FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes Denpasar 30-08-2018 01 1-8

Tempat Pelayanan: No RM : 01.09.09

Poliklinik RS UNUD Tanggal diberikan pelayanan : 23/10/2020
Tgl/jam pengkajian : 23/10/2020 pukul
13.00
Dokter yang merawat: dr. Ryan Santika
Bidan yang merawat:
Mulyana,Sp.OG
Ni Made Mery Indrasuari, A.Md.Keb

Kunjungan : Awal Ulang

Pendamping Ibu : Suami Ibu Mertua lain-lain ……………….
Rujukan : Tidak Ya, ………………………………………..
Diagnosa Rujukan:

DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Ibu Bapak
Nama : Ibu “RY” Nama : Bp “TH”
Umur : 25 Tahun Umur : 26 Tahun
Suku Bangsa : Indonesia Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Agama :
Islam Hindu Katolik Budha Islam Hindu Katolik Budha
Protestan Protestan
Pendidikan : Pendidikan :
SD SMP SMA Diploma/Sarjana SD SMP SMA Diploma/Sarjana
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Karyawan Swasta
AlamatRumah : Jl. Taman Griya no 10x AlamatRumah : Jl. Taman Griya no 10x
Jimbaran Jimbaran

No. HP/ Rumah : 081238335xxx No. HP/ Rumah : 081238335xxx

Alamat Tempat Kerja : Jl Raya Univertas Alamat Tempat Kerja : Jl Raya Univertas
Udayana Udayana

No. Telp Tempat Kerja: 0361365xxx No. Telp Tempat Kerja: 0361689xxx
Jaminan Kesehatan : Jaminan Kesehatan :
BPJS (Kelas 3 ) Jamsostek BPJS (Kelas 3) Jamsostek
lainnya, …………….. Lainnya, ………………..

1
 1. Keluhan/alasan memeriksakan diri :
ibu datang untuk memeriksakan kehamilannya, ibu mengeluh sering kencing dimalam hari.

2. Riwayat Menstruasi
Menarche Umur : 15 tahun Volume : 2 sampai 3 kali ganti pembalut Lama Haid: 5-6
Siklus Haid : Teratur Tidak Teratur setiap 28 hari
Sifat Darah : Encer Stolsel
Keluhan Saat Haid :tidak ada
HPHT : 16/02/2020 TP :23 /11/2020
3. Riwayat Pernikahan
Menikah 1 Kali Lama Menikah 6 bulan
Tidak Menikah

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya

No. Tgl Umur Hamil Jenis Penolong Anak LaktasiUmu Keadaan Keterangan/
Partus Partus r (Bulan) Anak Komplikasi
Sekarang

Abortus Prematur Aterm Nakes No JK BBL Hidup Meningga

n l
Normal Caca
t
1 Hamil
ini

5. Riwayat Hamil ini Ichtisar pemeriksaan sebelumnya

status Imunisasi: T5 Selama hamil ibu rutin melakukan pemeriksaan
Waktu imunisasi terakhir: SD kehamilannya di poliklinik obgyn RS UNUD. Selama
Obat/suplemen yg dikonsumsi kehamilan ibu mengatakan pernah mengalami mual dan
Tidak ada muntah di trimester I, dan pada trimmester II ibu
mengatakan tidak ada keluhan seperti sakit kepala yang
hebat, bengkak pada muka atau kaki, dan perdarahan per
vagina. Ibu mengatakan pada trimester I ibu mengkonsumsi
suplemen asam folat, dan pada trimester II ibu
mengkonsumsi suplemen SF, Kalk, dan Vit C. Ibu
mengkonsumsi suplemen secara teratur, dan tidak ada
keluhan.
Ibu mengatakan sudah melakukan pemeriksaan
laboratorium lengkap pada tanggal 11 april 2020. Hasil

