FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi : 09/X/PYD/2021

Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2021
Waktu Pengkajian : 08.30 wib
Tempat Pengkajian : Posyandu
Pengkaji : Tini

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Nama Klien : Ny.Aira Nama Suami : Tn.Idrus

Umur : 27 tahun Umur : 30 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan :Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirasuasta
Alamat : Kp cigeulis Alamat : Kp cigeulis

1. Alasan Kunjungan saat ini

• Kunjungan Pertama
• Kunjungan Ulang√
• Rutin
• Keluhan
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 07 -03-2021
Taksiran Persalinan : 14-12-2022
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 2 X ganti pembalut/hari.
Siklus : 7 hari, teratur/tidak teratur
Warna :Merah segar
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : 12 mei 2021 hasil : positif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 10. kali
2.4 Keluhan yang dirasakan (ada / tidak ada)

Departemen Kebidanan STIKIM

 • Rasa lelah : Tidak ada
• Mual dan muntah yang lama : Tidak ada
• Nyeri Perut : Tidak ada
• Panas, mengigil : Tidak ada
• Sakit kepala berat/terus menerus : Tidak ada
• Penglihatan kabur : Tidak ada
• Rasa nyeri/panas waktu BAK : Tidak ada
• Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : Tidak ada
• Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan : Tidak
ada
• Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada
• Oedema : Tidak ada
2.5 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi : 2 x/hari 3 x/hari
b.Jenis :Padat
Minum
a. Frekuensi : 5 x/hari 6 x/hari
b.Jenis : Air putih
Keluhan : Tidak

2.6 Pola Eliminasi

BAB : 1 x sehari BAB : 2 x sehari
Konsistensi :Lunak Konsistensi :Lunak
Warna : Kuning Warna :Kunimg
2.7 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur Siang 2-3 jam, malam 6-7 jam.
Seksualitas : 2 x dalam seminggu
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
2.8 Riwayat Imunisasi TT
TT1 :
TT2 :12 mei 2021
TT3 :
TT4 :
TT5 :
2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan :
Lamanya :Belum pernah berKB

3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Departemen Kebidanan STIKIM

 Tgl/ Penyakit Anak
Tahun Tempat Usia Jenis Kehamilan
No Penolong Jenis
Persali- Pertolongan Kehamilan Persalinan & BB TB Keadaan
nan Persalinan Kelamin

1 Hamil ini

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ( ada / tidak ada
• Jantung : Tidak ada kelainan
• Tekanan darah tinggi : Normal
• Hepar : Tidak ada kelainan
• Diabetes melitus : : Normal
• Anemia berat : Tidak
• Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : : Tidak
• Campak : Tidak
• Malaria : : Tidak
• Tuberkulosis : : Tidak
• Gangguan mental : Tidak ada kelainan
• Operasi : Belum pernah
• Lain-lain : : Tidak
4.2 Prilaku kesehatan
• Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : Belum pernah
• Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : Belum pernah
• Merokok, makan sirih : : Belum pernah
• Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : 3X Sehari
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan :
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 1 tahun
5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
Umur Hubungan
No Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Keterangan
tahun Keluarga
1 Laki-laki 30 Suami SMA Wirasuasta -
2 perempuan 27 istri SMA IRT -

5.3 Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

5.4 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Ya
5.5 Jenis kelamin yang diharapkan : laki-laki
5.6 Respon Ibu terhadap kehamilan : sangat senang
5.7 Dukungan suami dan keluarga: baik
5.8 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifa di
Tadak ada.

Departemen Kebidanan STIKIM

 6. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga

B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : Baik kesadaran : Composmetis
2. Keadaan emosional: Stabil
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg Denyut nadi : 80 x / menit
Suhu tubuh : 36.5 ◦C Pernafasan : 20 x / menit
4. Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 60 kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil : 10 kg
6. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : Normal
kelopak mata: Normal
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Normal
Mulut dan gigi : Tidak ada caries
4.2 Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
4.3 Kelenjar getah benning : Tidak ada pembesaran
4.4 Dada :
Jantung : . Normal.
Paru : Normal
Payudara : Pembesaran : Tidak ada pembesaran
Puting susu : Menonjol
Simetris : Ya
Benjolan/tumor : Tidak ada pembesaran
Pengeluaran : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
4.5 Punggung dan pinggang :
Posisi tulang belakang : Normal.
Pinggang nyeri : Normal.

