BAB III

TINJAUAN KASUS

MANAJEMEN KEBIDANAN IBU HAMIL

KUNJUNGAN PERTAMA

I. PENGKAJIAN

A. Identitas

Nama klien : Ny. S Nama Suami : Tn. A

Umur : 29 tahun Umur : 32 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : S1 Pendidikan : D3

Kebangsaan/suku : WNI / Jawa Kebangsaan/suku : WNI /

Betawi

Pekerjaan : K. Swasta Pekerjaan : K. Swasta

Alamat Kantor : - Alamat Kantor : -

Alamat Rumah : Jl. Unta V No. 11 Rt 04/06 Pd. Ranji, Kec. Ciputat

Timur, Tangerang Selatan

B. Anamnesa pada tanggal: 06-11-21 Pukul: 19.15 WIB

Oleh: Siti Hapsari Pramita (Mahasiswi Akademi Kebidanan Kartini)

254
 255

1. Alasan kunjungan saat ini :

Kunjungan Ulang: Tidak ada keluhan

2. Riwayat kehamilan ini :

2.1 Riwayat menstruasi

Hari pertama haid terakhir tanggal: 05-03-2021 pasti, lamanya: 5

hari, Banyaknya 3 kali ganti pembalut dalam satu hari, Haid

sebelumnya tanggal: 07-02-2021, lamanya: 5 hari, banyaknya 3

kali ganti pembalut dalam satu hari, Siklus 28 hari teratur.

Konsistensi: cair dan bergumpal. TP: 12-12-2021

2.2 Tanda – tanda kehamilan (Trimester I)

Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)

Tanggal: 10-04-2021, hasil (+) positif hamil

2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali:

Dirasakan sejak usia kandungan: ± 20 minggu

Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir: ± 20 kali

2.4 Keluhan yang dirasakan:

a. Rasa Lelah : Tidak ada

b. Mual dan muntah yang lama : Tidak ada

c. Nyeri perut : Tidak ada

d. Panas menggigil : Tidak ada

e. Sakit kepala berat/ terus menerus : Tidak ada

f. Penglihatan kabur : Tidak ada

g. Rasa nyeri / panas waktu BAK : Tidak ada

 256

h. Rasa gatal pada vulva/vagina : Tidak ada

i. Pengeluaran cairan pervaginan : Tidak ada

j. Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada

k. Oedema : Tidak ada

2.5 Diet / makan

Makan 3 kali sehari porsi sedang

Perubahan makan yang dialami:

Tidak ada

2.6 Pola Eliminasi

BAK ± 5-6 kali sehari : Konsistensi cair, berbau khas, berwarna

kuning jernih

BAB 1 kali sehari : Konsistensi lunak, berbau khas,

berwarna kecoklatan

2.7 Aktifitas sehari – hari

Pola istrahat dan tidur : Tidur siang 1-2 jam/hari, tidur malam

7-8jam/hari

Seksualitas : Seminggu sekali (tidak terganggu)

Pekerjaan : Tidak mengganggu kehamilan

2.8 Imunisasi TT 1 tanggal : 18 Oktober 2021

Imunisasi TT 2 tanggal : 20 November 2021

2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan: Tidak ada

 257

3. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Penyakit ANAK
Tgl/Tahun Tempat Usia Jenis
No Penolong Kehamilan,
Persalinan Pertolongan Kehamilan Persalinan JK BB PB Keadaan
Persalinan

1 Hamil ini

4. Riwayat Kesehatan

4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau yang sedang diderita

a. Penyakit Jantung : Tidak ada

b. Penyakit TD Tinggi : Tidak ada

c. Penyakit Hepar : Tidak ada

d. Penyakit Anemia Berat : Tidak ada

e. Penyakit Diabetes Mellitus : Tidak ada

f. Penyakit menular seksual HIV/AIDS : Tidak ada

g. Penyakit Campak : Tidak ada

h. Penyakit Malaria : Tidak ada

i. Penyakit TBC : Tidak ada

j. Penyakit Gangguan Mental : Tidak ada

k. Operasi : Tidak ada

l. Gemelli : Tidak ada

 258

4.2 Perilaku kesehatan

a. Gangguan alcohol / Obat-obatan : Tidak ada

b. Obat-obatan/ jamu yang digunakan : Tidak ada

c. Merokok, makan sirih : Tidak ada

d. Irigasi Vagina / Ganti pakaian dalam: Tidak ada / 3 kali ganti

5. Riwayat Kehamilan

5.1 Kehamilan ini direncanakan? Ya, direncanakan

5.2 Jenis kelamin yang diharapkan: Laki-laki

5.3 Status perkawinan: Menikah, Sah menurut agama dan hukum.

5.4 Susunan keluarga yang tinggal serumah: Suami

Jenis Umu Hubungan

No Pendidkan Pekerjaan Keterangan
kelamin r keluarga

1. L 32 th Suami D3 K. Swasta Sehat

5.5 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan

dan nifas: Tidak ada

6. Riwayat kesehatan keluarga

(tanyakan tentang penyakit-penyakit keturunan): Tidak ada

 259

C. Pemeriksaan

1. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM (Compos Menthis)

Keadaan emosional : Stabil

2. Tanda – tanda vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Suhu tubuh : 36,8 °C

Denyut nadi : 82 x/menit

Pernafasan : 18 x/menit

3. Antropometri

Tinggi badan: 168 cm, Berat badan: 74kg, BB sebelum hamil: 64 kg

Kenaikan BB selama hamil: 10 kg, LiLA: 32 cm.

4. Pemeriksaan fisik

4.1 Muka : Kelopak mata : Tidak bengkak

Konjungtiva : Tidak pucat

Sklera : Tidak kuning

4.2 Mulut : Lidah : Bersih

Gusi : Tidak bengkak

Gigi : Tidak karies

4.3 Kelenjar tyroid : Pembesaran kelenjar : Tidak ada

4.4 Kelenjar getah bening : Pembengkakan kelenjar: Tidak ada

 260

4.5 Dada

Jantung : Tidak terdengar bunyi mur-mur

Paru : Tidak terdengar bunyi wheezing

Payudara : Pembesaran : Ada, kanan dan kiri

Putting susu : Menonjol

Simetris : Ya, kanan dan kiri

Benjolan / tumor : Tidak ada

Pengeluaran : Belum ada pengeluaran ASI

Rasa nyeri : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

4.6 Punggung dan pinggang

Posisi tulang belakang : Lordosis Fisiologis Gravidarum

Nyeri ketuk pada pinggang : Tidak ada

4.7 Ekstremitas atas dan bawah

Oedema : Tidak ada kanan dan kiri

Kekakuan Sendi : Tidak ada kanan dan kiri

Kemerahan : Tidak ada kanan dan kiri

Varises : Tidak ada kanan dan kiri

Refleks : Kanan / kiri (+) positif

4.8 Abdomen

a. Inspeksi

Pembesaran : Sesuai dengan masa kehamilan

Bentuk : Bulat
 261

Bekas luka operasi : Tidak ada

Striae gravidarum : Ada

Linea nigra : Ada

Linea alba : Tidak ada

b. Palpasi

TFU 29 cm

Leopold I : Teraba agak bulat, lunak, tidak melenting

(bokong)

Leopold II : Kanan: Teraba bagian janin keras

memanjang seperti papan (punggung)

Kiri: Teraba bagian kecil janin (ekstremitas)

Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting (kepala)

Leopold IV : Konvergen

c. Auskultasi

Punctum maximum : Terdengar satu titik dua jari di

bawah pusat kuadran kanan bawah

perut ibu

Denyut jantung fetus : 136 x/ menit teratur

Taksiran berat janin : (29– 13) x 155 = 2.480 gram

 262

4.9 Anogenital

4.9.1 Inspeksi

Perineum : Utuh

Vulva vagina, warna : Kemerahan

Luka : Tidak ada

Fistula : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Pengeluaran Pervaginam : Tidak ada

Konsistensi : Tidak ada

Warna : Tidak ada

Jumlah : Tidak ada

Kelenjar Bartholini : Pembengkakan: Tidak ada

Rasa nyeri : Tidak ada

Anus : Haemoroid: Tidak ada

4.9.2 Periksa dalam, serviks dan vagina (jika ada indikasi)

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

4.9.3 Pelvimetri klinis

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

4.9.4 Adnexa

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

 263

D. Pemeriksaan laboratorium (Tanggal 5-9-2021)

Darah: Hb : 11,3 gr % Gol. Darah : O (+)

Urine: Protein : ( - ) Negatif Reduksi : ( - ) Negatif

Pemeriksaan lain: HIV : Negatif Sifilis : Negatif

HBSag : Negatif GDS : 92

II. ANALISA MASALAH

Diagnosa: Ny. S 29 thn G1P0A0 hamil 35 minggu 1 hari

Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala

Data Subyektif: 1. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama.

2. Ibu mengatakan belum pernah melahirkan.

3. Ibu mengatakan belum pernah keguguran.

4. Ibu mengatakan tidak ada keluhan.

Data Obyektif: TFU : 29 cm

Leopold I : Teraba agak bulat, lunak tidak melenting

(bokong).

Leopold II : Kanan: Teraba bagian janin keras

memanjang seperti papan (punggung).

Kiri: Teraba bagian kecil janin (ekstremitas).

