PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

PADA NY R G1P0A0 GRAVIDA 12 MINGGU 2 HARI Di BPM BIDAN ELMA AMD.Keb

No Medrec : 016
Tgl Masuk : 10 Desember 2022
Tgl & jam pengkajian : 10 Desember 2022 / jam 16.10 WIB
Nama Pengkaji : Bd. Septi Nur Aisyiyah

A. IDENTITAS
ISTRI SUAMi
Nama : NY.R TN.C
Umur : 29 Tahun 39 Tahun.
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerja Swasta
Alamat : KP.Cicantayan Rt 01 Rw 001 KP.Cicantayan Rt 02 Rw 01
Desa Cicantayan Desa Cicantayan
No.Tlp : 089609998421 089609998421

B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan datang ke Faskes
Ibu Ingin Memeriksakan Kehamilannya

2. Keluhan utama
Pusing dan Mual Muntah

3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan Sekarang : G2P1A0
b. HPHT : 23 september 2022 UK : 12 minngu 2 hari TP : 30 Junii 2023
c. Gerakan janin : 10x Dalam 24 Jam
d. Keluhan saat hamil muda : Mual Muntah
e. Imunisasi TT : TT4
f. Obat yang dikonsumsi : Tablet tambah darah dan Calcium
4. Riwayat Haid

a. Menarche : 12 tahun d. Banyaknya : 2-3x ganti pebalut

b. Siklus : 28 hari e. Dismenorhoe : Ya pada hari 1-3 menstruasi
c. Lamanya : 7 hari

5. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Persalinan yang Lalu

Enyulit Anak Nifas

Hamil Tahun UK Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Persalinan Persalinan & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1 - - - - - - - - - -

6. Riwayat Ginekologi

a. Infertilitas : Tidak d. Operasi : Tidak Pernah

b. Massa : Tidak ada a) Lainnya :-
c. Penyakit : Tidak ada

7. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernag menggunakan alat kontrasepsi apapun

8. Riwayat Penyakit yang Lalu :

 Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun, tidak mempunyai rieayat penyakit turunan (jantung, hipertensi,
diabetes), dan tidak mempunyai riwayat penyakit menular (HIV, Hepatitis B, Sifilis)
9. Pola Nutrisi
a. Makan : 3X/hari (teratur)
b. Pantang Makan : Ibu mengatakan tidak ada pantangan makanan
c. Minum : Ibu mengatakan tidak ada pantangan minuman
10.Pola Eliminasi
a. BAB : 1-2X/hari
b. BAK : 5-6X/hari
c. Masalah : Tidak ada
11. Pola Tidur
a. Malam : 6-8 jam
b. Siang : 1-2 jam
c. Masalah : Tidak ada
12. Data Sosial
a. Dukungan Suami : Ibu mengatakan suami mendukung pada kehamilan ini
b. Dukungan keluarga : Ibu mengatakan keluarga mendukung pada kehamilan ini
c. Masalah : Tidak ada

C. DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran : Copmposmentis
2. Antopometri

a. Berat badan : 69 cm c. LILA : 30,5 Cm

b. Tinggi badan : 160 cm

3. Tanda-tanda vital

a. TD : 100/80mmHg c. Suhu : 36,7X / menit

b. Nadi : 82X / menit d. Pernafasan : 18X / menit

4. Kepala
a. Rambut : kulit kepala tampak bersih, rambut berwarna hitam, tidak rontok dan tidak ada ketombe
b. Mata : Konjungtiva : merah muda (tidak anemis)
c. Sklera : Putih (tidak ikteris)
d. Pengelihatan : fungsi penglihatan normal
e. Telinga : Bentuk simestris, tampak bersih, tidak terlihat pengeluaran serumen, fungsi pendengaran normal
f. Hidung : Bentuk simestris, tampak bersih, tidak terlihat pengeluaran, fungsi pendengaran normal
g. Mulut : Bentuk simetris, tampak bersih, tidak tampak stomatitis, lidah tidak kotor, dan tidak ada caries
dentis
h. Leher : Bentuk simestris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan kelenjar
limfe, dan tidak teraba vena jugularis