2
 pemeriksaan laboratorium :
Golongan darah = B
Hb = 12,0 gr%
Protein / glukosa urine = negatif
PPIA = Non Reaktif
HBSAG = Non Reaktif
Sifilis = Non Reaktif
(Data dipetik dari buku KIA ibu)
6. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi :
Tidak Menggunakan Pil Suntik 1 bulan Suntik 3 bulan Kondom IUD
Lama Pemakaian : ………..
Tempat Layanan KB : BPM Puskesmas Dokter RS
Keluhan : ………………………….
7. Kebutuhan Biologis
a. Bernapas
Kesulitan bernafas : Tidak Ya, ……………………………………………………………..
b. Pola Makan : 3 x/hari Porsi : sedang
Komposisi : nasi setengah piring, 1 potong paha ayam, 1 potong kecil tahu, semangkuk sayur hijau
Makanan Pantangan : Tidak ada
c. Pola Minum : 8 Gelas /hari
d. Pola Eliminasi
Buang Air Kecil : 5 x/hari, Warna : kuning jernih
Buang Air Besar : 1 x/hari, Warna : kuning kecoklatan Sifat : lembek
e. Gerakan Janin dalam 12 Jam : Dirasakan <10 Kali 10-20 Kali > 20 Kali Tidak Dirasakan
f. Hubungan Seksual
Frekuensi : 3 x/minggu Posisi : menyamping
Keluhan : Tidak Ada Ada,………..
g. Aktivitas Sehari–hari : Ringan Sedang Berat
h. Kebersihan Diri : Baik
Mandi : 2 x/hari Menggosok Gigi : 3 x/hari
Keramas : 3 x/minggu Merawat Payudara : 2x/hari
Membersihkan Alat Kelamin : 5 x/hari Mencuci Tangan : sebelum melakukan kegiatan serta sesudah
melakukan kegiatan
Mengganti Pakaian Dalam : 2x/hari

8. Kebutuhan Psikologis
Perasaan Ibu Terhadap Kehamilan : Kecemasan Sedih Takut Senang
Trauma dalam Kehidupan: Ada Tidak Ada
Konsultasi dengan Psikologis : Ada Tidak Ada
9. Kebutuhan Sosial
a. Hubungan dengan Keluarga : Baik Tidak
b. Dukungan yang Diterima : Baik Tidak
c. Hubungan dengan Lingkungan Tempat Tinggal Baik Tidak
d. Hubungan dengan Lingkungan Tempat Kerja: Baik Tidak
e. Masalah Perkawinan : Ada Tidak Ada
f. Mengalami Kekerasan Fisik : Ada Tidak Ada
g. Mencederai Diri atau Orang Lain : Ada Tidak Ada
h. Pengambilan Keputusan : Ibu Ayah

3
10. Kebutuhan Spiritual
Keluhan Ibu saat Beribadah : Tidak Iya, ……….
11. Perilaku dan Gaya Hidup : tidak ada gaya hidup ibu yang membahayakan
Diurut Dukun,……. Perokok Aktif/Pasif Minum Obat Tanpa Resep Dokter
Minum Minuman Keras Traveling Ganja/NAPZA
Minum Jamu, …………………………..
12. Riwayat Penyakit : ibu tidak memiliki riwayat penyakit
a. Riwayat Penyakit yang pernah diderita Ibu :
Kardiovaskuler Asma Hipertensi Epilepsi DM TORCH
Hepatitis Operasi PMS
b. Riwayat penyakit yang sedang diderita Ibu :
Kardiovaskuler Asma Hipertensi Epilepsi DM TORCH
Hepatitis Operasi PMS
c. Riwayat penyakit keluarga yang menurun :
Kanker Asma Hipertensi Epilepsi DM Alergi
Hepatitis Penyakit Jiwa
d. Riwayat penyakit kandungan :
Tumor Kista Mioma Kanker PID Kutu rambut kelamin

13. Keluhan-keluhan yang pernah dirasakan

Mual muntah saat TW 1, sering kencing pada TW 3

14. Pengetahuan ibu tentang :

a. Perubahan fisik : Tahu TidakTahu
b. Nutrisi selama kehamilan : Tahu TidakTahu
c. Istirahat dan tidur : Tahu TidakTahu
d. Pemantauan kesejahteraan bayi : Tahu TidakTahu
e. Perawatan kesehatan selama hamil : Tahu TidakTahu

15. Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan :

a. Trimester I
Mual Muntah : Tahu Tidak Tahu
Pusing : Tahu Tidak Tahu
Mudah Lelah : Tahu Tidak Tahu
b. Trimester II
Sakit Kepala Yang Hebat : Tahu TidakTahu
Gerakan Janin Tidak Terasa : Tahu TidakTahu
Bengkak di wajah, kaki dan tangan : Tahu TidakTahu
Perdarahan pervaginam : Tahu TidakTahu
c. Trimester III
Tanda-tanda persalinan : Tahu Tidak Tahu
KPD : Tahu TidakTahu
Gerakan Janin Berkurang : Tahu Tidak Tahu