Leopold III: Teraba bulat, keras, melenting (kepala).

Leopold IV: Konvergen

Punctum maximum : Terdengar satu titik dua jari di

bawah pusat kuadran kanan bawah

perut ibu
 264

DJJ: 136 x/menit, jelas dan teratur.

TBJ: (29- 13) x 155= 2.480 gram

III. MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN TINDAKAN

1. Jalin hubungan baik dengan ibu dan keluarga

2. Beritahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan saat ini

3. Jelaskan kepada ibu untuk banyak mengkonsumsi makanan yang

mengandung gizi seimbang

4. Jelaskan kepada ibu untuk menjaga personal hygiene

5. Jelaskan kepada ibu pola istirahat yang cukup

6. Jelaskan kepada ibu tanda-tanda persalinan

7. Jelaskan kepada ibu tanda bahaya kehamilan

8. Beritahu kepada ibu untuk persiapan persalinan

9. Berikan ibu suplemen Fe, Fol, Kalk.

10. Beritahu ibu untuk kunjungan ulang

11. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan saat ini

 265

VI. PELAKSANAAN TINDAKAN

1. Menjalin hubungan baik antara ibu dan keluarga dengan 5S (senyum,

salam, sapa, sopan, santun).

2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan saat ini, TD: 110/80 mmHg, N:

82x/m, S: 36,8oC, Rr: 18x/m, BB: 74 kg, Djj: 136 x/m.

3. Menjelaskan kepada ibu untuk banyak mengkonsumsi makanan yang

mengandung gizi seimbang seperti: Protein: pada ikan, telur, daging,

serat: kacang-kacangan, Lemak, Karbohidrat: gandum, jagung, kentang,

ubi, Vitamin dan mineral: pada sayuran dan buah, Kalsium: pada susu

ibu hamil 2x sehari.

4. Menjelaskan kepada ibu tentang vulva hygiene dengan cara

membersihkan alat kemaluan saat sesudah BAK atau BAB dari depan

kebelakang dan menggunakan celana dalam yang berbahan katun agar

mudah menyerap dan tidak lembab.

5. Menjelaskan kepada ibu untuk istirahat yang cukup dengan mengatur

pola istirahat tidur siang 1-2 jam sedangkan malam 7-8 jam.

6. Menjelaskan kepada ibu tanda - tanda persalinan yaitu mules yang

semakin lama semakin sering, keluar lendir bercampur darah, kadang

disertai keluarnya air - air.

7. Menjelaskan kepada ibu tanda bahaya kehamilan trimester III seperti

perdarahan pervaginam, sakit kepala yang hebat, bengkak pada muka

dan tangan, nyeri ulu hati, penglihatan kabur dan gerakan janin

berkurang.
 266

8. Menjelaskan kepada ibu untuk persiapan persalinan seperti; pakaian ibu

dan bayi, perlengkapan mandi ibu dan bayi, pembalut, kendil dan lain-

lain.

9. Memberikan suplemen tambah darah (SF), Fol, Kalk 10 tablet, diminum

setiap hari 1x1 sesudah makan dan harus dihabiskan.

10. Memberitahu ibu untuk kunjungan ulang pada tanggal 20-11-2021 atau

jika ada keluhan segera datang ke petugas kesehatan terdekat.

11. Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan dan asuhan yang

diberikan dengan 7 langkah varney.

VII. EVALUASI

1. Hubungan baik telah terjalin

2. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan

3. Ibu sudah mengerti dan bersedia mengkonsumsi makanan yang

mengandung gizi seimbang

4. Ibu sudah mengerti dan bersedia melakukan vulva hygiene

5. Ibu sudah mengerti penjelasan yang diberikan

6. Ibu sudah mengerti tanda-tanda persalinan

7. Ibu sudah mengerti tanda bahaya kehamilan trimester III

8. Ibu telah mengetahui persiapan persalinan

9. Ibu bersedia meminum obatnya

10. Ibu akan kembali kunjungan ulang

 267

11. Dokumentasi telah dilakukan

 268

12. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL (SOAP)

KUNJUNGAN KE-DUA

Hari/Tanggal : Sabtu, 20-11-2021

Pukul : 19.25 WIB

Subyektif : 1. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama.

2. Ibu mengatakan belum pernah melahirkan.

3. Ibu mengatakan belum pernah keguguran.

4. Ibu mengatakan tidak ada keluhan.

Obyektif : Keadaan umum: baik, Kesadaran: composmetis, Keadaan

emosional: stabil, TD: 110/80 mmHg N: 86 x/mnt R: 18 x/mnt

S: 36,5 °C BB : 75,5 kg, TFU: 30 cm, Leopold I: Teraba agak

bulat, lunak, tidak melenting (bokong), Leopold II: Kanan: Teraba

bagian janin keras memanjang seperti papan (punggung), Kiri:

Teraba bagian kecil-kecil janin (ekstremitas), Leopold III: Teraba

bulat, keras, melenting yaitu (kepala), Leopold IV: Konvergen,

Punctum maximum: Terdengar satu titik dua jari di bawah pusat

kuadran kanan bawah perut ibu, DJJ: 138 x/menit, TBJ: (30 - 13)

x 155 = 2.635 gram

Assesment : Ny.S usia 29 tahun G1P0A0 hamil 36 minggu 6 hari

Janin tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala

 269

Planning :

1. Menjalin hubungan baik pada ibu dengan 5S (senyum, salam,

sapa, sopan dan santun). Hubungan baik telah terjalin.

2. Menyediakan lembar Informed concent untuk diisi dan

ditandatangani oleh ibu. Ibu telah menandatangani lembar

informed concent

3. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan saat ini, TD: 110/80

mmHg, S:36,5 °C, BB: 75,5 kg, Djj: 138 x/menit. Ibu sudah

mengetahui hasil pemeriksaan

4. Memberitahu ibu tentang perawatan payudara. Seperti

bersihkan area putting dengan kapas dieri air hangat atau air

bisa dengan baby oil. Bisa dilakukan 2x sehari sehabis mandi.

Menganjurkan kepada ibu untuk mengganti bra jika dirasa

sudah lembab atau basah. Ibu telah mengerti dan bersedia

melakukan perawatan payudara

5. Memberitahu ibu posisi tidur yang baik saat hamil yaitu mirin

kiri karena dapat meningkatkan aliran darah dan memberi

oksigen pada bayi. Selain itu posisi tersebut dapat mencegah

rahim menekan organ hati yang terletak dibagian kanan perut

ibu. Ibu telah mengerti.

6. Memberitahu ibu untuk mengkonsumsi makanan yang

mengandung gizi seimbang seperti Lemak, karbohidrat, protein,

 270

serat. Minum 2-3 liter. Ibu telah mengetahui dan bersedia

mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang

7. Memberikan suplemen dan vitamin seperti Fol, Vit C, Kalk 10

tablet diminum setiap hari 1x1 sehabis makan. Ibu bersedia

meminum obatnya.

8. Memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang 1 minggu berikutnya

atau jika ibu ada keluhan, maka segera datang ke fasilitas

kesehatan terdekat. Ibu telah mengetahui tentang kapan

melakukan kunjunngan ulang.

9. Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan dan asuhan

yang telah diberikan dengan SOAP. Dokumentasi telah

dilakukan.
 271

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL (SOAP)

KUNJUNGAN KE-TIGA

Hari/Tanggal : Sabtu, 04-12-2021

Pukul : 10.15 WIB

Subyektif : 1. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama.

2. Ibu mengatakan belum pernah melahirkan.

3. Ibu mengatakan belum pernah keguguran.

4. Ibu mengatakan terasa sedikit mulas

Obyektif : - Keadaan umum: baik, Kesadaran: compos metis, Keadaan

emosional: stabil, TD: 120/70 mmHg, N: 84 x/menit, R: 18x/menit,

S: 37°C, BB: 76,5 kg, TFU: 31 cm, Leopold I: Teraba agak bulat,

lunak, tidak melenting (bokong), Leopold II: Kanan: teraba bagian

janin keras memanjang seperti papan (punggung), Kiri: Teraba

bagian kecil-kecil janin (ekstremitas), Leopold III: Teraba bulat,

keras, tidak melenting (kepala), Leopold IV: Konvergen, Puntum

maxsimum terdengar satu titik 2 jari bawah pusat kuadran kanan

perut ibu, DJJ: 140 x/menit, TBJ: (31 - 13) x 155 = 2.790 gram

Assesment : Ny. S usia 29 tahun G1P0A0 hamil 38 minggu 6 hari

Janin tunggal, hidup, intra uterine, presentasi kepala

Planning :

1. Menjalin hubungan baik pada ibu dengan 5S (senyum, salam, sapa,

sopan dan santun). Hubungan baik telah terjalin.

 272

2. Menyediakan lembar Informed concent untuk diisi dan ditandatangani

oleh ibu. Ibu telah menandatangani lembar informed concent

3. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yaitu, TD: 120/70mmHg, S: 36,5°C,

BB: 76,5 kg, Djj: 140 x/menit. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan

4. Mengingatkan kembali kepada ibu mengenai tanda bahaya kehamilan

trimester III yaitu perdarahan pervaginam, sakit kepala yang hebat,

bengkak pada muka dan tangan, nyeri ulu hati, penglihatan kabur dan

gerakan janin berkurang. Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan

yang diberikan.

