Nama Mahasiswa: Sri Wahyuni

MANAGEMEN KEBIDANAN PADA

IBU HAMIL TRIMESTER II ( G1 P1 0000)
UK : 16 MINGGU 3 HARI
DI UPTD PUSKESMAS GRAHA INDAH

LANGKAH I
PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama klien : Ny. S Nama suami : Tn. A
Umur : 25 Tahun Umur : 26 Tahun
Suku : Bugis Suku : Bugis
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Taman Sari Rt. 25 Alamat : Jl. Taman Sari
Rt. 25

B. Anamnesa
Tanggal : 13 Desember 2021 Pukul : 09.00 WITA
Oleh : Sri Wahyuni
1. Alasan kunjungan saat ini : Ibu ingin memeriksa kehamilannya

2. Keluhan : Tidak ada

3. Riwayat obstetric dan ginekologi

a. Riwayat menstruasi
 HPHT / TP : 20/08/2021 / 27/05/2022
 Umur kehamilan : 16 Minggu 3 Hari
 Lamanya : 5-6 Hari
 Banyaknya : 3-4 Kali ganti pembalut perhari
 Konsistensi : Kental
 Siklus : 30 Hari
 Menarche : 11 Tahun
 Teratur / tidak : Teratur
 Dismenorrhea : Tidak ada
 Keluhan lain : Tidak ada
b. Flour albus
 Banyaknya : Sedikit
 Warna : Putih Jernih
 Bau/gatal : Tidak bau/gatal
c. Tanda – tanda kehamilan
 Test kehamilan : Test pack
 Tanggal : Lupa
 Hasil : Positif (+)
 Gerakan janin yang pertama kali dirasakan oleh ibu : Usia 11 Minggu
 Gerakan janin dalam 24 jam terakhir : Sesekali
d. Riwayat penyakit/gangguan reproduksi
 Mioma uteri : Tidak ada
 Kista : Tidak ada
 Mola hidatidosa : Tidak ada
 PID : Tidak ada
 Endometriosis : Tidak ada
 KET : Tidak ada
 Hydramnion : Tidak ada
 Gemelli : Tidak ada
 Lain – lain : Tidak ada
e. Riwayat kehamilan
1
 G0P0000
Kehamilan I :

f. Riwayat imunisasi
 Imunisasi Catin : Ya tempat : Puskesmas
tanggal : Lupa
 Imunisasi TT I: Ya tempat : Lupa
tanggal : Lupa
 Imunisasi TT II : Ya tempat : Lupa
tanggal : Lupa
 Imunisasi TT III : Ya tempat : Lupa
tanggal : Lupa
 Imunisasi TT IV : Ya tempat : Lupa
tanggal : Lupa
 Imunisasi TT V : Ya tempat : Lupa
tanggal : Lupa

T I,T II,T III,T IV,T V : Lengkap

4. Riwayat kesehatan :
1) Riwayat penyakit yang pernah dialami
a. Penyakit jantung : Tidak ada
b. Hipertensi : Tidak ada
c. Hepar : Tidak ada
d. DM : Tidak ada
e. Anemia : Tidak ada
f. PSM/HIV/AIDS : Tidak ada
g. Campak : Tidak ada
h. Malaria : Tidak ada
i. TBC : Tidak ada
j. Gangguan mental : Tidak ada
k. Operasi : Tidak ada
l. Hemorrhoid : Tidak ada
m. Lain-lain : Tidak ada
2) Alergi
a. Makanan : Tidak ada
b. Obat – obatan : Tidak ada

5. Keluhan selama hamil

a. Rasa lelah : Tidak ada
b. Mual dan muntah : Ya
c. Tidak nafsu makan : Tidak ada
d. Sakit kepala/pusing : Tidak ada
e. Penglihatan kabur : Tidak ada
f. Nyeri perut : Tidak ada
g. Nyeri waktu BAK : Tidak ada
h. Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada
i. Perdarahan : Tidak ada
j. Haemorrhoid : Tidak ada
k. Nyeri pada tungkai : Tidak ada
l. Oedema : Tidak ada
m. Lain-lain : Tidak ada

