PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

PADA NY. W G1P1A0 DI PBM DEWI SRI NURAENI

BANDUNG

No Medrec :-
Tgl Masuk : 12-12-2022
Tgl & jam pengkajian : 11:45 Wib
Nama Pengkaji : Dewi Sri Nuraeni

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. W Tn. A

Umur : 27 Thn 33 thn
Suku : indonesia Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Karyawan
Alamat : Kp. Sukamandi RT.01 RW.012 Kp. Sukamandi RT.01 RW.012

DATA SUBJEKTIF
1. Alasan datang ke Faskes
Kunjungan ulang

2. Keluhan utama
Keluhan kesehatan saat ini: ibu mengeluh susah buang air besar

3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan Sekarang : G1 P0 A0
b. HPHT : 11 – 4 – 2022 UK : 33 Mgg TP :18 – 1 – 2023
c. Gerakan janin : Aktif
d. Keluhan saat hamil muda : Sering Mual
e. Imunisasi TT : TT2
f. Obat yang dikonsumsi : Tidak Ada

4 Riwayat Haid
a. Menarche : 14 Thn d. Banyaknya : ± 3 kali ganti pembalut
b. Siklus : ± 28 Hari e. Dismenorhoe : tidak ada
c. Lamanya : ± 4-6 Hari
 5 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Enyulit Anak Nifas

Tahun U Jenis Kehamil
Ham Penolo
Persalin K Persalin an & J B P AS Penyul
il Ke ng
an an Persalin K B B I it
an
1 Hamil ini

6 Riwayat Ginekologi
a. Infertilitas : Tidak Ada d. Operasi : Tidak Ada
b. Massa : Tidak Ada e. Lainnya : Tidak Ada
c. Penyakit : Tidak Ada

7 Riwayat KB
a. Kontrasepsi yang dipakai : Belum c. Kontrasepsi yang lalu :-
Menggunakan KB d. Lamanya pemakaian :-
b. Keluhan :- e. Alasan berhenti :-

8 Riwayat Penyakit yang Lalu : Tidak Memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal,
hipertensi,DM, asma

9 Pola Nutrisi
a. Makan : ± 3 x/hari 1 piring nasi, 1 potong ikan, sayur, dan buah
b. Pantang Makan : ibu tidak suka makan buah dan sayur
c. Minum : ± 5 – 6 gelas sehari
10 Pola Eliminasi
a. BAB : seminggu sekali
b. BAK : ± 5 kali sehari
c. Masalah : konstipasi
11 Pola Tidur
a. Malam : ± 8 jam
b. Siang : jarang tidur
c. Masalah : Tidak Ada

12 Data Sosial
a. Dukungan Suami
b. Dukungan keluarga
c. Masalah
: Suami sangat senang dan bahagia sekali dengan kehamilan
ini
: Respon keluarga senang atas kehamilannya
: Tidak ada

B. DATA OBJEKTIF
1 Kesadaran : Compos mentis
2 Antopometri
a. Berat badan : 53 kg c. LILA : 24,5 cm
b. Tinggi badan : 152 cm
 3 Tanda-tanda vital
a. TD : 110/80 mmHg
b. Nadi : 74 x / menit
c. Suhu : 36,7 0C
d. Pernafasan : 22 x / menit

4 Kepala
a. Rambut : Bersih, tidak ada ketombe
b. Mata : Sklera tidak ikterus, conjungtiva merah mudah
c. Telinga : Terdapat dua buah daun telinga dan tidak terdapat pengeluaran
d. Hidung : Terdapat dua buah lubang hidung tidak terdapat pengeluaran dan
tidak terdapat pernafasan cuping hidung
e. Mulut : Tidak ada carises dan gigi tidak berlubang
f. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid

5 Dada : Bentuk simetris

a. Paru – paru : tidak ada bunyi wheezing
b. Jantung : irama reguler
c. Mamae :
 Bentuk simetris : Ya  Kolostrum : ada
 Putting susu : Menonjol
6 Abdomen
a. Inspeksi
 Bentuk : simetris
 Striae : tidak ada
 Luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
 Tinggi fundus uteri : 30 cm
 Lingkar perut : - cm
 Posisi janin
• Leopold I : Teraba bagian lunak, tidak bundar dan susah digoyangkan
• Leopold II : Teraba bagian keras, memapan dan memanjang diperut ibu sebelah
kanan dan teraba bagian-bagian kecil diperut ibu sebelah kiri
• Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting dan masih bisa digoyangkan, kepala
belum masuk PAP
• Leopold IV : -
c. Auskultasi
 DJJ : 142x/menit
 Bising usus :+

6 Ekstremitas (tangan & kaki)

a. Bentuk tangan dan kaki : simetris
b. Kuku : bersih
c. Refleks patella :+
d. Oedema : tidak ada

7 Kulit
a. Warna : sawo matang
b. Turgor : bagus
 8 Data Penunjang (Laboratorium)

a. Pemeriksaan darah
 Hb : 11,5

C. ANALISA
G1P0A0 hamil 33 minggu janin tunggal hidup intrauterin dengan konstipasi

D. PENATALAKSANAAN

1. Menginformasikan bahwa kehamilan berjalan normal, kondisi ibu dan janin baik
2. Memberitahu ibu bahwa susah BAB atau konstipasi ini merupakan ketidaknyamanan pada
ibu hamil trimester 3 maka untuk mengatasi konstipasi dengan cara mengkonsumsi makan-
makanan yang tinggi serat seperti buah pepaya, pisang, apel, sayur bayam, kembang kol, dan
wortel serta minum air putih minimal 8-10 gelas perhari.
3. Mengingatkan kembali tentang tanda bahaya trimester 3, nyeri hebat, penglihatan kabur,
bengkak kaki/tangan, perdarahan, nyeri ulu hati, gerakan janin berkurang.
4. Memberitahu ibu tentang persiapan persalinan, seperti menyiapkan pakaian,tempat
persalinan, transportasi, dan menyiapkan 1 tas pakaian berisi perlengkapan bayi dan pakaian
ibu
5. Jika sewaktu-waktu ada kontraksi 10-15 menit sekali harap langsung saja datang ke klinik
persalinan terdekat

Bandung, 12 Desember 2022

Mahasiswa

Dewi Sri Nuraeni

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN
PADA NY. U G1P1A0 DI PBM DEWI SRI NURAENI
BANDUNG

No Medrec :-
Tgl Masuk : 12-12-2022
Tgl & jam pengkajian : 08:45 Wib
Nama Pengkaji : Dewi Sri Nuraeni

E. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. U Tn. W

Umur : 25 Thn 33 thn
Suku : indonesia Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : Sma Sma
Pekerjaan : IRT Karyawan
Alamat : Kp. Sukamandi RT.01 RW.012

No.Tlp :-

DATA SUBJEKTIF
4. Alasan datang ke Faskes
Kunjungan ulang

5. Keluhan utama

Sering buang air kecil

6. Riwayat Obstetri
g. Riwayat Kehamilan Sekarang : G1 P0 A0
h. HPHT : 11-03-2022 UK : 39 Mgg TP :18-12-2022
i. Gerakan janin :
j. Keluhan saat hamil muda : Sering Mual
k. Imunisasi TT : TT2
l. Obat yang dikonsumsi : Tidak Ada

5 Riwayat Haid
f. Menarche : 14 Thn i. Banyaknya : Tidak dikaji
g. Siklus : 28 Hari j. Dismenorhoe : Ada
h. Lamanya : 4-6 Hari

6 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Ham Tahun U Jenis Penolo Enyulit Anak Nifas

 il Ke Persalin K Persalin ng Kehamil
an an an & J B P AS Penyul
Persalin K B B I it
an
1 Hamil ini