5. Mengingatkan kembali kepada ibu tanda - tanda persalinan yaitu mules

yang semakin lama semakin sering, keluar lendir bercampur darah,

kadang disertai keluarnya air - air. Ibu dan keluarga mengerti dengan

penjelasan yang dijelaskan

6. Memberitahu ibu posisi tidur yang baik saat hamil yaitu miring kiri

karena dapat meningkatkan aliran darah dan memberi oksigen pada

bayi. Selain itu posisi tersebut dapat mencegah rahim menekan organ

hati yang terletak dibagian kanan perut ibu. Ibu telah mengerti.

7. Mengingatkan kembali kepada ibu untuk banyak mengkonsumsi

makanan yang mengandung gizi seimbang seperti: Protein: pada ikan,

telur, daging, kacang-kacangan, Vitamin dan mineral: pada sayuran dan

buah, Kalsium: pada susu ibu hamil 2x sehari. Ibu akan mengkonsumsi

makanan yang bergizi

 273

8. Memberikan ibu untuk selalu meminum suplemen tambah darah (SF),

Vit C, Kalk 10 tablet diminum setiap hari 1x1 sehabis makan. Ibu akan

meminum obatnya.

9. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada 9-12-2021

atau jika ibu ada keluhan maka segera datang ke fasilitas Kesehatan

terdekat. Ibu telah mengetahui tentang kapan melakukan kunjungan

ulang

10. Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan dan asuhan yang telah

diberikan dengan SOAP. Dokumentasi telah dilakukan

 274

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL (SOAP)

KUNJUNGAN KE-EMPAT

Hari/Tanggal : Kamis, 9-12-2021

Pukul : 09.20 WIB

Subyektif : 1. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama.

2. Ibu mengatakan belum pernah melahirkan.

3. Ibu mengatakan belum pernah keguguran.

4. Ibu mengatakan terasa sedikit mulas dan mulai kencang-

kencang

Obyektif : - Keadaan umum: baik, Kesadaran: compos metis, Keadaan

emosional: stabil, TD: 120/80 mmHg, N: 86 x/menit, R: 20

x/menit, S:36,5°C, BB: 78 kg, TFU: 33 cm, Leopold I: Teraba agak

bulat, lunak, tidak melenting (bokong), Leopold II: Kanan : teraba

bagian janin keras memanjang seperti papan (punggung), Kiri:

Teraba bagian kecil-kecil janin (ekstremitas), Leopold III: Teraba

bulat, keras, tidak melenting (kepala), Leopold IV: Divergen, Stasi

4/5, Puntum maxsimum terdengar 1 titik 2 jari bawah pusat

kuadran kanan perut ibu, DJJ: 142 x/mnt, TBJ : (32 - 12) x 155 =

3,100 gram

Assesment : Ny.S 29 thn G1P0A0 hamil 39 minggu 4 hari

Janin tunggal, hidup, intra uterine, presentasi kepala

Planning :
 275

1. Menjalin hubungan baik pada ibu dengan 5S (senyum, salam, sapa,

sopan dan santun). Hubungan baik telah terjalin.

2. Menyediakan lembar Informed concent untuk diisi dan ditandatangani

oleh ibu. Ibu telah menandatangani lembar informed concent

3. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan saat ini, TD. 120/80 mmHG, N:

36,5°C, BB: 78 kg, Djj: 142x/menit. Ibu telah mengetahui hasil

pemeriksaan

4. Memberitahu kepada ibu tentang keluhannya yaitu kencang-kencang

merupakan hal yang wajar karena kencang-kencang salah satu tanda

mendekati persalinan. Ibu telah mengerti.

5. Mengingatkan kembali kepada ibu tanda - tanda persalinan yaitu mules

yang semakin lama semakin sering, keluar lendir bercampur darah,

kadang disertai keluarnya air - air. Ibu dan keluarga mengerti dengan

penjelasan yang dijelaskan

6. Memberitahu kepada ibu tentang persiapan persalinan, yaitu:

BAKSOKUDO (Bidan, Alat, Kendaraan, Surat, Obat, Keluarga, Uang,

Donor Darah), Perlengkapan ibu dan perlengkapan bayi. Ibu telah

mengetahui dan persiapan persalinan tela disiapkan.

7. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi suplemen dan vitamin.

Suplemen dan vitamin ibu masih ada dan akan ibu habiskan

8. Memberitahu kepada ibu untuk melakukan kunjungan Kembali jika

mengalami tanda-tanda persalinan. Ibu telah mengerti

 276

9. Memberitahu ibu untuk melakukan test swab antigen/PCR dan test

laboratorium menjelang persalinan. Ibu akan melakukan test swab

antigen/PCR dan test laboratorium.

10. Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan. Dokumentasi telah

dilakukan.
 277

MANAJEMEN KEBIDANAN IBU BERSALIN

Hari/tanggal: Minggu, 12 – 12 – 2021 pukul 00.30 WIB

I. PENGKAJIAN

A. Identitas

Nama klien : Ny. S Nama Suami : Tn. A

Umur : 29 tahun Umur : 32 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : S1 Pendidikan : D3

Kebangsaan/suku : WNI / Jawa Kebangsaan/suku : WNI /

Betawi

Pekerjaan : K. Swasta Pekerjaan : K. Swasta

Alamat Kantor : - Alamat Kantor : -

Alamat Rumah : Jl. Unta No. V Rt 04/06 Pd. Ranji, Kec. Ciputat

Timur, Tangerang Selatan

B. Anamnesa pada tanggal: 12-12-2021 Pukul: 00.30 WIB

Oleh: Siti Hapsari Paramita (Mahasiswi Akademi Kebidanan Kartini

Jakarta)

1. Keluhan utama pada waktu datang (tanyakan sejak kapan, ciri khas)

Ibu mengatakan mules semakin teratur sejak pukul 19.00 (11-12-

2021) dan sudah keluar lendir darah sejak pukul 00.30 WIB (12-12-

2021)

2.1 Riwayat Menstruasi

 278

Hari pertama haid terakhir tanggal: 5-03-2021 pasti, lamanya: 5

hari. Banyaknya 3 kali ganti pembalut dalam satu hari. Haid

sebelumnya tanggal: 7-02-2021, lamanya: 5 hari, banyaknya 3

kali ganti pembalut dalam satu hari, Siklus 28 hari teratur.

Konsistensi: cair dan bergumpal. TP : 12-12-2021

2.2 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : ± 20 minggu

Pergerakan fetus dalam 24 jam : ± 18 kali/ hari

2.3 Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini (bila ada jelaskan) :

tidak ada

2.4 Tanda-tanda persalinan:

His Ada (+) sejak pukul 19.00 WIB (11-12-2021), frekuensi 3 x

10 menit lamanya 30 detik kekuatannya ada, ada relaksasi

2.5 Pengeluaran pervaginam

Darah lendir, jumlah ± 25 cc warna merah bau khas

2.6 Riwayat imunisasi

Imunisasi TT 1 tanggal: 18-10-2021

Imunisasi TT 2 tanggal :20-11-2021

2.7 Buang air besar dan buang air kecil (kapan terakhir, ciri khas)

BAB Terakhir pukul 01.30 WIB (12-12-2021) konsistensi lunak,

berwarna kuning kecoklatan, berbau khas

BAK Terakhir pukul 05.00 WIB (12-12-2021) konsistensi cair,

berwarna kuning. berbau khas

 279

2. Riwayat Kehamilan

Penyakit ANAK
Tgl/Tahun Tempat Usia Jenis
No Penolong Kehamilan,
Persalinan Pertolongan Kehamilan Persalinan JK BB PB Keadaan
Persalinan

1 Hamil ini

C. Pemeriksaan

1. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan emosional : Stabil

2. Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg Denyut nadi : 82 x/menit

Suhu tubuh : 36,8 °c Pernafasan : 18 x/menit

3. Tinggi badan : 166 cm, Berat badan : 79 kg,

BB sebelum hamil : 64 kg, Kenaikan BB selama hamil : 15 kg.