6. Riwayat persalinan yang lalu : Belum pernah melahirkan

Anak ke Kehamilan Persalinan Anak
N Tempat Masa
Thn/ tgl lahir Penyulit Jenis Penolong Penyulit Jenis BB PB Keadaan
o lahir gestasi
1. - - - - - - - - - - -

7. Riwayat menyusui
Anak I : Tidak ada Lamanya : - Alasan : Belum
pernah menyusui

2
8. Riwayat KB
a. Pernah ikut KB : Belum Pernah
b. Jenis kontrasepsi yang
pernah digunakan : Tidak ada
c. Lama pemakaian : Tidak ada
d. Keluhan selama pemakaian : Tidak ada
e. Tempat pelayanan KB : Tidak ada
f. Alasan ganti metode : Tidak ada
g. Ikut KB atas motivasi : Tidak ada

9. Kebiasaan sehari – hari

a. Merokok sebelum / selama hamil : Tidak pernah
b. Obat – obatan /jamu, sebelum / selama hamil : Vitamin A dan Kalsium
c. Alkohol : Tidak ada
d. Makan / diet
Jenis makanan : Nasi,sayur,lauk-pauk
Frekuensi : Sedang
Porsi : 3 Porsi
Pantangan : Tidak ada
e. Perubahan makan yang dialami :
f. Defekasi / miksi
1. BAB
 Frekuensi : 2 Kali/hari
 Konsistensi : Padat
 Warna : Coklat
 Keluhan : Tidak ada
2. BAK
 Frekuensi : 5 Kali/hari
 Konsistensi : Cair
 Warna : Putih kekuning-kungingan
 Keluhan : Tidak ada
g. Pola istirahat dan tidur
 Siang : 2 Jam
 Malam : 7-8 Jam
h. Pola aktivitas sehari – hari
 Di dalam rumah : Melakukan pekerjaan IRT
 Di luar rumah : Tidak ada
i. Pola seksualitas
 Frekuensi : 1 Minggu 2 Kali
 Keluhan : Tidak ada

10. Riwayat Psikososial

a. Pernikahan
o Status : Menikah
o Yang ke : Pertama
o Lamanya : 2 Tahun
o Usia pertama kali menikah : 23 Tahun
b. Tingkat pengetahuan ibu terhadap kehamilan : Ibu mengerti tentang kehamilan karena
sudah mempelajari dan mencari tahu mengenai kehamilan
c. Respon ibu terhadap kehamilan : Sangat senang
d. Harapan ibu terhadap jenis kelamin anak : Menerima jenis kelamin laki-laki maupun
perempuan
e. Respon suami/keluarga terhadap kehamilan dan jenis kelamin anak : Senang atas
kehamilan dan menerima jenis kelamin laki-laki maupun perempuan
f. Keperayaan yang berhubungan dengan kehamilan : Tidak ada
g. Pantangan selama kehamilan : Tidak ada
h. Persiapan persalinan
۰ Rencana tempat bersalin : Rumah Sakit
۰ Persiapan ibu dan bayi : Bpjs dan biaya tambahan. Belum di sediakan perlengakapan bayi
11. Riwayat kesehatan keluarga
a. Penyakit jantung : Tidak ada
b. Hipertensi : Tidak ada
3
 c. Hepar : Tidak ada
d. DM : Tidak ada
e. Anemia : Tidak ada
f. PSM / HIV / AIDS : Tidak ada
g. Campak : Tidak ada
h. Malaria : Tidak ada
i. TBC : Tidak ada
j. Gangguan mental : Tidak ada
k. Operasi : Tidak ada
l. Bayi lahir kembar : Tidak ada
m. Lain-lain : Tidak ada

12. Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum
 Berat badan
Sebelum hamil : 50 kg
Saat hamil : 54 kg
Penurunan : Tidak ada
Kenaikan berat badan selama hamil sekarang : 4 Kg
 Tinggi badan : 150 cm
 Lila : 30 cm
 Kesadaran : Composmentis
 Ekspresi wajah : Ceria
 Keadaan emosional : Baik

b) Tanda – tanda vital

 Tekanan darah: 101/58 mmHg
 Nadi : 79 x/menit
 Suhu : 36,5
 Pernapasan : 20 x/menit
 IMT : 24
 MAP : 72