7 Riwayat Ginekologi
f. Infertilitas : Tidak Ada i. Operasi : Tidak Ada
g. Massa : Tidak Ada j. Lainnya : Tidak Ada
h. Penyakit : Tidak Ada

8 Riwayat KB
f. Kontrasepsi yang dipakai : Belum h. Kontrasepsi yang lalu :-
Menggunakan KB i. Lamanya pemakaian :-
g. Keluhan :- j. Alasan berhenti :-

10 Riwayat Penyakit yang Lalu : Tidak Memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal,
hipertensi,DM, asma

11 Pola Nutrisi
d. Makan : 3 x/hari 1 piring nasi, 1 potong ikan, sayur, dan buah
e. Pantang Makan : Tidak Ada
f. Minum : ± 7-8 gelas sehari dan minum susu dimalam hari
11 Pola Eliminasi
d. BAB : 1 x/hari
e. BAK : ± 8 x/hari
f. Masalah : Tidak Ada
12 Pola Tidur
d. Malam : 8 jam
e. Siang : 2 jam
f. Masalah : Tidak Ada

13 Data Sosial
d. Dukungan Suami : Suami sangat senang dan bahagia sekali
e. Dukungan keluarga : Respon keluarga senang atas kehamilannya
f. Masalah : Tidak ada

F. DATA OBJEKTIF
7 Kesadaran :
8 Antopometri
d. Berat badan : 57 kg f. LILA : 29 cm
e. Tinggi badan : 158 cm
9 Tanda-tanda vital
e. TD : 110/80 mmHg h. Pernafasan : 22 X / menit
f. Nadi : 74 X / menit
g. Suhu : 36,7C
10 Kepala
g. Rambut : Tidak Ada Ketombe
 h. Mata : Sklera tidak ikterus, conjungtiva merah mudah
i. Telinga : Terdapat dua buah daun telinga dan tidak terdapat pengeluatan
j. Hidung : Terdapat dua buah lubang hidung tidak terdapat pengeluaran dan tidak
terdapat pernafasan cuping hidung
k. Mulut : Tidak ada carises dan gigi tidak berlubang
l. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid

5 Dada : Bentuk simetri : Ya

d. Paru – paru :-
e. Jantung :-
f. Mamae :
 Bentuk simetris : Ya  Kolostrum : Keluar
 Putting susu : Menonjol
9 Abdomen
d. Inspeksi
 Bentuk :- ibu sebelah kanan dan teraba
 Striae :- bagian-bagian kecil diperut ibu
 Luka operasi : Tidak Ada. sebelah kiri
• Leopold III : Teraba satu bagian
e. Palpasi bulat dan keras
 Tinggi fundus uteri : 37 cm • Leopold IV : Bagian terbawah
 Lingkar perut : - cm janin sudah masu PAP
 Posisi janin  Kontraksi uterus : Ada
• Leopold I : Teraba satu bagian f. Auskultasi
lunak, bundar di fundus  DJJ : 142x/menit
• Leopold II : Teraba bagian keras,  Bising usus :+
memapan dan memanjang diperut

7. Genitalia Luar (Atas Indikasi)

a. Bentuk :- d. Massa / Kista :-
b. Varices :- e. Pengeluaran :-
c. Oedema :-
8 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
a. Vulva / vagina : d. Ketuban :
b. Portio : e. Presentasi :
c. Pembukaan : f. Penurunan kepala :
9 Ekstremitas (tangan & kaki)
e. Bentuk : Kaki : - Tangan : -
f. Kuku : Kaki : - Tangan : -
g. Refleks patella : -
h. Oedema :-
10. Kulit
c. Warna :-
d. Turgor :-
11. Data Penunjang (Laboratorium)
b. Pemeriksaan Urine
 Protein : -  Bilirubin : -
 Reduksi : -
 Urobilin : -
c. Pemeriksaan darah
  Hb : 14,8
 Golongan darah :B
 VDRL :-
c. Pemeriksaan pap smear :-
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan :-