4. Pemeriksaan fisik

4.1 Muka : Kelopak mata : Tidak bengkak

Konjungtiva : Tidak pucat

Sklera : Tidak kuning

4.2 Mulut : Lidah : Bersih

Gusi : Tidak berdarah

Gigi : Tidak berlubang

4.3 Kelenjar tyroid : Pembesaran kelenjar : Tidak ada

4.4 Kelenjar getah bening : Pembengkakan kelenjar : Tidak ada

 280

4.5 Dada

Jantung : Tidak dilakukan

Paru : Tidak dilakukan

Payudara : Pembesaran : Ada, kanan dan kiri

Putting susu : Menonjol, kanan dan kiri

Simetris : Ya, kanan dan kiri

Benjolan / tumor : Tidak ada

Pengeluaran : Kolostrum

Rasa nyeri : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

4.6 Punggung dan pinggang

Posisi tulang belakang : Lordosis fisiologis gravidarum

Nyeri ketuk pada pinggang : Tidak ada

4.7 Ekstremitas atas dan bawah

Oedema : Tidak ada

Kekakuan sendi : Tidak ada

Kemeraahan : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Refleks : Kanan / kiri ( + ) positif

 281

4.8 Abdomen

Bekas Luka Operasi : Tidak ada

Pembesaran : Ada, sesuai masa kehamilan

Konsistensi : Tegang

Benjolan : Tidak ada

Pembesaran lien/liver : Tidak ada

Kandung Kemih : Kosong

2. Pemeriksaan Kebidanan

5.1 Palpasi

TFU 32 cm

Leopold I : Teraba agak bulat, lunak, tidak melenting

(bokong)

Leopold II : Kanan : teraba bagian janin keras memanjang

seperti papan (punggung)

Kiri : teraba bagian kecil janin (ekstremitas)

Leopold III : teraba bulat, keras, melenting (kepala)

Leopold IV : Divergen, stasi 1/5

Kontraksi : 3x10’x30”

TBJ : (32– 11) x 155 = 3.255 gram

5.2 Auskultasi

Denyut jantung fetus : 148 x/ menit

Frekuensi : Teratur dan jelas

 282

Punctum maximum : Terdengar satu titik tiga jari di bawah

pusat kuadran kanan perut ibu

5.3 Anogenital (inspeksi)

Perineum : Tidak ada luka parut

Vulva Vagina : Kemerahan, tidak ada varises dan

pembengkakan

Pengeluaran Pervaginam : Lendir bercampur Darah

5.4 Pemeriksaan dalam. Atas indikasi tanda mules semakin sering

dan keluar lendir darah.

Pukul 00.30 WIB oleh Siti Hapsari Paramita (Mahasiswi

Akademi Kebidanan Kartini Jakarta)

a. Dinding vagina : Tidak ada pembengkakan,

Kemerahan dan Varises

b. Portio : Antefleksi

Pembukaan : 5 cm

Konsistensi : Lunak

c. Ketuban :+

d. Presentasi : Kepala

e. Penurunan Bagian Terendah : H II

f. Imbang Feto Pelfik : -

Posisi : UUK kanan depan

 283

D. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal : 10-12-2021)

a. Darah : Hb : 12,7gr% Golongan Darah : O (+)

b. Urine : Protein: Negative Reduksi : Negatif

Pemeriksaan lain: HIV: Negatif Sifilis: Negatif

HBSag: Negatif GDS : 86

II. ANALISA MASALAH/INTERPRESTASI DATA DASAR

Ny. S usia 29 tahun G1P0A0 Hamil 40 minggu partus kala 1 Fase Aktif

Janin tungal, hidup, intra uterin, presentasi kepala

Data subyektif :

1. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama

2. Ibu mengatakan belum pernah keguguran

3. Ibu mengatakan HPHT tanggal 5-03-2021

4. Ibu mengatakan mulas sejak pukul 19.00 WIB (11-12-2021)

5. Ibu mengatakan sudah keluar lendih darah sejak pukul 00.30 WIB (12-

12-2021)

Data Obyektif: TD:110/80 mmHg, N: 82 x/menit, Rr: 18 x/menit, S.36,8 °C,

Djj: 148 x/menit, His: 3x10’30”, Palpasi: TFU : 32 cm, Leopold I: Teraba

agak lunak, bulat dan tidak melenting (bokong), Leopod II: Kanan: teraba

bagian janin keras memanjang seperti papan (punggung), Kiri: Teraba

bagian kecil janin (ekstremitas), Leopold III: Teraba bulat, keras, dan tidak

melenting (kepala), Leopold IV: Divergen, Stasi 1/5. VT : Dinding vagina

tidak bengkak,tidak ada varises, portio tipis , pembukaan 5 cm, ketuban (+),

presentasi kepala, penurunan bagian terendah H III+, posisi UUk kanan

 284

depan, Punctum maximum: terdengar satu titik tiga jari di bawah pusat

kuadran kanan perut ibu

III. MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TIDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN TINDAKAN

1. Jalin hubungan baik

2. Beritahu hasil pemeriksaan.

3. Lakukan informed consent pada pihak keluarga.

4. Ajarkan ibu teknik relaksasi yang benar.

5. Berikan ibu nutrisi dan hidrasi.

6. Anjurkan ibu untuk tidak menahan BAK.

7. Anjurkan ibu pilih pendamping persalinan.

8. Beritahu ibu posisi persalinan

9. Anjurkan ibu miring kekiri.

10. Persiapkan alat seperti partus set, oksitosin dan hecting set dan

perlengkapan ibu dan bayi untuk persalinan.

11. Lakukan VT dan pembukaan tiap 4 jam, lalu his dan djj tiap 30 menit dan

catat pemantauan dengan menggunakan partograf.

12. Dokumentasikan seluruh hasil tindakan

VI. PELAKSANAAN TINDAKAN

 285

1. Menjalin hubungan baik dengan ibu dan keluarga dengan menerapkan

5S (senyum, salam, sapa, sopan dan santun).

2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yaitu TD: 110/80 mmHg, N: 82

x/menit, Rr: 18 x/menit, S. 36,8 °C, pembukaan 5 cm.

3. Melakukan informed consent pada pihak keluarga untuk persetujuan

bahwa ibu akan ditolong persalinannya, dan apabila terjadi sesuatu

bersedia dilakukan tindakan atau dirujuk ke fasilitas yang lebih lengkap

sesuai kebutuhan ibu.

4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yang baik dan benar yaitu dengan

menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskannya

perlahan melalui mulut.

5. Memberikan ibu nutrisi dan hidrasi untuk menambah tenaga ibu dan

mencegah dehidrasi.

6. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK karena akan menganggu

proses penurunan kepala.

7. Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping saat persalinan seperti

suami, orang tua atau yang lainnya.

8. Memberitahu ibu posisi saat persalinan seperti setengah duduk, miring

kiri, dan jongkok.

9. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri agar sirkulasi darah janin tidak

terganggu.

10. Menyiapkan alat partus set, hecting set, okstitosin dan perlengkapan ibu

dan bayi.
 286

11. Memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf, yaitu

mengobservasi his dan DJJ tiap 30 menit, dan mengobservasi TTV dan

periksa dalam tiap 4 jam.

12. Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan dan kemajuan

persalinan dengan 7 langkah varney dan SOAP.

VII. EVALUASI

1. Hubungan baik telah terjalin

2. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan

3. Ibu telah menandatangani informed consent.

4. Ibu akan melakukan teknik relaksasi

5. Ibu sudah diberi makan dan minum

6. Ibu tidak akan menahan BAK

7. Ibu memilih suami sebagai pendamping persalinan

8. Ibu sudah mengetahui posisi persalinan

9. Ibu sudah miring ke kiri

10. Alat telah disiapkan

11. Pemantauan sudah dilakukan dalam partograf.

12. Pendokumentasian telah dilakukan

 287

SOAP KALA I

Pukul : 03.30 WIB Tanggal: 12-12-2021

S : Ibu mengatakan mulas semakin kuat dan sering

O : Keadaan umum : baik, Kesadaran : compos mentis, Keadaan emosional :

stabil, Tekanan Darah : 120/80 mmHg, Nadi : 86x/menit, DJJ : 140

x/menit, His : 4x10’ lamanya 35”, VT : dinding vagina tidak ada benjolan,

tidak ada hematom, portio tipis lunak, Ø 8 cm, ketuban (+), presentasi

kepala, penurunan HIII+, posisi UUK kadep.

A : Ny. S Umur 29 tahun G1P0A0 hamil 40 minggu inpartu kala I fase aktif

Janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala

P:

1. Memfasilitasi ibu dan keluarga lembar inform concent untuk diisi dan ditanda

tangani sebagai persetujuan dilakukan tindakan pertolongan persalinan.

Keluarga telah menandatangani Inform Concent.

2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan saat ini bahwa ibu dan janin dalam

keadaan baik. Tekanan Darah : 110/80 mmHg, Denyut Jantung Janin :

145x/menit, Pembukaan 5 cm, dan ibu belum boleh meneran. Ibu telah

mengetahui hasil pemeriksaan

 288

3. Mengobservasi His, DJJ, dan Nadi setiap 30 menit dan TD serta kemajuan

persalinan dengan VT setiap 4 jam atau jika ada indikasi. Observasi telah

dilakukan dan hasil sudah terlampir

4. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi yaitu saat ada his ibu mengambil nafas

panjang melalui hidung kemudian dikeluarkan melalui mulut dengan cara

ditiup. Ibu sudah mengerti tentang tekhnik relaksasi.

5. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik yaitu gigi bertemu gigi, mata

terbuka melihat ke arah perut, meneran seperti ingin BAB dan meneran saat

sudah pembukaan lengkap, apabila ada kontraksi. Ibu sudah mengerti cara

meneran yang baik

6. Mempersiapkan alat-alat untuk persalinan seperti partus set, hecting set, obat-

obatan, baju ibu, dan baju bayi. Alat sudah disiapkan

7. Memberitahu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi ibu dengan

memberikan ibu makan dan minum agar ibu memiliki tenaga saat meneran.

Kebutuhan nutrisi dan hidrasi ibu telah terpenuhi

8. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB/BAK karena dapat menghambat

penurunan bagian terendah janin. Ibu sudah mengerti dan tidak akan menahan

BAK/BAB

9. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi seperti miring kiri atau jalan-jalan kecil

disekitar ruangan agar mempercepat proses penurunan kepala. Ibu memilih

mobilisasi jalan-jalan sekitar ruangan

10. Memfasilitasi pendamping persalinan yaitu ibu boleh didampingi oleh salah

satu dari keluarganya pada saat bersalin dan yang bertanggung jawab
 289

mengambil keputusan bila ada kegawatdaruratan pada ibu maupun bayinya.