c) Pemeriksaan fisik
Inspeksi
1. Kepala
a. Kulit kepala : Bersih
b. Kontriksi rambut : Tidak ada rontok
c. Distribusi rambut : Tidak ada kebotakan
d. Lain – lain : Bewarna hitam
2. Mata
a. Kelopak mata : Peka terhadap rangsangan cahaya
b. Tampak Oedema/Tidak : Tidak tampak oedema
c. Konjungtiva : Merah muda
d. Sklera : Putih
e. Lain – lain : Tidak ada
3. Muka
a. Kloasma gravidarum : Tidak tampak kloasma gravidarum
b. Oedema : Tidak tampak oedema
c. Pucat / tidak : Tidak tampak pucat
d. Lain – lain : Tidak berjerawat
4. Mulut dan gigi
a. Gigi geligi : Baik
b. Mukosa mulut : Tidak ada mukosa mulut
c. Caries dentis : Tidak ada caries dentis
d. Geraham : Tidak ada karang gigi
e. Lidah : Merah muda
f. Lain – lain : Bibir merah muda, tidak pecah-pecah
5. Leher
a. Tonsil : Tidak ada pembesaran tonsil
b. Faring : Tidak ada pembesaran faring
4
 c. Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
d. Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
e. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
f. Lain-lain : Tidak ada
6. Dada
a. Bentuk mammae : Simetris
b. Retraksi : Tidak retraksi dada
c. Puting susu : Menonjol
d. Areola : Coklat
e. Lain-lain : Tidak ada
7. Punggung ibu
a. Bentuk /posisi : Condong ke belakang
b. Lain-lain : Tidak ada
8. Perut
a. Bekas operasi : Tidak ada
b. Striae : Tidak ada
c. Pembesaran : Belum terjadi pembesaran rahim
d. Asites : Tidak ada
e. Lain-lain : Tidak ada
9. Vagina
a. Varises : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Pengeluaran : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Oedema : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Luka parut : Tidak dilakukan pemeriksaan
f. Fistula : Tidak dilakukan pemeriksaan
g. Lain – lain : Tidak dilakukan pemeriksaan
10. Ekstremitas
a. Oedema : Tidak ada oedema
b. Varises : Tidak ada varises
c. Turgor : Baik
d. Lain – lain : Tidak ada
11. Kulit
Lain – lain : Tidak terdapat luka

Palpasi
1. Leher
a. Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
b. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
c. Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
d. Lain – lain : Tidak ada
2. Dada
a. Mammae : Simetris
b. Massa : Padat
c. Konsistensi : Padat
d. Pengeluaran Colostrum : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Lain-lain : Tidak ada oedema
3. Perut
a. Leopold I : Ditengah antara symphy pubis & umbilikus
b. Leopold II : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Leopold III : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Leopold IV : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Tungkai
a. Oedema
- Tangan Kanan : Tidak ada Kiri : Tidak ada
- Kaki Kanan : Tidak ada Kiri : Tidak ada
b. Varices Kanan : Tidak ada Kiri : Tidak ada
5. Kulit
a. Turgor : Baik
b. Lain – lain : Tidak ada

Auskultasi
1. Paru – paru
5
 a. Wheezing : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Ronchi : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Jantung
a. Irama : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Frekuensi : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Intensitas : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Lain-lain : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Perut
 Bising usus ibu : Tidak dilakukan pemeriksaan
 DJJ
a. Punctum maksimum : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Frekuensi : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Irama : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Intensitas : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Lain – lain : Tidak ada

Perkusi
1. Dada
Suara : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Perut : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Ekstremitas
Refleks patella : Kanan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kiri : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Lain – lain : Tidak ada

13. Pemeriksaan Khusus (Tidak Dilakukan Pemeriksaan)

1. Pemeriksaan dalam
a. Vulva / uretra : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Dinding vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Porsio : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Pembukaan : Tidak dilakukan pemeriksaan
f. Ukuran serviks : Tidak dilakukan pemeriksaan
g. Posisi serviks : Tidak dilakukan pemeriksaan
h. Konsistensi : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Pelvimetri klinik
a. Promontorium : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Linea inominata : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Spina ischiadica : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Dinding samping : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Ujung sacrum : Tidak dilakukan pemeriksaan
f. Arcus pubis : Tidak dilakukan pemeriksaan
g. Adneksa : Tidak dilakukan pemeriksaan
h. Ukuran : Tidak dilakukan pemeriksaan
i. Posisi : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Ukuran panggul luar
a. Distansia spinarum : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Distansia kristarum : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Conjugata eksterna : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Lingkar panggul : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Kesan panggul: Tidak dilakukan pemeriksaan