G. ANALISA
Ny, U G1P0A0 hamil 39 mgg janin tunggal hidup intrauterine dalam keadaan normal

H. PENATALAKSANAAN

6. Menginformasikan bahwa kehamilan berjalan normal, kondisi ibu dan janin baik
7. Memberitahu ibu bahwa sering buang air kecil yang dirasakan adalah fisilogis yang
disebabkan oleh tekanan pada uterus karena turunnnya bagian terbawa janin sehingga
kandung kemih tertekan,
8. Mengingatkan kembali tentang tanda bahaya trimester 3, nyeri hebat, penglihatan kabur,
bengkak kaki/tangan, perdarahan, nyeri ulu hati, gerakan janin berkurang.
9. Memberitahu ibu tentang persiapan persalinan, seperti menyiapkan pakaian,tempat
persalinan, transportasi, dan menyiapkan 1 tas pakaian berisi perlengkapan bayi dan
pakaian ibu
10. Jika sewaktu-waktu ada kontrasi 10-15 menit sekali harap langsung saja datang ke klinik
persalinan terdekat

Bandung, 12 Desember 2022

Mahasiswa

Dewi Sri Nuraeni

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN
PADA NY. U G1P1A0 DI PBM DEWI SRI NURAENI
BANDUNG

No Medrec :-
Tgl Masuk : 12-12-2022
Tgl & jam pengkajian : 08:45 Wib
Nama Pengkaji : Dewi Sri Nuraeni

I. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : Ny. U Tn. W

Umur : 25 Thn 33 thn
Suku : indonesia Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : Sma Sma
Pekerjaan : IRT Karyawan
Alamat : Kp. Sukamandi RT.01 RW.012

No.Tlp :-

DATA SUBJEKTIF
7. Alasan datang ke Faskes
Kunjungan ulang

8. Keluhan utama

Sering buang air kecil

9. Riwayat Obstetri
m. Riwayat Kehamilan Sekarang : G1 P0 A0
n. HPHT : 11-03-2022 UK : 39 Mgg TP :18-12-2022
o. Gerakan janin :
p. Keluhan saat hamil muda : Sering Mual
q. Imunisasi TT : TT2
r. Obat yang dikonsumsi : Tidak Ada

6 Riwayat Haid
k. Menarche : 14 Thn n. Banyaknya : Tidak dikaji
l. Siklus : 28 Hari o. Dismenorhoe : Ada
m. Lamanya : 4-6 Hari
 7 Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Enyulit Anak Nifas

Tahun U Jenis Kehamil
Ham Penolo
Persalin K Persalin an & J B P AS Penyul
il Ke ng
an an Persalin K B B I it
an
1 Hamil ini

8 Riwayat Ginekologi
k. Infertilitas : Tidak Ada n. Operasi : Tidak Ada
l. Massa : Tidak Ada o. Lainnya : Tidak Ada
m. Penyakit : Tidak Ada

9 Riwayat KB
k. Kontrasepsi yang dipakai : Belum m. Kontrasepsi yang lalu :-
Menggunakan KB n. Lamanya pemakaian :-
l. Keluhan :- o. Alasan berhenti :-

12 Riwayat Penyakit yang Lalu : Tidak Memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal,
hipertensi,DM, asma

13 Pola Nutrisi
g. Makan : 3 x/hari 1 piring nasi, 1 potong ikan, sayur, dan buah
h. Pantang Makan : Tidak Ada
i. Minum : ± 7-8 gelas sehari dan minum susu dimalam hari
12 Pola Eliminasi
g. BAB : 1 x/hari
h. BAK : ± 8 x/hari
i. Masalah : Tidak Ada
13 Pola Tidur
g. Malam : 8 jam
h. Siang : 2 jam
i. Masalah : Tidak Ada

14 Data Sosial
g. Dukungan Suami : Suami sangat senang dan bahagia sekali
h. Dukungan keluarga : Respon keluarga senang atas kehamilannya
i. Masalah : Tidak ada