Ibu sudah memilih suami sebagai pendamping persalinan dan pembuat

keputusan

11. Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan ke dalam SOAP. Dokumentasi

telah dilakukan
 290

Tabel 3.1
Observasi Kala I
Tanggal 12 Desember 2021
OBYEKTIF
Tgl
Keluha
Jam TD N S DJJ His VT
n

00.3 Mules 120/70 82 36,6 136 3x10’30 Dinding

0 dan ” vagina
keluar tidak ada
lendir varises,
darah portio
sedang
lunak,
pembukaan
5 cm,
ketuban (+)
presentasi
kepala
Hodge 2,
UUK
Kanan
Depan

01.0 82 137 3x10’30

0 ”

01.3 86 137 3x10’30

0 ”

02.0 82 132 3x10’35

0 ”
 291

02.3 82 138 3x10’35

0 ”

03.0 86 36,5 138 4x10’35

0 ”

03.3 Mulas 120/80 86 140 4x10’35 Dinding vagina

0 semakin ” tidak ada varises,
kuat portio tipis lunak,
pembukaan 8 cm,
dan
ketuban (+)
sering presentasi kepala
Hodge 2, UUK
Kanan Depan

04.0 82 138 4x10’45

0 ”

04.3 82 139 5x10’45

0 ”

05.0 86 140 5x10’45

0 ”

05.4 Ibu ingin 110/80 86 36,8 140 5x10’45 Portio tidak teraba,
0 meneran ” ketuban (-)
amniotomi,
presentasi kepala,
penurunan HIII+
posisi uuk kanan
depan, molase (-)
 292

SOAP KALA II

Pukul 05.40 WIB Tanggal: 12-12-2021

S : - Ibu mengatakan perutnya semakin mulas

- Ibu mengatakan ingin meneran seperti BAB

O : Keadaan umum: Baik, Kesadaran: Compos Mentis, Keadaan

emosional: stabil, TD: 110/80 mmHg, N: 82 x/menit, Rr: 18 x/menit,

S: 36,8 °C, DJJ: 148 x/menit Teratur, HIS: 4x10’45”. VT: Dinding

vagina: Tidak ada pembengkakan, tidak ada varises, portio: tidak

teraba, pembukaan: 10 cm, ketuban: (-) warna Jernih (amniotomi),

presentasi: Kepala, penurunan bagian terendah: H III +, posisi: Ubun-

ubun kecil kanan depan, perdarahan: ± 25cc

Terdapat tanda gejala kala 2, yaitu dorongan ingin meneran tekanan

pada anus, perineum menonjol, vulva membuka.

A : Ny. S usia 29 tahun G1P0A0 Hamil 40 minggu partus kala II

Janin tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala

P :

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah saatnya boleh meneran

karena pembukaan sudah lengkap dan saat adanya His. Ibu telah mengerti

hasil pemeriksaan.

2. Mencuci tangan, mendekatkan alat-alat, pakai APD lengkap, cuci tangan

telah dilakukan. Alat telah didekatkan. APD telah dipakai.

 293

3. Memberikan pilihan ibu posisi bersalin yaitu setengah duduk, miring dan

jongkok. Ibu memlihi posisi setengah duduk

4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi saat adanya HIS. Ibu telah mengerti

5. Mengajarkan ibu meneran yang baik dan benar saat adanya HIS. Ibu telah

mengerti

6. Memberikan ibu minum saat tidak ada HIS agar ibu tidak dehidrasi. Minum

telah diberikan.

7. Memimpin ibu untuk meneran saat datangnya his. Ibu telah meneran

8. Mendengarkan DJJ saat disela-sela kontraksi. DJJ telah dipantau

9. Melakukan episioromi (perineum kaku) secara mediolateral. Episiotomy

telah dilakukan.

10. Menolong persalinan dengan langkah APN yaitu saat kepala bayi terlihat 5-6

cm di depan vulva, pasang duk steril dan lakukan stenen, setelah kepala bayi

lahir cek lilitan tali pusat: Tidak ada lilitan tali pusat, tunggu putaran paksi

luar, lahirkan secara biparietal yaitu tarik ke bawah untuk melahirkan bahu

depan dan tarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang, lakukan sanggah

susur, letakkan bayi di atas perut ibu. Lakukan penilaian awal bayi baru

lahir. Bayi lahir spontan pukul: 06.25 WIB menangis kuat, tonus otot aktif,

kulit kemerahan, jenis kelamin: Laki-laki

11. Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan ke dalam SOAP.

Dokumentasi telah dilakukan.

 294

SOAP KALA III

Pukul 06.25 WIB Tanggal: 12-12-2021

S : - Ibu mengatakan perutnya masih merasa mulas

O : Keadaan umum: Baik, Kesadaran: Compos Mentis, Keadaan emosional:

stabil, TD: 120/70 mmHg N : 86 x/mnt Rr : 20 x/mnt S : 36.8°C, TFU:

Sepusat, kontraksi: baik, kandung kemih: kosong, Perdarahan: ± 25 cc

Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu, uterus berbentuk globuler,

tali pusat bertambah panjang, adanya semburan darah tiba-tiba. Plasenta

belum lahir

A : Ny. S Usia 29 tahunn P1A0 partus kala III

P :

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, yaitu bayi dalam keadaan baik,

dan plasenta akan dilahirkan. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan

2. Melakukan pengecekan janin ke dua. Tidak ada janin ke dua

3. Melakukan penyuntikan oksitosin 10 IU secara IM di sepertiga paha

bagian luar. Oksitosin sudah disuntikan

4. Melakukan jepit-jepit potong tali pusat yaitu menjepit tali pusat dengan

klem kira – kira 3 cm dari pusat bayi, mengurut tali pusat bayi kearah

ibu dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm dari klem pertama dan

lakukan pemotongan diantara dua klem tersebut. Tali pusat telah di

klem dan sudah di potong.

5. Meletakan bayi di dada ibu untuk dilakukan IMD, dan menyelimuti ibu
 295

dan bayi. Bayi sudah di letakan di dada ibu dan ibu serta bayi sudah di

selimuti

6. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT), yaitu tangan kiri

berada di supra simpisis mendorong kearah dorso cranial dan tangan

kanan melakukan peregangan tali pusat terkendali, saat plasenta muncul

di introitus vagina lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan

putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan

tempatkan plasenta pada wadah yang tersedia. Plasenta lahir spontan

pukul 06.45 WIB.

7. Melakukan masase uterus selama 15 detik. Masase berhasil dan

kontraksi baik

8. Mengecek kelengkapan plasenta yaitu terdapat 2 selaput amnion dan

korion, kotiledon 20, ketebalan 3 cm, diameter 18 cm, panjang tali

pusat 48 cm, dan insersi tali pusat centralis. Plasenta lengkap

9. Mengecek adanya robekan jalan lahir dan perdarahan. Tidak ada

robekan pada jalan lahir dan perdarahan ± 70cc.

10. Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan dan asuhan yang

diberikan dengan SOAP. Dokumentasi telah dilakukan.

 296

SOAP KALA IV

Pukul 06.45 WIB Tanggal: 12-12-2021

S : - Ibu mengatakan perutnya masih merasa mulas

- Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya

O : Keadaan umum: Baik, Kesadaran: Compos Mentis, Keadaan Emosional:

Stabil, TD :120/70 mmHg N: 80 x/mnt Rr: 20 x/mnt S: 36,5°C, TFU: 2

jari di bawah pusat, kontraksi: baik, kandung kemih: kosong, Robekan:

grade II, Perdarahan: ±70cc.

A : Ny. S usia 29 tahun P1A0 Partus kala IV dengan rupture perineum grade

II

P :

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan bayinya dalam

keadaan baik. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan

2. Mengajarkan ibu cara masase fundus uteri untuk mencegah terjadinya

perdarahan. Ibu mengerti untuk melakukan masase fundus uteri.

3. Menyiapkan alah seperti hecting set, bengkok, obat injeksi. Alat telah

disiapkan

4. Menyuntikan Lidocain 2% di bawah mukosa vagina, kulit perineum dan

otot perineum. Obat telah disuntikan.

5. Melakukan penjahiran dengan teknik jelujur. Penjahitan telah dilakukan.

6. Membersihkan ibu dari darah dan cairan-cairan serta membersihkan bed

dengan air klorin lalu dengan air DTT. Semua telah dilakukan.
 297

7. Mendekontaminasikan semua alat partus set. Alat sudah

didekontaminasikan dan disterilkan.

8. Memberikan obat terapi nifas pada ibu seperti: Antibiotik, Vit. A,

penambah darah, vitamin, diminum sesudah makan dengan air putih.

Obat terapi nifas telah diberikan dan ibu telah mengetahui cara

meminumnya.

9. Menganjurkan ibu untuk jangan menahan BAK dan menyusui bayinya

sesering mungkin atau 1 jam sekali. Ibu tidak akan menahan BAK dan

akan menyusui bayinya sesering mungkin.

10. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene dan vulva hygiene.

Ibu telah mengerti.

11. Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan lochea

setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam

kedua. Observasi telah dilakukan dilembar belakang partograf.

12. Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan dan asuhan yang telah

diberikan dengan SOAP. Dokumentasi telah dilakukan.

 298

Tabel 3.2

Observasi Kala IV

Tekanan
Pukul Nadi Suhu Kandung Perdarahan
No. Darah TFU Kontraksi
WIB x/m 0
C Kemih CC
(mmHg)

2 jari di bawah pst Kosong ± 75 cc

07.00 120/70 82 36,7 Baik

07.15 120/70 82 - 2 jari di bawah pst Baik Kosong ± 60 cc

07.30 120/70 83 - 2 jari di bawah pst Baik Kosong ± 45 cc

07.45 120/80 80 - 2 jari di bawah pst Baik ± 115 cc ± 30 cc

08.15 120/80 80 36,7 2 jari di bawah pst Baik Kosong ±10 cc

08.45 120/70 84 - 2 jari di bawah pst Baik Kosong ± 5 cc

 299

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Hari/tanggal : Minggu , 12-12-2021 Pukul 12.25 WIB

I. PENGKAJIAN

A. Identitas

Nama klien : Ny. S Nama Suami : Tn. A

Umur : 29 tahun Umur : 32 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : S1 Pendidikan : D3

Kebangsaan/suku : WNI/Jawa Kebangsaan/suku : WNI/Betawi

Pekerjaan : K. Swasta Pekerjaan : K. Swasta

Alamat Kantor : - Alamat Kantor : -

Alamat Rumah : Jl. Unta V No.11 Rt 04/06 Pd. Ranji, Kec. Ciputat

Timur, Tangerang.

B. Anamnesa pada tanggal: 12-12-2021 Pukul : 12.25 WIB

Oleh : Siti Hapsari Paramita ( Mahasiswi Akademi Kebidanan Kartini

Jakarta )

1. Kelelahan: Ada

2. Riwayat persalinan dan kehamilan: P1A0

2.1 Jenis persalinan: Spontan

Tanggal: 12-12-2021 Pukul: 06.20 WIB

 300

2.2 Jenis Kelamin anak yang dilahirkan: Laki-Laki

BB: 2900 gram, PB :46 cm Keadaan anak: Baik, normal

2.3 Proses Persalinan

Ketuban Pecah : Amniotomi Jam: 05.40 WIB

Kala I : 5 jam 10 menit

Kala II : 45 menit

Kala III : 20 menit

Plasenta lahir : Spontan, lengkap jam: 06:45WIB

Ukur tali pusat : 48 cm

Kala IV perineum: Episiotomi, Jahitan: Grade II

Anastesi yang digunakan: Lidocain 2%

2.4 Jumlah pendarahan

Kala I : ±5 cc

Kala II : ±25 cc

Kala III : ±25 cc

Kala IV : ±225 cc

Total : ±280 cc

2.5 Penyakit dan Komplikasi

Tekanan Darah Tinggi : Tidak ada

Kejang : Tidak ada

Infeksi : Tidak ada

Lain – lain : Tidak ada

2.6 Tindakan atau Pengobatan Pada Masa Persalinan

 301

Tidak ada

2.7 Buang air besar : Ibu belum BAB

2.8 Buang air kecil : 2x, warna kuning jernih, berbau khas,

konsistensi cair

C. Pemeriksaan

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Keadaan emosional : Stabil

4. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg, Denyut nadi: 84 x/menit,

Pernafasan : 24 x/menit, Suhu tubuh: 36,6 °C

5. Payudara : Simetris kanan dan kiri, Pembesaran: ada,

kanan dan kiri, Pengeluaran: ASI

(colostrum)

6. Uterus

Tinggi Fundus Uterus : 2 jari di bawah pusat

Kontraksi Uterus : Baik

7. Pengeluaran Lochea : Rubra

Warna : Merah Jumlah : ±80 cc

Bau : khas Konsistensi: Cair, menggumpal

8. Perineum : Tidak ada oedema, robekan grade 2

 302

9. Ekstremitas : Oedema: Tidak ada, Refleks patella: (+)

positif kanan / kiri, Kemerahan: Tidak

ada.
 303

D. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 5-9-2021)

Darah: Hb : 11,3 gr % Gol. Darah : O (+)

Urine: Protein : ( - ) Negatif Reduksi : ( - ) Negatif

Pemeriksaan lain: HIV: Negatif Sifilis: Negatif

HbSAg: Negatif GDS: 92

II. ANALISA MASALAH/INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa : Ny. S usia 29 tahun P1A0 Post Partum 6 jam

Data dasar : Ibu mengatakan Bahagia atas kelahiran anak pertamanya

Data objektif : TD: 120/70 mmHg, N: 84 x/menit, RR: 24 x/menit, S:

36,6 °C, ASI (+), TFU: 2 jari dibawah pusat, Kontraksi:

baik, Kandung kemih: kosong, Perdarahan: ± 80 cc,

Lochea: rubra, Jahitan: baik.

III. MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan saat ini

2. Beritahu ibu untuk menjaga pola istirahat

3. Jelaskan tentang asupan nutrisi yang baik

4. Anjurkan ibu untuk menjaga vulva hygiene

5. Memberitahu ibu tanda bahaya nifas

 304

6. Anjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin

7. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

VI. PELAKSANAAN

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan saat ini,yaitu TD. 120/70 mmHg, N:

84 x/menit, RR: 24 x/menit, S.36,6 °C, ASI (+) TFU: 1 jari dibawah

pusat, kontraksi: baik, kandung kemih : kosong, perdarahan: ± 80 cc,

lochea: Rubra

2. Menjelaskan kepada ibu untuk istirahat yang cukup dengan mengatur

pola istirahat dengan cara jika bayi tidur ibu juga tidur agar ibu tidak

kelelahan.

3. Menjelaskan ibu makan-makanan bergizi seimbang seperti sayur-

sayuran hijau seperti daun singkong, bayam, kangkung, sawi, kacang

panjang, dll, lauk nabati tempe, tahu, kacang-kacangan, oncom, lauk

hewani ikan, ayam, hati, telur, dll, buah-buahan pepaya, mangga, jeruk,

dll.

4. Menganjurkan ibu untuk menjaga vulva hygiene yaitu membersihkan

alat kelamin ibu dengan menggunakkan sabun dan bilas dengan air

bersih dari arah depan kebelakang dan mengganti pembalut sehari 3 kali.

5. Menjelaskan ibu tanda bahaya masa nifas yaitu demam tinggi, suhu

badan tinggi atau rendah, perdarahan terus menerus, penglihatan kabur,

kepala sakit berat, lochea berbau, payudara bengkak, jika ibu merasakan

tanda salah satu diatas ibu harus segera periksa kepetugas kesehatan.
 305

6. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya sesering mungkin bila

bayi menangis dan setiap 2 jam sekali, bila bayi sering tidur bangunkan

saja bila waktunya sudah untuk disusui

7. Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan dalam 7 langkah varney.

VII. EVALUASI

1. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan

2. Ibu telah mengerti pola istirahat yang baik

3. Ibu telah mengerti tentang gizi seimbang

4. Ibu sudah mengerti dan akan menjaga personal hygine

5. Ibu sudah mengerti tanda bahaya masa nifas

6. Ibu sudah mengerti dan akan memberikan asi pada bayinya

7. Pendokumentasian telah dilakukan

 306

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA NIFAS (SOAP)

NIFAS 6 hari Post partum

Hari/Tanggal : Sabtu, 18-12-2021 Pukul: 10.15 WIB

Subyektif : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

Obyektif : Keadaan umum : Baik, Kesadaran : Composmentis, Keadaan

emosional : Stabil, TD : 110/70 mmHg, N : 78 x/menit, S :

36,60C, RR: 20 x/menit, ASI (+), TFU: Tidak teraba, Kontraksi:

baik, Kandung kemih : kosong, Lochea: sanguinolenta, Jahitan :

Masih sedikit basah

Assesment : Ny. S usia 29 tahun P1A0 post partum 6 hari

Planning :

1. Menjalin hubungan baik dengan ibu dan keluarga. Hubungan baik

telah terjalin.

2. Menjaga privasi klien dengan menutup ruang periksa. Privasi telah

dijaga.

3. Memakai APD seperti masker dan handscoon. APD telah dipakai

4. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan saat ini, yaitu TD : 110/70 mmHg,

N : 78 x/menit, S : 36,60C, RR : 20 x/menit, ASI (+), TFU:

Pertengahan pusat simpisis, Kontraksi: baik, Kandung kemih : kosong,

Perdarahan: normal, Lochea: sanguinolenta. Ibu telah mengetahui hasil

pemeriksaan
 307

5. Mengingatkan ibu tanda bahaya nifas yaitu: perdarahan dalam jumlah

banyak, penglihatan kabur, demam > 37,50C, bengkak pada wajah dan

ekstremitas. Ibu telah mengerti.

6. Menganjurkan ibu untuk terus mengkonsumsi gizi seimbang terutama

sayuran hijau dan buah–buahan serta makanan yang tinggi protein, ibu

mengerti dan akan mengkonsumsi makanan yang dianjurkan.

7. Mengingatkan ibu agar tetap mempertahankan kebersihan daerah

kemaluannya, membersihkannya dengan air besih menggunakan sabun

dari arah depan ke belakang, mengganti pakaian dalam dan pembalut

minimal 3 kali sehari, ibu mengerti dan akan melakukannya.

8. Mengingatkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin dan

melanjutkan pemberian ASI Ekslusif sampai bayi berusia 6 bulan

tanpa makanan pendamping ASI apapun, ibu mengerti dan akan

melakukannya.

9. Memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang, yaitu pada tanggal 25-12-

2021. Ibu sudah mengetahui jadwal kunjungan ulang.

10. Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan dan asuhan yang

diberikan dengan SOAP. Dokumentasi sudah dilakukan.

 308

ASUHAN KEBIDANAN PADA NIFAS (SOAP)

NIFAS 14 hari Post Partum

Hari/Tanggal : Sabtu, 25-12-2021 Pukul: 10.15 WIB

Subyektif : Ibu mengatakan dalam keadaan baik dan tidak ada keluhan

Obyektif : Keadaan umum : Baik, Kesadaran: Composmentis, Keadaan

emosional : Stabil, TD: 110/70 mmHg, N: 77 x/menit, S: 36,7 0C,

RR: 20 x/menit, ASI (+), TFU: Tidak teraba, Kotraksi: Baik,

Kandung kemih: Kosong, Lochea: Serosa, Jumlah: ± 10 cc, Jahitan :

Baik dan sudah menyatu.

Assesment : Ny. S 29 thn P1A0 post partum 14 hari

Planning :

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan saat ini, TD: 110/70 mmHg, N: 77

x/menit, S: 36,7 0C, R: 20 x/menit, ASI (+), TFU : tidak teraba,

Kotraksi: baik, Kandung kemih: kosong, Lochea: serosa. Ibu telah

mengetahui hasil pemeriksaan

2. Mengingatkan ibu untuk tetap sering menyusui bayinya, dan

memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa makanan dan

minuman tambahan apapun. Ibu akan memberikan ASI eksklusif

3. Mengingatkan ibu untuk selalu menjemur bayinya di bawah matahari

pagi pada pukul 07:00 WIB – 09:00 WIB

 309

4. Memberitahu ibu macam-macam KB. Yaitu Kb Spiral/IUD,

IMPLANT, suntik 1 bulan, suntik 3 bulan, pil Kb. Ibu telah mengetahui

macam-macam KB.

5. Memberitahu ibu untuk memakai KB 40 hari setelah bersalin. Ibu telah

mengetahui waktu untuk ber-Kb.

6. Mengingatkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi

seimbang, yaitu sayur-sayuran, buah-buahan, terutama makanan yang

tinggi protein seperti telur, ikan, daging. Ibu akan mengikuti anjuran

yang di berikan

7. Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene, yaitu

membersihkan payudara khusunya bagian putting, membersihkan

vagina dengan air dari arah depan kebelakang, mengganti celana dalam

dan pembalut minimal 3x sehari dan mandi 2x sehari dan mengganti

pakaian. Ibu telah mengerti dan akan menjaga personal hygiene

8. Memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang tanggal 26 – 01 – 2022. Ibu

akan datang kunjungan ulang.

9. Melakukan dokumentasi seluruh tindakan secara SOAP. Dokumentasi

dengan SOAP telah dilakukan

 310

ASUHAN KEBIDANAN PADA NIFAS (SOAP)

NIFAS 40 hari Post Partum

Hari/Tanggal : Rabu, 26-1-2022 Pukul: 10.25 WIB

Subyektif : Ibu mengatakan dalam keadaan baik dan tidak ada keluhan

Obyektif : Keadaan umum : Baik, Kesadaran: Composmentis, Keadaan

emosional: Stabil, TD: 110/80 mmHg, N: 77 x/menit, S: 36,9 0C,

RR: 20 x/menit, ASI (+), TFU: Tidak teraba, Kotraksi: Baik,

Kandung kemih: Kosong, Lochea: Alba, Jumlah: ± 10 cc, Jahitan :

Menyatu..

Assesment : Ny. S usia 29 tahun P1A0 post partum 40 hari

Planning :

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan saat ini yaitu, TD: 110/70 mmHg, S:

36,9 oC, TFU: Tidak teraba. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan

2. Mengingatkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

3. Mengingatkan ibu tentang personal hygiene dan vulva hygiene seperti

mengganti celana dalam apabila basah atau lembab. Ibu telah mengerti.

4. Memberitahu ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi seperti sayur,

buah, telur, ikan, daging. Ibu telah mengerti.

5. Mengingatkan ibu untuk mencukupi kebutuhan hidrasi seperti minum air

putih (+-) 3 liter/hari

6. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan ke dalam SOAP. Dokumentasi

telah dilakukan
 311

3.4 MANAJEMEN KEBIDANAN PADA NEONATUS

Hari/tanggal : Sabtu, 12-12- 2021 Pukul 06.40 WIB

I. PENGKAJIAN

A. Identitas

Nama klien : Ny. S Nama Suami : Tn. A

Umur : 29 tahun Umur : 32 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : S1 Pendidikan : S1

Kebangsaan/suku : WNI / Jawa Kebangsaan/suku : WNI/Betawi

Pekerjaan : K. Swasta Pekerjaan : K. Swasta

Alamat Kantor : - Alamat Kantor : -

Alamat Rumah : Jl. Unta V No. 11 Rt4/6 Pd. Ranji, Kec. Ciputat

Timur, Tangerang

B. Anamnesa pada tanggal : 12-12-2021 Pukul: 07.25 WIB

Oleh : Siti Hapsari Paramita (Mahasiswi Akademi Kebidanan Kartini

Jakarta)

1. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Hamil muda ANC : Teratur 4 kali

Diperiksa oleh : Bidan

Keluhan : Tidak Ada

 312

b. Hamil tua ANC : Teratur 6 kali

Diperiksa oleh : Bidan

Keluhan : Tidak ada

c. Umur kehamilan : 40 minggu

d. Gol. Darah ibu : O Rh +

e. Gol. Darah ayah : AB Rh+

2. Penyakit pada kehamilan

a. Perdarahan : Tidak ada

b. Pre- eklamsia : Tidak ada

c. Eklamsia : Tidak ada

d. Penyakit kelamin : Tidak ada

e. Lain-lain : Tidak ada

3. Kebiasaan ibu waktu hamil

a. Makanan : 3x sehari porsi sedang

b. Obat-obat/jamu : Tidak pernah

c. Merokok/minum alkohol : Tidak pernah

d. Lain-lain : Tidak ada

4. Riwayat persalian dan nifas yang lalu

a. Jenis persalinan : Spontan

b. Ditolong oleh : Bidan

c. Lama persalinan : 40 menit

d. keadaan air ketuban : Jernih

 313

C. Pemeriksaan fisik neonatus

1. Kesadaran umum : Baik

o Kesadaran : Compos mentis

o Denyut nadi : 140 x/menit

o Pernapasan : 57 x/menit

o Keaktifan : Positif

o Reflek menghisap dan menelan : Positif

2. Pemeriksaan sistematik

o Kepala : Tidak ada caput tidak ada hidrocepalus,

fronto-occipitalis: 33 cm

o Mata : Memiliki 2 buah bola mata, mata sudah

terbuka, sclera tidak kuning, kelopak mata

tidak bengkak, simetris kiri-kanan

o Kuping : Memiliki 2 buah daun telinga yang sudah

terbuka, tidak ada pengeluaran serumen,

simetris kiri-kanan.

o Mulut : Memiliki 1 buah mulut, 2 bibir. Bibir,

tidak ada labio genato palato shizis, isapan

bayi baik.

o Hidung : Memiliki 1 buah hidung dengan 2 lubang

dan septum ditengah, tidak ada secret.

 314

o Leher : Memiliki 1 buah leher, tidak ada

pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada

pembengkakan kelenjar getah bening

o Dada : Memiliki 2 buah payudara simetris kanan

dan kiri, 2 areola, 2 putting, tidak ada

kelainan.

o Perut : Tidak teraba benjolan, tidak ada

omvalokel, tidak ada hernia umbilicus

o Tali pusat : Tidak ada perdarahan tali pusat, jumlah

pembuluh pada tali pusat (2 arteri dan 1

vena), tali pusat masih basah.

o Punggung : Tidak ada pembengkakan atau cekungan,

tidak terdapat lubang dan tidak ada

benjolan pada tulang belakang (spina

bipida)

o Ekstremitas : Memiliki 2 buah tangan simetris kiri

kanan, memiliki 2 buah kaki simetris kiri

kanan, jumlah jari lengkap, tidak ada

polidaktili dan sindaktili

o Genetalia : Jenis kelamin Laki – laki, terdapat 1

Lubang uretra diujung pangkal penis, 2

testis tertutup scrotum dan 1 lubang anus.

o kulit : Warna kemerahan

 315

3. Antropometri

o Berat badan : 2900 gram

o Panjang badan : 46 cm

o Lingkar kepala : 32 cm

o Lingkar lengan atas : 11 cm

o Lingkar dada : 33 cm

4. Eliminasi

o BAB :1

Konsistensi : Lunak

Warna : Hitam kecoklatan

Bau : Khas

o BAK :1

Warna : Kuning Jernih

Jumlah : Sedikit

5. Kebutuhan nutrisi

Pemberian nutrisi : ASI

Frekuensi : Sesering mungkin

II. ANALISA MASALAH/INTREPRETASI DATA DASAR

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 jam

Dasar : - Ibu mengatakan telah melahirkan 1 jam yang lalu

- Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya

- Ibu mengatakan usia kehamilan saat persalinan 40 minggu

 316

Data objektif: bayi lahir spontan, menangis kuat, tonus oto aktif, kulit

kemerahan, jenis kelamin : Laki-laki, BB: 2900 gram, PB:

46 cm, LK: 32 cm, LD: 33 cm, LILA: 11cm

III. MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak Ada

V. PERENCANAAN TINDAKAN

1. Pertahankan suhu tubuh bayi

2. Lakukan pemeriksaan pada bayi

3. Berikan salep mata pada bayi

4. Lakukan penyuntikan Vit.K

5. Lakukan penyuntikan HB O setelah satu jam pemberian Vit. K

6. Cap kaki bayi dan kedua ibu jari ibu

7. Pasang peneng ibu dan bayi

8. Beritahu ibu hasil pemeriksaan

9. Beritahu ibu tanda bahaya pada bayi

10. Beritahu ibu bahwa bayi akan dimandikan

11. Dokumentasi

VI. PELAKSANAAN TINDAKAN

1. Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat,dengan

menyelimuti bayi dan memakaikan topi pada bayi.