14. Pemeriksaan laboratorium

a. Darah Tanggal : 13/12/2021
- Hb : 11 gr/dl
- Golongan darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Lain – lain : Tidak ada
b. Urine Tanggal : -
a. Protein : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Albumin : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Reduksi : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Lain – lain : Tidak ada
c. Pemeriksaan penunjang Tanggal : -
6
a. USG : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. X – Ray : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Lain – lain : Tidak ada

7
LANGKAH II
INTERPRESTASI DATA DASAR
Diagnosa Dasar
S : Ibu mengatakan hamil anak pertama belum
pernah melahirkan dan tidak pernah
keguguran.
HPHT : 20/08/2021
Ibu melakukan test kehamilan hasil Positif (+)
O : Pada pemeriksaan di dapatkan :
 TD :101/58 mmHg
G4 P3 0003
 BB : 54 kg
 Lila : 30 cm
 IMT : 24
 MAP : 72
Palpasi Abdomen :
Leopold I : Ditengah antara symphy pubis &
umbilikus

Masalah Dasar
Tidak ada Tidak ada

LANGKAH III
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
1. Tidak ada
LANGKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
1. Tidak ada
LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Bina hubungan baik dengan pasien
2. Jelaskan hasil pemeriksaan
3. Jelaskan pada ibu tanda bahaya kehamilan
4. Beri KIE tentang :
a) Pola Nutrisi
b) Vulva hygiene
c) Vitamin A
d) Yang harus di hindari ibu selama hamil
e) Aktivitas fisik yang harus di hindari ibu selama hamil
f) Tanda bahaya pada kehamilan
5. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 bulan lagi
LANGKAH VI
PELAKSANAAN LANGSUNG ASUHAN / IMPLEMENTASI
1. Bina hubungan baik dengan pasien dengan cara menyapa pasien dan memperkenalkan diri
2. Menjelaskan pada ibu tanda bahaya kehamilan
 Muntah dan mual terus dan tak mau makan
 Bengkak pada kaki, atau sakit kepala disertai kejang
 Demam tinggi
 Perdarahan pada saat hamil muda atau hamil tua
 a). Menganjurkan ibu makan sedikit tapi sering dan memberi KIE tentang pola nutrisi
seperti makan makanan yang bergizi seperti makanan pokok, sayur-sayuran, lauk-pauk,
buah-buahan,dan minum air putih minimal 8 gelas dalam sehari. Di pagi hari ketika
bangun tidur sebaiknya ibu minum air hangat terlebih dahulu.
b). Apabila BAB atau BAK membersihkan area bawah dari arah depan ke belakang
(Vagina sampai ke bokong).
c). Vitamin A harus di minum setiap hari agar ibu tidak terjadi anemia atau kekurangan
zat besi. Selain itu vitamin A bisa di dapatkan dari telur,keju,ikan salmon, ubi jalar, buah
melon, buah pepaya, buah mangga, wortel, paprika, dan bayam. Dll
d). Kerja berat, merokok atau terpapar asap rokok, minum minuman yang bersoda dan
berakohol dan strees yang berlebihan.
e). Membungkuk tanpa pegangan, mengejan, menahan nafas, melompat, ada fisik.
8
 f). Muntah terus dan tidak mau makan, demam tinggi, bengkak kaki,tangan dan wajah
atau sakit kepala disertai kejang apabila ibu mengalami tanda bahaya kehamilan tersebut.
Ibu harus datang ke Puskesmas atau Rumah sakit terdekat
3. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang pemeriksaan ANC 1 bulan dari sekarang.

