bentuk : Kaki : simetris Tangan : simetris
hh. Kuku : Kaki : tak Tangan : bersih
ii. Refleks patella : ada
jj. Oedema : tak
18. Kulit
q. Warna : putih
r. Turgor : baik
19. Data Penunjang (Laboratorium)
q. Pemeriksaan Urine

 Protein : tidak dilakukan  Urobilin : ………………………………..

 Reduksi : ………………………………..  Bilirubin : ………………………………..

r. Pemeriksaan darah
 Hb : 12,5 gr%
 Golongan darah : ………………………...
 VDRL : ………………………..
s. Pemeriksaan pap smear : tidak dilakukan
t. Pemeriksaan lain bila diperlukan : USG, NST

RR. ANALISA

Ny. K. 30 tahun G2P1A0 gravida 37 minggu

SS. PENATALAKSANAAN
40. Memberitahukan hasil pemeriksaan
Ev: Klien sudah menerima informasi dan mengerti dengan penjelasan yang disampaikan
41. Memberikan promosi dan edukasi tentang tanda persalinan
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
42. Melakukan promosi dan edukasi kesehatan ibu hamil tentang tanda bahaya kehamilan trimester 3
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
43. Memfasilitasi ibu dan keluarga dalam menyusun birth plan
Ev: klien sudah menerima informasi mengenai persiapan dan perencanaan persalinan.
44. Melakukan diskusi rencana kunjungan ulang kehamilan
Ev: Klien akan kontrol 1 bulan kemudian

Sukabumi, 15-12-2022

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Silva D.rahmizani,S.S.T.,M.K.M) (Lelasari ,S.S.T.,M.Kes)

Mahasiswa

(Hesti Darojatun)
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN
PADA NY. R. 20 TH G1P0A0 GRAVIDA 10 MINGGU Di POLI OBGYN SEKARWANGI

No Medrec : 7106XX
Tgl Masuk : 20-12-2022
Tgl & jam pengkajian : 20-012-2022/09.00
Nama Pengkaji : Hesti Darojatun

TT. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. R.……………………............................... Tn. K

Umur : 20 tahun……………………............................. 21 tahun ……………………………....................
Suku : Sunda…………………................................. Sunda.......……………….................................
Agama : Islam...…………………................................. Islam....………………….................................
Pendidikan : SMP……………………................................. SMA……………….................................
Pekerjaan : IRT………………………................................. karyawan …………..............................
Alamat : lodaya
No.Tlp : 081658729xxxx…………................................. …………………………….................................

UU. DATA SUBJEKTIF

28 Alasan datang ke Faskes
Klien mengaku hamil anak ke-1, Umur hamil ini 2-3 bulan. Hendak kontrol ulang kehamilan.
29 Keluhan utama
Tidak ada keluhan.
30 Riwayat Obstetri
ccc. Riwayat Kehamilan Sekarang : G1P0A0
ddd.HPHT : 7-10-2022 UK : 10 minggu TP : 14-07-2023
eee. Gerakan janin : Belum dirasakan
fff. Keluhan saat hamil muda : mual
ggg.Imunisasi TT : TT2
hhh.Obat yang dikonsumsi : vitamin hamil
13 Riwayat Haid

tt. Menarche : 11 tahun ww. Banyaknya : 3-4 pembalut/hari

uu. Siklus : 28 hari xx. Dismenorhoe : ada
vv. Lamanya : 7 hari

14 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Penyulit Anak Nifas

Hamil Tahun UK Jenis
Penolong Kehamilan &
Ke Persalinan Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 Hamil ini

15 Riwayat Ginekologi

tt. Infertilitas : tidak ada kelainan ww. Operasi : tidak ada

uu. Massa : tidak ada xx. Lainnya : tidak ada kelainan
vv. Penyakit : tidak ada

16 Riwayat KB

tt. Kontrasepsi yang dipakai : tidak ada ww. Lamanya pemakaian :

uu. Keluhan : tidak ada xx. Alasan berhenti :
vv. Kontrasepsi yang lalu : tidak ada
 27 Riwayat Penyakit yang Lalu : tidak ada