 317

2. Melakukan pemeriksaan pada bayi yaitu, menimbang bayi,mengukur

panjang bayi,lingkar kepala bayi,lingkar dada bayi.

3. Memberikan salep mata (Erlamicetin 1 %) pada kedua matanya

untuk mencegah infeksi pada mata.

4. Melakukan penyuntikan Vit.K (Phytomenadione 1 ml dalam dosis 1

mg) 0,5 ml secara IM disepertiga paha kiri bagian luar bayi. Yang

berfungsi dalam proses pembekuann darah untuk mencegah

terjadinya perdarahan pada otak bayi atau intrakranial.

5. Melakukan penyuntikan HB.O secara IM disepertiga paha kanan

bagian luar bayi setelah 1 jam pemberian Vit.K, untuk mencegah bayi

dari penyakit hepatitis

6. Mengecap kedua kaki bayi dan kedua ibu jari ibu.

7. Memasang peneng pada bayi dan ibu, untuk identitas dan

meminimalisir terjadinya kesalahan saat pengambilan bayi.

8. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bayi yaitu, BB: 2900 gram, PB:

46 cm, LK: 32 cm, LD: 33cm, LILA: 11cm dan bayi dalam keadaan

normal.

9. Memberitahu ibu tanda bahaya pada bayi, yaitu bayi tidak mau

menyusu, kejang, lemah, nafas cepat, merintih, tali pusat berwarna

kemerahan, demam atau tubuh merasa dingin, dan kulit terlihat

kuning.

10. Memberitahu ibu bahwa bayinya kan dimandikan 6 jam setelah lahir

untuk mencegah hipotermi.

 318

11. Melakukan dokumentasi seluruh tindakan dengan 7 langkah varney.

VII. EVALUASI

1. Bayi sudah terjaga kehangatannya

2. Bayi telah ditimbang, di ukur

3. Salep mata telah diberikan

4. Penyuntikan Vit.K telah dilakukan

5. Penyuntikan HBO telah dilakukan

6. Kedua kaki bayi dan kedua ibu jari ibu telah di cap

7. Peneng ibu danbayi telah terpasang

8. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan

9. Ibu telah mengetahui tanda bahaya pada bayi

10. Ibu telah mengetahui bahwa bayinya akan dimandikan

11. Dokumentasi telah dilakukan

 319

ASUHAN KEBIDANAN PADA BBL (SOAP)

Neonatus usia 6 jam

Hari/Tanggal : Minggu , 12-12-2021 Pukul: 12.25 WIB

Subyektif :- Ibu mengatakan bayinya masih sedikit untuk menyusu dan ASI

sudah keluar

Obyektif :

Keadaan umum: Baik, Kesadaran: compos mentis, frekuensi

denyut jantung: 134 x/menit, S: 36,8 0C, Rr: 51 x/menit, BAB: 1

kali, Konsistensi: Lunak, Warna: hitam-kecoklatan, Bau: khas.

BAK: 1 kali, Konsistensi: Cair, Warna: jernih, Jumlah: ± 10 cc.

Tali pusat: basah, tidak kemerahan dan tidak berbau Warna kulit:

Kemerahan, Reflek menghisap dan menelan: Positif

Assesment : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 jam

Planning :

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bayi saat ini, yaitu N: 134

x/menit, RR: 51 x/menit, S.36,8 °C, BAB: 1 kali, BAK: 1 kali. Ibu

telah mengetahui hasil pemeriksaan bayinya

2. Memberitahu ibu untuk tetap semangat dalam menyusui bayinya.

Ibu akan tetap semangat dalam menyusui bayinya

3. Menjelaskan pada ibu untuk tidak khawatir karena bayinya masih

sedikit menyusu, hal itu dikarenakan bayi masih dalam proses

 320

belajar mengenali puting ibu. Ibu telah mengerti penjelasan yang

diberikan

4. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya setiap 2 jam atau

jika bayi menangis. Ibu akan menyusui bayinya setiap 2 jam atau

jika bayi menangis

5. Mengingatkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayinya dengan

cara membedong dan memakaikan topi. Ibu akan menjaga

kehangatan bayinya

6. Menganjurkan ibu untuk sesering mungkin melihat atau

memperhatikan bayinya apakah bayinya BAK atau BAB. Ibu akan

sering memperhatikan bayinya

7. Menjelaskan kepada ibu cara merawat tali pusat bayi yaitu mencuci

tangan terlebih dahulu sebelum membersihkan tali pusat, bersihkan

tali pusat dengan air matang, kemudian keringkan sampai kering

dengan waslap atau handuk kering dan lembut, bungkus dengan

kassa kering, tidak boleh diberi betadine maupun alkohol,

kemudian lipat popok dibawah tali pusat dan kenakan pakaian

bayi, cuci tangan kembali setelah membersihkan tali pusat. Ibu

sudah mengerti dan akan melakukannya.

8. Mengingatkan ibu tanda bahaya pada ibu, yaitu bayi tidak mau

menyusu dan rewel, kejang, lemah, nafas cepat, merintih, tali pusat

berwarna kemerahan atau infeksi, demam atau tubuh merasa

dingin, kulit terlihat kuning dan jika bayi mengalami tanda bahaya
 321

tersebut ibu harus segera membawa bayi ke petugas kesehatan. Ibu

telah mengerti dan mengetahui tanda bahaya pda bayi serta akan

membawa bayinya ke petugas kesehatan jika mengalami tanda

bahaya tersebut

9. Memberitahukan ibu untuk menyiapkan pakaian bayinya karena

bayinya akan dimandikan. Ibu sudah mengetahui dan akan siapkan

pakaian bayinya.

10. Melakukan dokumentasi seluruh tindakan secara SOAP.

Dokumentasi secara SOAP telah dilakukan.

 322

ASUHAN KEBIDANAN PADA BBL (SOAP)

Neonatus usia 6 hari

Hari/Tanggal : Sabtu, 18-12-2021 Pukul : 10.15 WIB

Subyektif :Ibu mengatakan tali pusat sudah puput pada hari ke-5

Ibu mengatakan bayi kuning dari kepala hingga leher .

Obyektif : KU: Baik, Kesadaran: composmentis, frekuensi denyut jantung:

132 x/menit, S: 36,7 0C, RR: 45x/menit, BB: 3.150 gram, PB: 48

cm, LK: 33 cm, LD: 33 cm , Tali pusat: sudah puput dan tidak ada

tanda infeksi, Warna kulit: Sedikit kuning pada daerah kepala

hingga leher

Assesment : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 hari

Planning :

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bayinya, yaitu N : 132 x/menit,

S : 36,7 0C, RR : 45 x/menit, BB: 3.150 gram, PB: 48 cm, LK: 33

cm, LD: 33 cm. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan bayinya

2. Menjelaskan pada ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam bahkan

sesering mungkin dan lamanya 1 jam. Ibu telah mengerti

penjelasan yang diberikan dan akan menyusui bayinya setiap 2 jam

3. Mengingatkan kepada ibu untuk memberikan ASI ekslusif selama

6 bulan tanpa diberikan makanan atau minuman tambahan

lainnnya. Ibu sudah mengerti dan akan memberikan ASI saja

 323

4. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya setiap habis mandi

selama 30 menit, waktu yang bagus yaitu pukul 06.30-08.30 pagi.

Ibu telah mengerti dan akan menjemur bayinya

5. Mengingatkan ibu tanda-tanda bahaya pada bayi, yaitu bayi tidak

mau menyusu dan rewel, kejang, lemah, nafas cepat, merintih, tali

pusat berwarna kemerahan atau infeksi, demam atau tubuh merasa

dingin, kulit terlihat kuning. Ibu telah mengerti tanda bahaya pada

bayi

6. Memberitahukan ibu jadwal kunjungan ulang tanggal 12-01-2022.

Ibu akan membawa bayinya untuk kunjungan ulang

7. Melakukan dokumentasi seluruh tindakan secara SOAP.

Dokumentasi secara SOAP telah dilakukan.

324