FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

I. PENGKAJIAN IBU

Tanggal masuk : 18 oktober 2021

Ruang /Kelas : Bangsal, Kelas II
Tanggal pengkajian : 19 Oktober 2021
Jam : 10:00 Wib

A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. M
Umur : 27 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Ki Marogan Kertapati Kota Palembang
Tanggal MRS : 18 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 2021
No.Register : 54.57.55

Nama suami : Tn. R

Umur : 31 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Ki Marogan Kertapati Kota Palembang

B. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat masuk rumah sakit :
Pasien mengatakan sakit perut ingin melahirkan di sertai dengan keluarnya lendir
bercampur darah

Masalah Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan uterus

2. Riwayat Obtetri
a. Riwayat menstruasi
1) Usia Menarche : 13 Tahun
2) Lama Menstruasi : 7 hari
3) Ganti Pembalut : 1 kali/hari
4) Keluhan :
- Dismenor : Ya
- Menoragia : Tidak
- Metrorargia : Tidak
- Spotting : Tidak
 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nipas yang lalu :
G: 2 P: 1 A: 0

Komplikasi Bayi Nifas

U Usia Jenis Tempat
Peno BB/P
no mu Keha Persalin Persalin Keadaa Lact Keadaa
Ibu Bayi long B
r milan an an n asi n
JK
1 24 38 SC Ruanga - - dr 3.500/ Sehat
Th mingg n OK 49
n u
27 38 SC Ruanga - - dr 3.500/ Sehat
2 Th mingg n OK 48
n u

c. Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: klien
: tinggal satu rumah

d. Kehamilan sekarang :
1) Usia Kehamilan : cukup bulan 38 minggu
2) HPHT : 23-01-2021
3) Tafsian persalinan : 23-10-2021
Keluhan saat ini : Pasien mengatakan takut dan cemas karna
ingin oprasi

4) Pengobatan selama hamil :-

 5) Masalah Keperawatan : Ansietas berhubungan dengan proses
persalinan

3. Riwayat kesehatan : (Pernah Menderita Penyakit Kronik: Jika Ya Sebutkan).

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit Kronik

Masalah Keperawatan : -

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengatakan keluarga tidak pernah
menderita penyakit Kronik

Masalah Keperawatan : -

5. Riwayat KB
a. Metode Kb yang pernah dipakai : Suntik
b. Komplikasi dari KB :-
Masalah Keperawatan : -

6. Aspek Psikososial kultural :-

Masalah Keperawatan :-

C.PENGKAJIAN PSIKOLOGI
 Support System : ( √ ) ada ( ) tidak ada
Sosial : suami
Finansial : suami
Psikologi : suami
 Pengalaman melahirkan sebelumnya : Riwayat SC 1x
 Nilai budaya dalam menghadapi persalinan :-
 Pola koping/mekanisme pertahanan tubuh (khususnya dalam mengatasi nyeri) : -
Masalah Keperawatan : Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan luka post sc

B. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

Keadaan umum : Baik
Keadaan Emosional : Baik
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Denyut nadi : 80 x/menit
Lila : 2,35 cm
Tinggi badan : 157 cm
BB sebelum hamil : 45 Kg
BB sekarang : 60 Kg
Masalah Keperawatan : -
Kepala :
Oedema :( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Conjungtiva :( ) Merah ( √ ) merah Muda ( ) Pucat
Sklera : ( √ ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik
Muka : ( √ ) Tidak Cloasma ( ) Cloasma
Masalah Keperawatan :

Mulut dan Gigi

Caries :( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Kebersihan : ( √ ) bersih ( ) Tidak
Keluahan :-
Masalah Keperawatan :-

Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid :( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Peningkatan vena Jungularis : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
Masalah Keperawatan :-
Dada
 Payudara
Bentuk payudara : ( √ ) Simetris ( )Tidak simetris
Puting susu : ( √ ) Menonjol ( )datar/tenggelam
Hiperpigmentasi :( ) Ya ( √ )Tidak
Colostrum : ( √ ) Keluar ( )Tidak keluar
Kebersihan : ( √ ) Cukup ( )Kurang
Masalah Keperawatan :-
Abdomen (Pemeriksaan Kebidanan)
Tinggi fundus uteri : 32 cm
Inspeksi
Pelebaran vena : ( √ ) Ada ( )Tidak Ada
Besar Perut sesuai usia kehamilan: ( √ ) Ya ( )Tidak
Bekas luka /operasi : ( √ ) Ada ( )Tidak Ada
Gavidarum striae : ( √ ) Ada ( )Tidak Ada
Ekstremitas atas :( ) oedem ( √ )Tidak Ada
Ekstremitas bawah :( ) oedem ( √ )Tidak Ada
Masalah Keperawatan :

Palpasi Uterus
Tinggi Fundus Uteri : 32 cm
Leopold 1 : teraba keras dan bulat yaitu kepala
Leopold 2 : teraba punggung yang keras dan datar kearah kanan
Leopold 3 : teraba keras dan bulat pada bagian bawah perut ibu
Leopold 4 : kepada bayi sudah masuk PAP
Kontraksi : ( √ ) Ada ( )Tidak Ada
Nyeri tekan : ( √ ) Ada ( )Tidak Ada
TBJ : 3500gram
HIS/Kontraksi : 1x/10menit
Kekuatan :( ) Kuat ( √ ) Sedang ( ) lemah
Auskultasi : DJJ 145 .x/menit
Irama : ( √ ) Teratur ( )Tidak teratur
Masalah Keperawatan :-

Genatalia
Inspeksi
Pengeluaran Vagina :-
Konsistensi : ( √ ) encer ( )gumpalan/stolsel
( ) Keputihan ( )darah lendir ( ) darah
Masalah Keperawatan :-
 Pemeriksaan Dalam
Atas indikasi : Inpartu aterm Pukul : 09:00 WIB, Oleh : dr. Kurniawan
Vulva :( ) Pembengkakan kelenjar bartolini
( √ )tidak ada masalah
Vagina : ( √ ) Licin ( )ada ( ) Tidak ada benjolan
Portio : ( √ ) Tebal ( )Tipis ( ) Lunak ( )kaku
Pembukaan : 1 cm
Selaput ketuban : bersih
Presentasi Janin : Sefalik ( kepala )
Penurunan bagian terendah : ( √ ) H1 ( ) HII ( ) H III ( ) HIV
Selaput ketuban pecah jam : 06 : 35 wib
Masalah Keperawatan :-

Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium
Nama Test Flag Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOG L 10.8 g/gL 12-14
I 14-16
Hemoglobin L 3.79 juta/uL Nilai Kritis :
Eritrosit H 11.6 ribu/Ul Umum < 8--> 16
Leukosit 288 ribu/mm gr/dL
Trombosit Anak-anak <10 -- > 16
gr/dL
Masalah Keperawatan: -

II. PENGKAJIAN FISIK BAYI

1. Keadaan Umum
Kondisi secara umum
 Warna kulit dan bibir
(√ ) Merah muda ( ) Cyanosis
( ) Ikterus ( ) Pucat
 Postur dan gerak
( ) Epistotonus
( ) Kejang / spasme
 ( ) Tremor / Gemetar

 Kesadaran/aktivitas
( √ ) Composmentis
( ) Letargi
( ) Lunglai/ layu
( ) Iritabilita
( ) Aktifitas kurang
( ) Tidak sadar
 Vernik Caseosa : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada

2. Vital Sign
 Pernafasan
Frekuensi : 30 x/ menit
Pola Nafas : eupnea
Irama : reguler
Apnea :( ) > 20 ” ( √ ) < 20”
 Denyut Jantung
Frekuensi : 120 x/ menit
Irama : ( √ ) Reguler ( ) Ireguler
Bunyi jantung 1 :-
Bunyi jantung 2 :-
Bunyi Jantung tambahan :-
 Suhu Axila : 36,5 C

