B

FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS (BAYI BARU

LAHIR)

Pada tanggal : 09 Oktober 2021 Pukul : 13.30 WIB

BIODATA
Nama bayi : By Ny Hana H
Jenis kelamin: Perempuan
Tanggal lahir: 09-10-2021
Nama ibu : Ny Hana H
Umur : 28 Thn
Nama ayah : Tn Ajo
Umur : 32 Thn
Alamat : Kp Pasir kadu Rt 01/09

SUBJEKTIF
a. Riwayat persalinan yang lalu
Tahun Jenis Jenis Keadaan
No. BB lahir Ket.
Kelahiran persalinan Kelamin bayi
1. 2011 Spontan Perempuan Sehat 3 kg Baik

b. Riwayat persalinan sekarang

1. Status Gravida : P2A0
Pemeriksaan antenatal : 6 kali
Komplikasi antenatal : Tidak ada
Obat-obat yang di terima selama kehamilan : Fe dan Kalk
c. Riwayat Persalinan
Keadaan umum ibu : Baik
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 Mmhg N : 86 x/ menit

RR : 22x/menit S : 36,5◦c
Jenis persalinan : Normal
Penolong persalinan : Bidan
Komplikasi persalinan : Tidak ada
Lama persalinan : 4 jam 30 menit dari awal datang
Ketuban pecah selama : 15 menit sebelum lahir
Warna air ketuban : jernih

Departemen Kebidanan STIKIM

 Pengobatan selama persalinan: amoxcilin 3x1, paracetamol 3x1, fe 1x1, Vit
A merah 1x1.
Kondisi plasenta
Berat : ±500gr Diameter : ±20 cm
Panjang tali pusat : 40 cm Insertio tali pusat : sentral
Kelainan : Tidak ada
d. Keadaan Bayi
Kelahiran : ke 2
Pemeriksaan penilaian bayi baru lahir :
● Menangis : Menangis kuat
● Warna kulit : kemerahan
● Tonus Otot : Bergerakan aktif

Tindakan resusitasi jika ada :

● Berat badan 3 kg
● Peniupan dan penghisapan.................................... menit
● Pemberian oksigen dengan tekanan...................... menit
● Pernafasan mulut ke mulut................................... menit
● Waktu sampai bernafas teratur............................. menit
● Waktu sampai menangis....................................... menit

OBJEKTIF :
1. Pemeriksaan Umum
● Berat badan : 3 kg
● Panjang badan : 49 cm
● Suhu : 36,6◦c
● Lingkar kepala : 35 cm
● Lingkar dada : 32 cm
● Lingkar perut : 34 cm
2. Pemeriksaan Sistematis
● Kepala :
Bentuk : ( √ ) Bulat ( ) Kaput ( ) Cepal Hematon
Ubun-ubun : Besar : Normal
Kecil : Normal
Sutura : normal
● Mata : Posisi bola mata; Normal
(X) Kotoran
(X) Perdarahan
Konjungtiva: Merah
Sclera : Tidak kuning
● Telinga : Posisi daun telinga
( √ ) Lubang telinga

Departemen Kebidanan STIKIM

 ( X ) Kotoran
Kelainan : Tidak ada
● Mulut : ( √ ) Simetris
( √ ) Palatum mole
( √ ) Palatum hidung
Kelainan : Tidak ada
● Hidung : ( √ ) Lubang hidung
( X ) Pengeluaran secret
( X ) Pernafasan cuping hidung
● Leher : (√ ) Pergerakan leher
● Dada ( X ) Asimetris
( X ) Retraksi
Pergerakan dada : ( √ ) / positif
Denyut jantung : 115 x/menit, teratur/tidak teratur
Bunyi nafas : Normal
Pernafasan : Normal
● Perut : (X) Penonjolan sekitar tali pusatpada saat menangis
(X) Pendarahan tali pusat
(X) Benjolan/tumor
Kelainan : Tidak ada
● Punggung : Keadaan tulang punggung : Simetris/Asimetris
Kelainan tulang punggung : Tidak ada
● Ekstremitas : Posisi tangan : Simetris
Posisi kaki : Simetris
Jari tangan : Lengkap kelainan : Tidak ada
Jari kaki : Lengkap kelainan : Tidak ada
Pergerakan : aktif/tidak aktif
Rotasi paha : Tidak ada
● Kulit : Warna : Kemerahan
( X ) Vernik caseosa
( X ) Lanugo
( X ) Tugor kaki
● Genitalia : Laki-laki
( ) Testis berada di scrotum
( ) Penis berlobang
Perempuan
( √ ) Vagina berlubang
( √ ) Labia mayora
( √ ) Labia minora
Anus : Berlubang ( √ )
Mekoneum ( √ )
Kelainan pada genitalia : tidak ada

Departemen Kebidanan STIKIM

 ● Status Neurologi
Reflek : ( √ ) Tendon
( √ ) Moro
( √ ) Rooting
( √ ) Menghisap
( √ ) Menggenggam
( √ ) Menagis
( √ ) Babinski
● Eliminasi
BAB pertama : Sudah jam : 2 jam setelah lahir
BAK pertama : Sudah jam : 2 jam setelah lahir

IDENTITAS BAYI
CAP KAKI KIRI CAP KAKI KANAN

IDENTITAS IBU
CAP JEMPOL KIRI IBU CAP JEMPOL KANAN IBU

Departemen Kebidanan STIKIM

 ANALISA DATA:
Bayi Ny. H Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 2 Jam

PENATALAKSANAAN :
1. 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa

keadaan umum bayi baik, denyut nadi 146 x/menit, pernafasan 48

x/menit, suhu badan 36,5 ˚C, berat badan 3000 gram, panjang badan 49 cm,

anus (+), cacat (-), gerakan aktif, menangis kuat.

2. Memberikan kehangatan pada bayi dengan memakaikan baju dan kain

bedong kemudian memakaikan selimut atau melakukan bounding

attachmen.

3. Memberikan salep mata profilaksis untuk mencegah terjadinya infeksi.

4. Memberikan suntikan Neo-K sebanyak 0,5 cc secara IM pada 1/3 bagian

paha anterolateral untuk mencegah terjadinya perdarahan.

5. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir

seperti demam tinggi, muntah terus menerus, diare, bayi kuning, tali

pusat infeksi/berbau, dan bayi kejang. Penanganannya : jika ada tanda-

tanda seperti di atas, segera ibu untuk membawa bayinya ketempat

pelayanan kesehatan terdekat.

6. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin atau sesuai

kebutuhan bayi agar bayi mendapatkan gizi yang baik.

7. Mengajarkan ibu tentang perawatan tali pusat dengan cara

membersihkan, mengeringkan, dan membungkus tali pusat dengan

Departemen Kebidanan STIKIM

 menggunakan kasa steril/bersih tanpa menggunakan alkohol atau

betadin.

8. Merencanakan untuk memandikan bayi 6 jam kemudian agar bayi tidak

terjadi hipotermi.

9. Merencanakan pemberian suntikan Hep.B sebanyak 0,5 cc secara IM pada

1/3 bagian paha anterolateral untuk mecegah terjadinya penularan

hepatitis dari ibu ke bayi 12 jam kemudian.

10. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang pada tanggal 11-10-2021, dan

segera datang membawa bayinya ke pelayanan kesehatan jika ada

keluhan sebelum jadwal ulang.

11. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan

E. EVALUASI 

Ibu mengerti tentang semua penjelasan dan mampu mengatakan ulang

terhadap semua penjelasan yang sudah di sampaika.

C iteureup, 09 Oktober 2021

Pengkaji,

(Tini)

Departemen Kebidanan STIKIM