5. Dada : Bentuk simetri : Ya (√) Tidak (__)

a. Paru – paru :
b. Jantung :
c. Mamae :
 Bentuk simetris : Ya (√) Tidak (__)  Ekskresi : Terdapat
 Putting susu : Menonjol Pengeluaram
 Benjolan : Tidak ada colostrum

6. Abdomen

a. inspeksi

 Bentuk : Simestris b. Palpasi

 Striae : Terdapat Striae  Ballotement :+
 Luka operasi : Tidak ada  TFU : 2 jari diatas symphisis
 Bising usus : +

7. Genitalia Luar (Atas Indikasi)

a. Bentuk : Siestris c. Oedema : Tidak ada oedema

b. Varices : Tidak ada varices d. Massa / Kista : Tidak teraba masa
e. Pengeluaran : Tidak terdapat pengeluaran
 8. Ekstremitas (tangan & kaki)
a. Bentuk : Kaki :simestris d. Tangan : simestris
b. Kuku : Kaki : Pendek dan bersih Tangan : Pendek dan bersih
c. Refleks patella : (+)
d. Oedema : Tida ada oedema
9. Kulit
a. Warna : kuning langsat tidak pucat
b. Turgor : normal kembali ≥ 2 det
10. Data Penunjang (Laboratorium)
a. Pemeriksaan Urine
 Protein : Tidak dilakukan
 Reduksi : Tidak dilakukan
 Urobilin : Tidak dilakukan
b. Bilirubin : Tidak dilakukanPemeriksaan darah
 Hb : 11,5gr/dl
 Golongan darah : Tidak dilakukan
 VDRL : Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan pap smear :-
d. Pemeriksaan lain bila diperlukan :-

D. ANALISA
NY.R usia 29 tahun G1P0AO Gravida 12 minggu

E. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janinnya Dalam kedaan baik baik saja
TTV Dalam batas normal
 Tekanan darah : 100/80 mmHg
Umur kehamilan 12 minggu
Ev : ibu mengerti dan mengetahuinya
2. Memberitahu ibu bahwa keluhan yang ibu rasakan adalah hal yang normal pada trimester 1 Karena
peningkatan hormone yang bernama HCG pada saat kehamilan sehingga dapat membuat ibu menjadi mual
muntah terutama pada pagi hari.
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan mengetahuinya
3. Memberitahu ibu cara mengatasi mual muntah adalah makan dengan porsi sedikit tapi sering, hindari
makanan yang masam dan pedas karena dapat meningkatkan asam lambung, hindari makanan yang
berlemak tinggi, kurangi minuman soda,tea atau kopi.
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan akan melakukan anjuran bidan
4. Memberikan KIE tentang makanan bergizi pada ibu, seperti nasi, lauk pauk tahu, tempe, ikan, telur, daging,
keju, sayur mayur dan serat serta buah.
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan akan memperbanyak variasi menu makannya
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, dan mengurangi pekerjaan berat yang membuat ibu
kelelahan
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan bersedia melakukannya
6. Memberikan KIE tentang ketidaknyamanan pada trimester 1 yaitu : mudah lelah, pusing, maul muntah,
payudara terasa nyeri, suasana hati tidak menentu, dan mudah stress
Evaluasi : ibu mengerti dan mengetahuinya
7. Memberikan vitamin pada ibu berupa asam folat untuk pertumbuhan dan perkembangan janin dan
mencegah kecacatan pada janin serta memberi tablet besi Fe untuk memenuhi kebutuhan zat besi harian
ibu untuk mencegah anemia selama hamil, dengan aturan minum sehari 1 kali minum pada malam hari.
Evaluasi : ibu mengerti dan tahu aturan minum vitaminnya
8. Memberitahu ibu untuk kontrol kehamilan 1 Bulan lagi atau sebelum 1 Bulan jika ibu mengalami masalah
kesehatan / keluhan segera periksa.
Evaluasi : ibu tahu kapan harus kontrol ke bidan

Bandung,10 Desember 2022

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

Dhini Wahyuni, S.S.T., M.Tr.Keb Elma Fitriani Yulianti Amd.Keb

Mahasiswa

Septi Nur Aisyiyah