4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema :

Kekakuan sandi : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks : Positif
LILA : 25 cm
Abdomen :
⮚ Inspeksi
Bentuk : Memanjang
bekas luka operasi : Tidak ada

Departemen Kebidanan STIKIM

 Stric Gravidarum : ada
Linea nigra :positif linea alba :negatif
⮚ Palpasi
Leopold I : TFU : 28 Cm
Fundus Teraba bulat lunak tidak melenting.( bokong )
Leopold II : Bagian kanan ibu teraba panjang,keras dan
datar(puka) dan bagian kiri ibu teraba kecil-kecil
Leopold III : Bagian terendah perut ibu teraba bulat keras dan
melenting
Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk PAP
Auskultasi
Punctum maximum : ½ dibagian bawah pusat sebelah kanan ibu
Denyut jantung fetus : 142x/menit
Taksiran berat janin :2,635gram
4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut : Tidak ada
Vulva vagina : Tidak ada kelainan Warna :-
Luka : Tidak ada
Fistula : Tidak ada Varises : : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam: : Tidak ada Warna : -
Konsistensi : Lunak Jumlah : -
Kelenjar bartolini : Tidak ada pembesaran
Pembengkakan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Anus : haemoroid : Tidak nyeri tekan

4.7.2 Periksa dalam

Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Dinding vagina : Tidak nyeri tekan
Ukuran serviks : Normal
Posisi serviks : Ante plexi
Konsistensi : Lunak
Mobilitas :-
Lain-lain :-
4.7.3 Pelvimetri klinis
- Promontorium : Tidak teraba
- Spina isiadicha : Tidak teraba
- Linea inominata : Tidak teraba
- Ujung sekrum/coccygis: Tidak teraba
- Dinding samping : Tidak teraba
- Kesan panggul : Luas

Departemen Kebidanan STIKIM

 - Arcus pubis : Tidak teraba

4.7.4 Adnexa : Tidak ada kelainan

Ukuran : tidak ada
Bentuk : tidak ada
Posisi : tidak ada
Konsistensi : tida ada

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 12-05-2021
Darah : Hb : 12 gr% Golongan darah :0
Urine Protein : negatif Reduksi : negatif
Pemeriksaan penunjang lain:.HIV,Sipilis dan hepatitis negatif

ANALISIS DATA : Ny.A usia 27 tahun G1P0A0 Hamil 32 minggu Intra uterin

3. PENATALAKSANAAN :
1) Menganjurkan kepada ibu untuk tetap menerapkan protokol 3M yakni Mencuci Tangan,
Memakai Masker dan Menjaga Jarak Minimal 1 Meter
2) Petugas menggunakan APD level 1 yaitu memakai masker bedah, sarung tangan non steril,
dan pelindung wajah (face shield)
3) Melakukan persetujuan pemeriksaan (informed consent) Ibu bersedia dilakukan pemeriksaan
4) Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaannya seperti :
Tekanan darah : 110/70 mmhg Berat Badan : 60 kg
Umur kehamilan : 32 minggu Hb : 12 gr %
Hasil pemeriksaan didapatkan bahwa kehamilan ibu dalam kondisi baik.
5) Mengingatkan kembali kepada suami untuk bekerjasama dalam mengerjakan pekerjaan
rumah
6) Memberikan Konseling kepada ibu tentang tanda bahaya kehamilan TM III yaitu sakit
kepala yang hebat , pergerakan janin berkurang dibandingkan sebelelum nya, air ketebuan
keluar sebelum waktunya, perdarahan keluar dari jalan lahir, bengkak pada kaki tangan dan
wajah, atau sakit kepala disertai kejang.
7) Mengingatkan kembali kepada ibu untuk segera memeriksakan ke bidan/dokter bila
mengalami salah satu tanda bahaya di atas.
8) Menganjurkan kepada ibu tentang persiapan kegawat daruratan seperti biaya/asuransi,
donor darah dan transportasi.
9) Mengingatkan kembali kepada ibu tentang tanda tanda persalinan seperti : perut mulas-
mulas yang teratur, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir atau keluar cairan ketuban
dari jaln lahir apabila ada tanda di atas menganjurkan ibu untuk segera periksa ke bidan / ke
dokter
10)Mengingatkan kembali kepada ibu untuk menjaga pola makan gizi seimbang dan bervariasi
agar pertumbuhan perkembangan janin optimal.
11)Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu tidur siang 2-3 jam dan tidur malam 9-
10 jam. Dianjurkan untuk ibu setiap bangun pagi untuk miring terlebih dahulu kemudian
duduk baru secara perlahan berdiri untuk menghindari mual dan muntah.
12)Memberitahu ibu untuk meminum terapi oral dengan air putih atau air mineral, yaitu

Departemen Kebidanan STIKIM

 Fe 1x 60mg (xxx) : untuk menambah asupan nutrisi pada janin, mencegah anemia
defisiensi zat besi, mencegah perdarahan saat masa persalinan, menurunkan resiko
kematian pada ibu karena perdarahan saat persalinan. Calc 1x500mg (xxx) : sebagai
bantuan untuk
pembentukan gigi dan tulang yang kuat pada janin, membentuk otot dan saraf agar
berfungsi sempurna. Vitamin C 1x100mg (xxx) : untuk meningkatkan produksi
kolagen tubuh, meningkatkan imun dan meningkatkan kemampuan tubuh menyerap
zat besi.
13)Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang 2 minggu kemudian atau pada tanggal 26 Oktober
2021 atau datang jika ibu ada keluhan dan terdapat ketidak nyamanan yang dirasakan.
14)Melakukan dokumentasi asuhan dengan metode SOAP
15)Ibu mengerti apa yg dijelaskan oleh petugas dan ibu bisa mengulang nya kembali.

Pandeglang 12-10-2021

Pengkaji,

(Tini )

Departemen Kebidanan STIKIM