16. Perencanaan persalinan

a. Tempat persalinan : RS UNUD
b. Penolong persalinan : Bidan/ Dokter spesialis kandungan
c. Transportasi ke tempat persalinan : Mobil
d. Pendamping persalinan: Suami

4
 e. Metoda mengatasi rasa nyeri : Relaksasi Nafas
f. Pengambil keputusan utama dalam persalinan: Ibu
g. Pengambil keputusan lain jika pengambil keputusan utama berhalangan : Suami
h. Dana persalinan: BPJS, tabungan
i. Calon donor : Ibu Kandung
j. RS rujukan jika terjadi kegawtdaruratan : RS Sanglah
k. Pengasuh anak lain selama ibu bersalin: Belum memiliki anak
l. Inisiasi menyusui dini: Ibu berencana IMD apabila tidak ada komplikasi yang menghalangi
m. Kontrasepsi pasca persalinan : IUD pasca salin
n. Lain-lain: ………………………………………..

DATA OBJEKTIF
1) Pemeriksaan Umum : Baik
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis GCS : 15 E:4 V:5 M :6
BB : 62 Kg TB : 155Cm TD : 110/80 mmHg Hr; 80x/menit RR : 18x/menit Suhu aksila : 36,6 0C
Lila : 25 cm
Postur :
Normal Hiperlordosis Skoliosis Lordosis Kifosis
Berat badan saat pemeriksaan sebelumnya : 61 Kg
Penilaian Nyeri
Nyeri : Tidak Iya,
Sifat nyeri : Akut Kronis
Lokasi :
Intensitas Nyeri (0-10) :

1. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Simetris : Tidak Simetris
b. Rambut : Bersih Lainnya ……………………….
c. Wajah : Oedema Pucat Normal
d. Mata
1) Konjungtiva : Merah Muda Pucat Merah
2) Sklera : Putih Ikterus
e. Hidung : Bersih Kelainan lain : Tidak Ada
f. Mulut
Bibir : Pucat Merah Muda Pecah-pecah
g. Telinga : Bersih Kelainan lain…………………………………..
h. Leher
1) Kelenjar Limfe : Normal Ada Pembesaran
2) Kelenjar Tiroid : Normal Ada Pembesaran
3) Vena Jugularis : Normal Ada Pelebaran

5
 i. Payudara
1) Bentuk : Simetris Tidak Simetris
2) Putting : Menonjol Datar Masuk
3) Pengeluaran : Tidak Ada Colostrum Lain-lain……………………….
4) Kebersihan : Baik Cukup Kurang
j. Dada
Bentuk : Simetris Asimetris Retraksi lain-lain…………………………………..
k. Perut
2) Inspeksi
a. Luka bekas operasi : Ada Tidak
b. Striae : Gravidarum Albican Linea Nigra
c. Kelainan : tidak ada
3) Tinggi Fundus uteri (cm) : 35 cm
4) Taksiran berat janin (gram) : (35 – 12) x 155 = 3,565 gram
5) Palpasi
a) Palpasi Leopold
Leopold I : 3 jari dibawah px, teraba lunak dan tidak melenting dibagian fundus
Leopold II : Teraba bagian panjang keras seperti papan, disisi kiri perut ibu dan bagian kecil disisi kanan
perut ibu.
Leopold III : teraba bagian keras dan bulat, bagian bawah janin belum masuk PAP
Leopold IV : tangan pemeriksa divergen
6) Auskultasi; DJJ : 145 x/menit, kuat dan teratur
7) Kondisi/kelainan lain: tidak ada

l. Ektremitas atas
Tangan         :   Simetris                 Asimetris
Jari tangan : lengkap
Oedema : Tidak ada
Kondisi/kelainan lain: Tidak

m. Ekstremitas bawah

Tungkai           :   Simetris                 Asimetris

Oedema : Tidak ada
Reflek Patela : +/+
Varises : Tidak ada
Kondisi/kelainan lain: Tidak