28 Pola Nutrisi
bb. Makan : 3X/hari (teratur / tidak teratur)
cc. Pantang Makan : tidak ada
dd. Minum : 9 gelas/hari.
19 Pola Eliminasi
bb. BAB : 1 X/hari
cc. BAK : 8-10 X/hari
dd. Masalah : tidak ada
20 Pola Tidur
bb. Malam : 7 jam
cc. Siang : 1 jam
dd. Masalah : tidak ada
21 Data Sosial
bb. Dukungan Suami : baik
cc. Dukungan keluarga : baik
dd. Masalah : tidak ada

VV. DATA OBJEKTIF

37 Kesadaran :compos mentis
38 Antopometri

bb. Berat badan : 58 cm dd. LILA : 25 cm

cc.Tinggi badan : 152 cm

39 Tanda-tanda vital

kk. TD : 110/60 mmHg mm. Suhu : 36.5 X / menit

ll. Nadi : 88 X / menit nn. Pernafasan : 22 X / menit

40 Kepala
ccc. Rambut : tidak ada kelainan
ddd.Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Pengelihatan : tidak ada kelainan
eee. Telinga : tidak ada kelainan
fff. Hidung : tidak ada kelainan
ggg.Mulut : tidak ada kelainan
hhh.Leher : tidak ada kelainan
14 Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak (__)
bb. Paru – paru : tidak ada kelainan
cc.Jantung : tidak ada kelainan
dd. Mamae :

 Bentuk simetris : Ya (√) Tidak (__)  Benjolan : tidak ada

 Putting susu : menonjol  Ekskresi : tidak ada

15 Abdomen

bb. Inspeksi

 Bentuk : membulat  Leopold II :

 Striae : ada  Leopold III :
 Luka operasi : tidak ada.  Leopold IV :
cc.Palpasi  Kontraksi uterus : tidak ada
 Tinggi fundus uteri : dd. Auskultasi
 Lingkar perut :  DJJ : belum ditemukan
 Posisi janin  Bising usus : 15x
 Leopold I :
 16. Genitalia Luar (Atas Indikasi)
tt. Bentuk : tidak dilakukan. ww. Massa / Kista :
uu. Varices : ………………………………. …………………………………..
vv. Oedema : ………………………………. xx. Pengeluaran : …………………………………..

26 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)

ccc. Vulva / vagina : tidak dilakukan fff. Ketuban : …………………………………..

ddd.Portio : ………………………………… ggg.Presentasi :
eee. Pembukaan : ………………………………… …………………………………..
hhh.Penurunan kepala : …………………………………..

27 Ekstremitas (tangan & kaki)

kk. Bentuk : Kaki : simetris Tangan : simetris
ll. Kuku : Kaki : tak Tangan : bersih
mm. Refleks patella : ada
nn. Oedema : tak
19. Kulit
s. Warna : putih
t. Turgor : baik
20. Data Penunjang (Laboratorium)
s. Pemeriksaan Urine

 Protein : tidak dilakukan  Urobilin : ………………………………..

 Reduksi : ………………………………..  Bilirubin : ………………………………..

t. Pemeriksaan darah
 Hb : tidak dilakukan
 Golongan darah : ………………………...
 VDRL : ………………………..
u. Pemeriksaan pap smear : tidak dilakukan
v. Pemeriksaan lain bila diperlukan : telah dilakukan usg oleh dr SpOG hamil 10 mg

WW.ANALISA

Ny. R. 20 tahun G1P0A0 gravida 10 minggu

XX. PENATALAKSANAAN
45. Memberitahukan hasil pemeriksaan
Ev: Klien sudah menerima informasi dan mengerti dengan penjelasan yang disampaikan
46. Memberikan penkes terkait perubahan fisik dan psikologis hamil trimester 1
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
47. Melakukan promosi dan edukasi kesehatan ibu hamil tentang tanda bahaya kehamilan trimester 1
Ev: Klien sudah mengerti dengan penkes yang diberikan
48. Memberikan eduksi tentang pola istirahat dan aktifitas di kehamilan trimester 1
Ev: klien sudah mengerti apa yang dijelaskan
49. Melakukan diskusi rencana kunjungan ulang kehamilan
Ev: Klien akan kontrol 1 bulan kemudian

Sukabumi, 20-12-2022

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Silva D.rahmizani,S.S.T.,M.K.M) (Lelasari ,S.S.T.,M.Kes)

 Mahasiswa

(Hesti Darojatun)