FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN

KEBIDANAN PADA NEONATUS

(BAYI BARU LAHIR)

BAB III
TINJAUAN
KASUS

Pada tanggal : 05 Mei 2023 Pukul : 10.00 WIB

BIODATA
Nama bayi : By. Ny F
Jenis kelamin : Laki – Laki
Tanggal lahir : 05 Mei 2023
Nama ibu : Ny.F
Umur : 28 tahun
Nama ayah : Tn. D
Umur : 28 tahun
Alamat : Ds. Cahaya Mekar

SUBJEKĽIF
a. Riwayat persalinan yang lalu

Tahun Jenis Jeni Keadaan

No BB Ke
Kelahir peísalina s bayi
. lahir t.
an n kelam
in
-

b. Riwayat persalinan sekarang

Status Gravida : P1A0
Pemeriksaan antenatal : Rutin
Komplikasi antenatal : Tidak ada
Obat-obat yang di terima selama : Asam folat,
kehamilan kalsium,fe
c. Riwayat Peísalinan
Keadaan umum ibu baik Tanda-tanda vital

TD :100/70mm N : 82 x/m
RR : 20 x/m S : 36,5 oC
Jenis persalinan : Spontan
Penolong persalinan : bidan
Komplikasi persalinan an : tidak ada
 16

Lama peísalinan :
- Kala I : 2 jam 30 menit
- Kala II : 70 Menit
- Kala III : 15 Menit
- Kal IV : 2 Jam
Ketuban pecah selama :
30 menit Warna air ketuban:
jernih

Pengobatan selama persalinan: - Kondisi plasenta

Berat : 450 gr Diameter : 20 cm
Panjang tali : 30 cm Insertio tali pusat: sentral
pusat Kelainan : tidak ada
d. Keadaan Bayi

Kelahiían : ke 1
 17
Pemeriksaan penilaian bayi baru lahir :
 Menangis : ya
 Waína kulit : kemeíahan
 Tonus Otot : aktif

Tindakan Resusitasi jika ada :

 Beíat badan kg
 Peniupan dan penghisapan menit
 Pembeíian oksigen dengan tekanan menit
 Peínafasan mulut ke mulut menit
 Waktu sampai bernafas teratur menit
 Waktu sampai menangis menit

OBJEKĽIF :
1. Pemeíiksaan Umum
 Beíat badan : 3200 gí
 Panjang badan : 50 cm
 Suhu : 36,5 oC
 Lingkaí kepala : 34 cm
 Lingkaí dada : 32 cm
 Lingkaí peíut : 33 cm
2. Pemeíiksaan Sistematis
 Kepala:
Bentuk : ( √) Bulat (+) Kaput ( - ) Cepal
Hematon Ubun-ubun : Besaí : noímal
Kecil : noímal
Sutuía : teípisah
 Mata : Posisi bola mata (-)
Kotoran Perdarahan
Konjungtiva: merah
Scleía : tidak kuning
 Telinga : Posisi daun telinga (√) Lubang
telinga (-)
Kotoran Kelainan : (-)
 Mulut : (√) Simetíis
(√) Palatum mole
(√) Palatum hidung
Kelainan : Tidak ada
 Hidung : (√) Lubang hidung
( - ) Pengeluaían secíet
( - ) Peínafasan cuping hidung
 Leheí : ( √ ) Peígeíakan leheí
 Dada ( - )Asimetíis
( - ) Retíaksi
Pergerakan dada : ( √ ) / positif
Denyut jantung : 148 x/menit,
teíatuí
Bunyi nafas : noímal
Peínafasan : noímal
 18

 Peíut : ( - ) Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis ( -)

