FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS (BAYI BARU

LAHIR)

Pada tanggal : 13 Oktober 2021 Pukul : 13.00 WIB

BIODATA
Nama bayi : By. Ny. L
Jenis kelamin: Laki-laki
Tanggal lahir: 15 September 2021
Nama ibu : Ny. L
Umur : 39 tahun
Nama ayah : Tn. D
Umur : 51 tahun
Alamat : kp. Pasir Waru Desa Menes

SUBJEKTIF
a. Riwayat Persalinan yang lalu
Tahun Jenis Jenis Keadaan
No. BB lahir Ket.
Kelahiran persalinan kelamin bayi
1. 10 th Spontan Laki-laki Sehat 3600gr -
2. 6 th Spontan Perempua Sehat 3700gr -
n
3. 4,5 th Spontan Laki-laki Sehat 4000gr -
4. Abortus
5. Hamil ini

b. Riwayat persalinan sekarang

1. Status Gravida : P4A1
Pemeriksaan antenatal : 8 kali
Komplikasi antenatal : tidak ada
Obat-obat yang di terima selama kehamilan : fe, kalk
c. Riwayat Persalinan
Keadaan umum ibu : baik
Tanda-tanda vital
TD : 100/60 mmHg N : 82 x/menit
RR : 22 x/menit S : 36,50C
Jenis persalinan : spontan
Penolong persalinan : bidan
Komplikasi persalinan : tidak ada
Lama persalinan : 7 jam 35 menit

Departemen Kebidanan STIKIM

 Ketuban pecah selama : 1 jam 15 menit
Pengobatan selama persalinan : -
Kondisi plasenta
Berat : 450gr Diameter : 24 cm
Panjang tali pusat : 48cm Insertio tali pusat : marginalis
Kelainan : tidak ada
d. Keadaan Bayi
Kelahiran :
Pemeriksaan penilaian bayi baru lahir :
 Menangis : ya
 Warna kulit : kemerahan
 Tonus Otot : kuat

Tindakan resusitasi jika ada :

Tidak dilakukan

OBJEKTIF :
1. Pemeriksaan Umum
 Berat badan : 3650 gr
 Panjang badan : 50 cm
 Suhu : 36, 20C
 Lingkar kepala : 34 cm
 Lingkar dada : 33 cm
 Lingkar perut :
2. Pemeriksaan Sistematis
 Kepala :
Bentuk : (√) Bulat (-) Kaput (-) Cepal Hematon
Ubun-ubun : Besar : normal
Kecil : normal
Sutura : tidak ada molage
 Mata : Posisi bola mata
(-) Kotoran
(-) Perdarahan
Konjungtiva: tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
 Telinga : Posisi daun telinga
(√) Lubang telinga
(-) Kotoran
Kelainan : tidak ada
 Mulut : (√) Simetris
(-) Palatum mole

Departemen Kebidanan STIKIM

 (-) Palatum hidung
Kelainan : tidak ada
 Hidung : (√ ) Lubang hidung
(-) Pengeluaran secret
(-) Pernafasan cuping hidung
 Leher : (√) Pergerakan leher
 Dada (-) Asimetris
(-) Retraksi
Pergerakan dada : (+) / positif
Denyut jantung : 140 x/menit, teratur
Bunyi nafas : normal
Pernafasan : 45 x/menit
 Perut : ( - ) Penonjolan sekitar tali pusatpada saat menangis
( - ) Pendarahan tali pusat
( - ) Benjolan/tumor
Kelainan : tidak ada
 Punggung : Keadaan tulang punggung : Simetris
Kelainan tulang punggung : tidak ada
 Ekstremitas : Posisi tangan : normal
Posisi kaki : normal
Jari tangan : normal kelainan : tidak ada
Jari kaki : normal kelainan : tidak ada
Pergerakan : aktif
Rotasi paha : normal
 Kulit : Warna : kemerahan
(-) Vernik caseosa
(-) Lanugo
(√) Tugor kaki
 Genitalia : Laki-laki
(√) Testis berada di scrotum
(√) Penis berlobang
Status Neurologi
Reflek : (√) Tendon
(√ ) Moro
(√) Rooting
(√) Menghisap
(√) Menggenggam
(√) Menagis
(√) Babinski
 Eliminasi
BAB pertama : 16 Oktober 2021 jam : 12.00 WIB

Departemen Kebidanan STIKIM

 BAK pertama : 16 Oktober 2021 jam : 11.00 WIB

IDENTITAS BAYI
CAP KAKI KIRI CAP KAKI KANAN

IDENTITAS IBU
CAP JEMPOL KIRI IBU CAP JEMPOL KANAN IBU

ANALISA DATA:
Neonatus Ny. S Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 28 hari

PENATALAKSANAAN :
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bayinya bahwa bayinya dalam
kondisi baik, ibu mengetahui kondisi bayinya
2. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan, ibu
mengatakan akan memberikan ASI saja selama 6 bulan
3. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar, mulut bayi tidak hanya
menempel pada putting tetapi harus mencakup smpai ke areola agar
putting tidak lecet, ibu mengerti dan mulai belajar menyusui mengikuti
arahan dari bidan

Departemen Kebidanan STIKIM

 4. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI setiap 2 jam sekali, jika bayi
tertidur untuk membangunkannya, ibu mengatakan akan mengikuti
anjuran dari bidan
5. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan alat genetalia dengan cara
segera mengganti popok jika basah karena BAB atau BAK, ibu akan
mengikuti sesuai anjuran bidan

Menes, 13 Oktober 2021

Pengkaji,

(St. Nurlaila)

Departemen Kebidanan STIKIM