LANGKAH VII
EVALUASI
Tanggal : 13 Desember 2021 Pukul : 10.00 WITA
1. Menjelaskan dan menanyakan kembali kepada ibu mengenai tanda bahaya kehamilan
R : Ibu mengerti dan dapat menyebutkan salah satu dari tanda bahaya kehamilan seperti
muntah dan mual terus dan tak mau makan, demam tinggi dan bengkak pada kaki, atau sakit
kepala disertai kejang. Ibu akan datang ke Puskesmas atau Rumah sakit terdekat apabila
mengalai tanda bahaya kehamilan
2. Menjelaskan dan menanyakan kembali kepada ibu mengenai pola nutrisi
R : Ibu mengerti dan dapat menyebutkan serta ingin mengaplikasikan ke kebutuhan sehari-
hari dengan makan sedikit tapi sering, makan makanan yang bergizi, minum minimal 8 gelas
sehari. Apabila ibu mual di pagi hari ibu bisa minum air hangat
Pada saat ibu BAB atau BAK ibu akan membersihkan area bawah dari arah depan ke
belakang (Vagina sampai ke bokong). Meminum vitamin A dan tidak melakukan aktivitas
bekerja berat.
3. Menjelaskan dan menanyakan kembali kepada ibu kapan akan kunjungan lagi
R : Ibu bersedia untuk datang kujungan ulang pemeriksaan ANC 1 bulan dari sekarang

Balikpapan,
Mengetahui,
CI

(………………………………………..)
NIP.

9
 SOAP

S : Ibu S hamil anak pertama belum pernah melahirkan dan tidak pernah keguguran
Ibu S mengatakan ingin memeriksa kehamilannya
Ibu S mengatakan tidak ada keluhan
Ibu S melakukan test pack hasil positif (+)
HPHT : 20/08/2021
TP : 27/05/2022
Ibu S melakukan test kehamilan hasil Positif (+)

O: KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
Pada pemeriksaan di dapatkan :
 TD :101/58 mmHg
 BB : 54 kg
 Lila : 30 cm
 IMT : 24
 MAP : 72
Berat badan selama hamil mengalami kenaikan : 4 kg
Palpasi Abdomen :
 Leopold I : Ditengah antara symphy pubis & umbilikus
Pemeriksaan penunjang :
 HB : 11 gr/dl

A : G1 P0 0000 Janin tunggal hidup intra uterine

P:
 Bina hubungan baik dengan pasien dengan cara menyapa pasien dan memperkenalkan diri
R : Terbina hubungan baik antar bidan dengan pasien
 Menjelaskan pada ibu tanda bahaya kehamilan
 Muntah dan mual terus dan tak mau makan
 Bengkak pada kaki, atau sakit kepala disertai kejang
 Demam tinggi
 Perdarahan pada saat hamil muda atau hamil tua
 a). Menganjurkan ibu makan sedikit tapi sering dan memberi KIE tentang pola nutrisi
seperti makan makanan yang bergizi seperti makanan pokok, sayur-sayuran, lauk-pauk,
buah-buahan,dan minum air putih minimal 8 gelas dalam sehari. Di pagi hari ketika
bangun tidur sebaiknya ibu minum air hangat terlebih dahulu
b). Apabila BAB atau BAK membersihkan area bawah dari arah depan ke belakang
(Vagina sampai ke bokong)
c). Vitamin A harus di minum setiap hari agar ibu tidak terjadi anemia atau kekurangan
zat besi. Selain itu vitamin A bisa di dapatkan dari telur,keju, ubi jalar, buah melon, buah
pepaya, buah mangga, wortel, paprika, dan bayam. Dll
d). Kerja berat, merokok atau terpapar asap rokok, minum minuman yang bersoda dan
berakohol dan strees yang berlebihan
e). Membungkuk tanpa pegangan, mengejan, menahan nafas, melompat, ada fisik.
f). Muntah terus dan tidak mau makan, demam tinggi, bengkak kaki,tangan dan wajah
atau sakit kepala disertai kejang. Apabila ibu mengalami tanda bahaya kehamilan
tersebut. Ibu harus datang ke Puskesmas atau Rumah sakit terdekat
R: Ibu mengerti dan dapat menyebutkan serta ingin mengaplikasikan ke kebutuhan sehari-
hari dengan makan sedikit tapi sering, makan makanan yang bergizi, minum minimal 8
gelas sehari. Apabila ibu BAB atau BAK ibu akan membersihkan area bawah dari arah
depan ke belakang (Vagina sampai ke bokong). Meminum vitamin A dan tidak
melakukan aktivitas bekerja berat.
 Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang pemeriksaan ANC 1 bulan dari sekarang.

10