J. DATA OBJEKTIF
11 Kesadaran :
12 Antopometri
g. Berat badan : 57 kg i. LILA : 29 cm
h. Tinggi badan : 158 cm
 13 Tanda-tanda vital
i. TD : 110/80 mmHg l. Pernafasan : 22 X / menit
j. Nadi : 74 X / menit
k. Suhu : 36,7C
14 Kepala
m. Rambut : Tidak Ada Ketombe
n. Mata : Sklera tidak ikterus, conjungtiva merah mudah
o. Telinga : Terdapat dua buah daun telinga dan tidak terdapat pengeluatan
p. Hidung : Terdapat dua buah lubang hidung tidak terdapat pengeluaran dan tidak
terdapat pernafasan cuping hidung
q. Mulut : Tidak ada carises dan gigi tidak berlubang
r. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid

6 Dada : Bentuk simetri : Ya

g. Paru – paru :-
h. Jantung :-
i. Mamae :
 Bentuk simetris : Ya  Kolostrum : Keluar
 Putting susu : Menonjol
10 Abdomen
g. Inspeksi
 Bentuk :- ibu sebelah kanan dan teraba
 Striae :- bagian-bagian kecil diperut ibu
 Luka operasi : Tidak Ada. sebelah kiri
• Leopold III : Teraba satu bagian
h. Palpasi bulat dan keras
 Tinggi fundus uteri : 37 cm • Leopold IV : Bagian terbawah
 Lingkar perut : - cm janin sudah masu PAP
 Posisi janin  Kontraksi uterus : Ada
• Leopold I : Teraba satu bagian i. Auskultasi
lunak, bundar di fundus  DJJ : 142x/menit
• Leopold II : Teraba bagian keras,  Bising usus :+
memapan dan memanjang diperut

8. Genitalia Luar (Atas Indikasi)

f. Bentuk :- i. Massa / Kista :-
g. Varices :- j. Pengeluaran :-
h. Oedema :-
9 Pemeriksaan dalam (Atas Indikasi)
g. Vulva / vagina : j. Ketuban :
h. Portio : k. Presentasi :
i. Pembukaan : l. Penurunan kepala :
10 Ekstremitas (tangan & kaki)
i. Bentuk : Kaki : - Tangan : -
j. Kuku : Kaki : - Tangan : -
k. Refleks patella : -
l. Oedema :-
 11. Kulit
e. Warna :-
f. Turgor :-
12. Data Penunjang (Laboratorium)
d. Pemeriksaan Urine
 Protein : -  Bilirubin : -
 Reduksi : -
 Urobilin : -
e. Pemeriksaan darah
 Hb : 14,8
 Golongan darah :B
 VDRL :-
e. Pemeriksaan pap smear :-
f. Pemeriksaan lain bila diperlukan :-

K. ANALISA
Ny, U G1P0A0 hamil 39 mgg janin tunggal hidup intrauterine dalam keadaan normal

L. PENATALAKSANAAN

11. Menginformasikan bahwa kehamilan berjalan normal, kondisi ibu dan janin baik
12. Memberitahu ibu bahwa sering buang air kecil yang dirasakan adalah fisilogis yang
disebabkan oleh tekanan pada uterus karena turunnnya bagian terbawa janin sehingga
kandung kemih tertekan,
13. Mengingatkan kembali tentang tanda bahaya trimester 3, nyeri hebat, penglihatan kabur,
bengkak kaki/tangan, perdarahan, nyeri ulu hati, gerakan janin berkurang.
14. Memberitahu ibu tentang persiapan persalinan, seperti menyiapkan pakaian,tempat
persalinan, transportasi, dan menyiapkan 1 tas pakaian berisi perlengkapan bayi dan
pakaian ibu
15. Jika sewaktu-waktu ada kontrasi 10-15 menit sekali harap langsung saja datang ke klinik
persalinan terdekat

Bandung, 12 Desember 2022

Mahasiswa

Dewi Sri Nuraeni