PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NIFAS PADA NY.

D P1A0 6 JAM
POS PARTUM DI RSUD SYAMSUDIN SH KOTA SUKABUMI TAHUN 2023

No Medrec : 02317678
Tgl Masuk : 07 januari 2023
Tgl & jam pengkajian : 07 januari 2023/Jam 10.00 WIB
Nama Pengkajian : Rini Novianti

A. IDENTITAS
ISTRI SUAMI
Nama : Ny. D Tn. A
Umur : 24 Tahun 26 Tahun
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : S1 S1
Pekerjaan : IRT Swasta
Alamat : KP Tipar 2/6 Desa Cijangkar

B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan datang ke Faskes
Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya 6 jam yang lalu
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan sakit pada luka jalan lahir
3. Riwayat Laktasi
Ibu mengatakan belum pernah menyusui karena ini adalah anak pertamanya

4. Riwayat Haid
a. Menarche : 12 tahun
 b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 5-7 hari
d. Banyaknya : 3 kali ganti pembalut / hari
e. Dismenorhoe : tidak pernah
5. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Hamil Tahun UK Jenis Pnyulit Anak

Ke Persali Persalin Kehamilan
nan an Penolon & Nifas
g JK BB PB ASI Penyul
Persalinan it
1 7-1-23 39 Spontan Bidan Tidak ada P 3.2 50 + Tdk
Ada

6. Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak ada
b. Massa : Tidak ada
c. Penyakit :Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Lainnya : Tidak ada
7. Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
b. Keluhan : Tidak ada
c. Kontrasepsi yang lalu : Tidak ada
d. Lamanya pemakaian : Tidak ada
e. Alasan berhenti : Ingin hamil
8. Riwayat Penyakit Sistemik yang pernah diderita
a. Jantung : Tidak ada
b. Ginjal : Tidak ada
c. Asma/TB paru : Tidak ada
d. Hepatitis : Tidak ada
e. DM : Tidak ada
f. Hipertensi : Tidak ada
g. Epilepsi : Tidak ada
h. Lain-lain : Tidak ada
9. Pola Nutrisi
a. Sebelum nifas : ibu mengatakan makan 2-3 x/hari, porsi sedang, 1 piring
nasi dengan sayur ( ½ mangkuk ), lauk pauk( 1 potong tempe), dan buah( 1 pisang),
minum air putih + 8 gelas/hari
b. Selama nifas: ibu mengatakan makan 2-3 x/hari, porsisedang, 1 piring nasi dengan
sayur(1mangkuk), lauk pauk ( 2 potong tahu,tempe ), dan buah (1 pisang), minum air
putih + 8 gelas/hari dan 1 gelas susu.
10. Pola Eliminasi
a. BAB : 1 X/hari
Sebelum nifas : ibu mengatakan BAB 1 x/hari, warna coklat hitam, lunak
Selama nifas : ibu mengatakan BAB selama nifas 3 x/ 7 hari warna coklat hitam,
lunak.
BAK : 3-4 X/hari
b. Sebelum nifas : ibu mengatakan BAK 5-7 x sehari, warna kuning jernih, berbau khas.
Selama nifas : ibu mengatakan BAK 4-6 x sehari, warna kuning jernih, berbau khas
11. Personal Hygiene
Sebelum nifas : ibu mengatakan mandi 2 x sehari, gosok gigi 3 x sehari, keramas 3 x
seminggu
Selama nifas : ibu mengatakan mandi 2 x sehari, gosok gigi 3 x sehari, keramas 2 x dan 3
x ganti pembalut.
12. Pola Tidur
Sebelum nifas : ibu mengatakan tidur siang + 2 jam, tidur malam 8 jam
Selama nifas : ibu mengatakan tidur siang 1 jam, tidur malam + 7 jam
13. Data Sosial
a. Dukungan Suami : Suami merasa senang dengan kelahiran bayinya
b. Dukungan keluarga : Keluarga merasa senang dengan kelahiran bayinya
c. Masalah : Tidak ada

C. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
2. Antopometri
a. Berat badan : 55 kg
 b. Tinggi badan : 155 cm
c. LILA : 26 cm
3. Tanda-tanda vital
a. TD : 120/80 mmHg
b. Nadi : 100 X / menit
c. Suhu : 39,5ºC
d. Pernafasan : 24 X / menit
4. Kepala
a. Rambut : Normal, tidak ada benjolan, rambut bersih, hitam
b. dan tebal, tidak ada nyeri tekan
c. Mata : Konjungtiva tidak pucat, Sklera putih, Pengelihatan normal
d. Telinga : Tampak simetris antara kanan dan kiri, tidak
e. terdapat serumen dan peradangan
f. Hidung : Tampak bersih, tidak ada polip dan tidak ada
g. pergerakan cuping hidung
h. Mulut : tidak ada sariawan maupun bibir pecah-pecah dan tidak ada karies pada
gigi
i. Leher : Tidak ada pembengkakan vena jugularis, kelenjar tyroid dan kelenjar limfe
5. Payudara
a. Inspeksi : Payudara kanan terlihat membesar, memerah dan
terdapat luka atau lecet pada putting susu.
b. Palpasi
 Mammae : Payudara kiri membesar dalam keadaan normal,
sedangkan payudara sebelah kanan ada pembekakan dan kemeraha, dan ada
nyeri tekan.
 Tumor : Tidak ada benjolan
 Simetris : Tidak simetris dan ada pembengkakan payudara kanan
 Areola : Bersih, Hyperpigmentasi
 Putting susu : Menonjol dan lecet sebelah kanan
c. Kolostrum/ASI : Sudah keluar, berwarna kuning, jumlah± 50 – 100 ml.
6. Abdomen
a. Bentuk : Membesar
b. Striae : Ada
c. Luka operasi: Tidak ada
 7. Vulva Vagina:
a. Varices : Tidak varices
b. Kemerahan : Tidak ada kemerahan
c. Nyeri : ada nyeri ringan
d. Lochea : Serosa
8. Anus : Tidak ada hemoroid
9. Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Tangan : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises
b. Kaki : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises
c. Refleks patella : Kiri / Kanan, (+)/(+)
d. Oedema : Tidak ada
10. Kulit
a. Turgor : Baik
11. Data Penunjang : Tidak dilakukan

D. ANALISA
Ny. D P1A0 Post Partum 6 jam

3.5 PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik-baik saja,
Tekanan darah120/80 mmHg, Suhu 39,5°C, Nadi 88 x/menit, Respirasi 24 x/menit
Evaluasi: ibu mengetahuinya
2. Memberi edukasi perawatan luka perineum untuk mencuci atau cebok menggunakan
air dingin dan menganjurkan ibu untuk sering mengganti pembalut jika terasa basah
Evaluasi : Ibu mengetahui cara perawatan luka perineum dengan cara cebok
menggunakan air dingin dan sabun dari arah depan ke belakang, menjaga luka tetap
kering dan sering mengganti pembalut
3. Memberi tahu ibu bahwa proses involusi uterus/Rahim dan menjelaskan bahwa mules
yang dirasakan adalah hal yang normal
Evaluasi : Ibu memahami penyebab mules yang dirasakan saat ini, dan ibu jadi lebih
tenang.
4. Memberi edukasi pada ibu tentang cara menyusui yang benar, menyusui sesering
mungkin, semau bayi damenganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif karena
manfaatnya yang sangat baik untuk bayi dan ibu sendiri.
 Evaluasi : Ibu mengerti dan bertekat akan memberikan ASI eksklusif
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup malam 6-8 jam per hari, siang 1-2 jam
perhari , atau jika bayi tidur, ibu ikut tidur
Evaluasi : Ibu memahami manfaat istirahat bagi ibu dan akan menjalankannya
6. Memberi ibu edukasi tentang makan makanan yang bergizi dan menu seimbang, 1
porsi terdiri dari sayur, lauk dan makanan pokok, juga buah buahan serta minum yang
cukup minimal 1 liter perhari agar ASI lancer, berlimpah dan penuh nutrisi bagi
pertumbuhan bayi.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukannya
7. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dan tidak melakukan aktifitas yang berat
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukannya
8. Memberi edukasi tentang tanda bahaya nifas dan menganjurkan ibu untuk segera kef
askes bila terjadi tanda bahaya seperti : demam tinggi lebih dari 38◦C, perdarahan
banyak, sakit kepala hebat, nyeri ulu hati, pandangan kabur, nyeri tak tertahankan
pada betis, vagina bengkak atau bernanah, nyeri pada perut dan panggul, payudara
panas, merah dan terasa sakit serta lokhea berbau.
Evaluasi : Ibu mengerti dan dapat menyebutkan ulang tanda bahaya pada nifas dan
akan segera kef askes
9. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi atau bila ada keluhan
Evaluasi : Ibu mengerti, akan melakukan kunjungan ulang 1 minggu atau bila ada
tanda bahaya
Sukabumi, 07 Januari 2023

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

Dhini Wahyuni, S.S.T., (Erlis Nurhayat, S.S.T.,Bd

M.Tr.Keb

Mahasiswa

Rini Novianti