3 3. Pemeriksaan Khusus

a. Genetalia Eksterna

Mons Pubis         : Normal

Labia Mayora     : Normal, Bersih tidak ada kotoran
Labia Minora      : Normal, Bersih tidak ada kotoran
Klitoris        : Normal
Kondisi/kelainan lain :Tidak ada

b.  Genetalia Interna

6
 Inspeksi vagina
Pengeluaran pervaginam      Tidak ada    Ada, ……………………………………………..
Kelainan vagina            Tidak ada        Ada, …………………………………………………
c. Inspeksi anus Normal Kelainan, ……………………………………………..
4. 4. Hasil Pemeriksaan penunjang
a) Laboratorium
1) Darah Lengkap
HB : 11,6 gr % WBC: 8.57 PLT: 216 HCT: 35.9 RBC: 5.53

2) Urine Lengkap
Warna : kuning
Kekeruhan : jernih
PH :7
        Protein             Positif               Negatif
        Glukosa           Positif               Negatif      
  Leukosit : negatif
Eritrosit : negatif
Bakteri : negatif
Jamur : negatif
3) USG
BPD : 9,42 cm ( 36W1D)
EFW : 3025
EDD : 25/10/2020
AC : 30,65cm

ANALISIS
Ibu “RY” umur 25 tahun G1P0A0 UK 36 minggu puki preskep U tunggal hidup +intrauterine

Masalah:
1. Ibu mengeluh mengalami sering kencing dimalam hari
2. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai tanda – tanda persalinan
PENATALAKSANAAN

Nama: Ibu “RY” No. RM : 01.09.09

Umur : 25 tahun Tanggal: 23/10/2020
Tanggal/jam Penatalaksanaan Nama & Paraf
23/10/2020 Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan suami,
13.06 WITA ibu dan suami paham serta menerima hasil pemeriksaan.
Ni Made Mery
Indrasuari

13.07 WITA Menginformasikan pada ibu bahawa buang air kecil dengan
frekuensi sering merupakan keadaan yang normal pada
kehamilan trimester tiga, hal tersebut dikarenakan keadaan Ni Made Mery
janin yang semakin membesar dan menekan kandung kemih Indrasuari
sehingga menyebabkan sering buang air kecil.

7
 Menganjurkan ibu untuk lebih banyak minum air putih saat
pagi, siang dan sore hari dan sebaiknya pada malam hari
minum air secukupnya agar waktu tidur ibu pada malam
hari tidak terganggu.
Ibu paham dengan penjelasan yang diberikan
13.10 WITA Memberikan KIE mengenai
1. tanda-tanda persalinan
2. tanda bahaya kehamilan trimester 3 Ni Made Mery
Ibu paham dengan apa yang dijelaskan bidan dan akan Indrasuari
mengikuti saran bidan
13.15 WITA Menganjurkan ibu membaca-baca buku KIA yang diberikan,
ibu bersedia melakukannya
Ni Made Mery
Indrasuari
13.20 WITA Mengingatkan ibu dan suami mengenai persiapan
persalinannya, ibu telah menghubungi calon donor serta
menyiapkan barang untuk persiapan persalinannya Ni Made Mery
Indrasuari

13.25 WITA Memberikan ibu kesempatan untuk bertanya jika ada hal
yang belum jelas, ibu mengatakan sudah jelas dengan
penjelasan yang diberikan
Ni Made Mery
Indrasuari
13. 30 WITA Berkolaborasi dengan dokter SpOG untuk pemberian
suplemen, ibu telah menerima resep yang diberikan
Ni Made Mery
Indrasuari
13.33 WITA Menyarankan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi tgl
30 Oktober 2020, ibu bersedia melakukannya.
Ni Made Mery
Indrasuari

13.34 WITA Menyarankan ibu segera ke fasilitas kesehatan terdekat

apabila ada tanda bahaya kehamilan yang terjadi, ibu dan
suami bersedia melakukannya. Ni Made Mery
Indrasuari

Mengetahui Mangupura, 23/10/2020

Pembimbing Lapangan Mahasiswa,

Made Utari, A.Md.Keb Ni Made Mery Indrasuari

NIM. P07124220070

Menyetujui

8
 Pembimbing Institusi

Ni Made Dwi Purnamayanti,S.SiT.,M.Keb

NIP.198002012008122001