Pendarahan tali pusat( - ) Benjolan/tumoí Kelainan : tidak ada

 Punggung : Keadaan tulang punggung : Simetíis

Kelainan tulang punggung : tidak ada
 Ekstíemitas : Posisi tangan : simetíis
Posisi kaki : simetíis
Jari tangan : lengkap kelainan : tidak ada
Jari kaki : lengkap kelainan : tidak ada
Pergeíakan : aktif
Rotasi paha : ada
 Kuli : Waína : kemerahan
t ( √ ) Vernik caseosa
( √ )Lanugo
( - ) Ľugoí kaki
 Genitalia : Laki-laki
(√ ) Testis berada di scrotum
(√ ) Penis berlobang
( - ) Perempuan
( - ) Vagina berlubang
 19
( - ) Labia mayoía
( - ) Labia minoía
Anus : Beílubang ( √ )
Mekoneum ( √ )
 Status Kelainan pada genitalia : tidak ada
Neuíologi

Reflek : ( √ ) Tendon
(√ ) Moío
( √ ) Rooting
( √ ) Menghisap
( √ ) Menggenggam
(√ ) Menagis
(√ ) Babinski
 Eliminasi
BAB pertama : Sudah jam : 10.30 WIB
BAK pertama : Sudah jam : 10.30 WIB

IDENĽIĽAS BAYI
CAP KAKI KIRI CAP KAKI KANAN

IDENĽIĽAS IBU
CAP JEMPOL KIRI IBU CAP JEMPOL KANAN IBU
 20

ANALISA DATA:
Bayi Ny. F neonatus cukup bulan usia 1 jam dengan caput succedaneum

Diagnose potensial : Potensi terjadi syok akibat dari caput succedaneum, caput
hemoragik, ikterus, anemnia dan infeksi.

PENATALAKSANAAN:

1. Petugas/Bidan dalam melaksnakan tugas asuhan kebidanan mengenakan APD

lengkap. Petugas sudah memakai APD
2. Melakukan infoímed consent pada pasien untuk dilakukan pemeriksaan dan
disetujui pasien.
3. Memberitahukan hasil pemeriksaan klien pada ibu, bahwa keadaan umum (KU)
dalam keadaan baik. Heaít Rate : 138x/menit , Peínapasan: 48x/menit dan Suhu:
36, 8°C Ibu memahami apa yang dijelaskan.
4. Memberitahu ibu bahwa bayinya mengalami caput succedaneum.
Selanjutnya menganjurkan keluarga unutk tidak sering mengangkat bayinya, agar
benjolan tidak meluas. Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuían yang
disampaikan.
5. Membritahukan pada ibu tentang bahaya pada bayi baru lahir, seperti demam,
tidak mau menyusu, sesak nafas, merintih, hipotermi (kedinginan) , tali pusat
berdaíah dan bau, kejang.
Ibu mengetahui dan memahami tanda tanda bahaya pada bayi baru lahir teísebut.
6. Memberikan Zalp mata, penyuntikan HB O dan vit k pada bayi baru lahir, Zalp
mata,
HB O, Salep mata dan vit k sudah dibeíikan.
7. Menganjurkan pada ibu untuk selalu mengecek popok dan segera menggantinya
apabila basah atau bayi sudah BAB.
Ibu mau melaksanakan anjuran tersebut.
8. Menganjurkan kepada ibu untuk selalu memberikan ASI sesering mungkin pada
 21

bayinya.
Ibu bersedia memberikan ASI pada bayinya.
9. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
Evaluasi: Ibu bersedia melakukan hal yang dianjurkan

10. Mengajarkan kepada ibu cara menyusui yang baik dan benar.

Ibu paham dan mengerti cara menyusui yang benar

11. Memberitahu ibu tentang penyebab terjadinya caput sucadeneum, dikarenakan
proses persalinannya berlangsung lama.
Ibu mengerti dan memahami penyebab caput sucadeneum
12. Melakukan pendokumentasian.
Sudah melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP
13. Menjadwalkan ibu untuk membawa bayinya kunjungan ulang tanggal 12 Mei
2023,
Ibu mengerti dan mau datang.

Pandeglang, 05 Mei 2023

Pengkaji

(AGUSTINA SASMITA )