3. Panjang Badan : 49 cm
4. Berat badan : 3.500 Kg
5. Kepala/Muka
Kepala
 Lingkar kepala : 35 Cm (N = 33-35 cm)
 Hydrochepalus :( ) Ya ( √ ) Tidak

 Fontanel Anterior
 ( √ ) Normal ( ) Cekung ( ) Cembung
 Chepal Hematom :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Caput Sucsadeum :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Molase / Molding :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Muka
 Paralase Fasial :( ) Ya ( √ ) Tidak
6. Telinga
 Hubungan mata dengan telinga: ( √ ) Simetris ( ) Tidak simetris
7. Mata
 Terdapat sekret :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Kelopak mata : ( √ ) Merah ( ) Tidak merah
 Perdarahan Subconjungtiva :( ) Ya ( √ ) Tidak

8. Hidung/mulut
 Labia Schisis :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Palatum Schisis :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Trush :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Membran mukosa : ( √ ) Lembab ( ) Kering
 Refleks Hisap : ( √ ) Ada ( ) Tidak

9. Dada
 Lingkar dada : 32 Cm (N= 30-35cm)
 Benuk dada : ( √ ) Simetris ( ) Tidak
 Bunyi nafas : normal
10. Perut/ punggung
 Keadaan tali pusat : segar
 Distensi Abdomen :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Omphalocel :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Spina Bipida :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Atresia Biliar :( ) Ya ( √ ) Tidak
 Anus Imperporata :( ) Ya ( √ ) Tidak
11. Alat kelamin
 Wanita
 Labia mayora/minora : bersih
 Terdapat lubang vagina : ( √ ) Ya ( ) Tidak
 Terdapat lubang uretra : ( √ ) Ya ( ) Tidak
12. Birth Mark
 Terdapat Birth Mark :( ) Ya ( √ ) Tidak

13. Pemeriksaan Refleks

 Sucking dan Rooting : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
 Graps (Genggam) : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
 Morro : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
 Gag (Muntah) :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
 Stepping / Walking :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
 Babinsky (Plantar) : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
 Tonic Neck :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada

14. Eliminasi
BAK
 Frekuensi : 4 x/ hari
 Warna : kuning jernih
BAB
 Frekuensi : 2 x/ hari
 Warna : hijau kehitaman
 Konsistensi :

15. Ekstermitas
 Jumlah Jari tangan / kaki : 10 / 10
 Trauma :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
 Kelainan :( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Sebutkan :-

I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH
DS : Pasien Kontraksi uterus sebelum Nyeri Akut
mengatakan nyeri persalinan
pada bagian perut
dan rasa ingin His berulang
melahirkan
P : Rasa ingin Peningkatan kontraksi dan
melahirkan pembukaan serviks uteri
Q : nyeri rasa
ditusuk tusuk Impuls saraf afferen dari
R : Abdomen serviks ke uteri
S:3
T : Saat terjadinya Media spirinalis
kontraksi nyeri
timbul Corteks cerebri

DO : Nyeri akut
KU : Baik
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/ menit
T : 36,5 °C
RR : 22x / menit
-. Pasien tampak
meringis
-. Pasien
memegangi perut
nya
 DS : Pasien merupakan ibu muda Ansietas
Pasien mengatakan dengan kehamilan
takut dan cemas persalinan anak yang
karna ingin oprasi pertama

DO :
KU : Baik Kekurangan pengetahuan
TD : 120 / 80 mmHg tentang persalinan
N : 80x/ menit
T : 36,5 ° C
RR : 22x/ menit
Ansietas

-. Pasien tampak
gelisah dan cemas

DS : Luka Post SC Hambatan mobilitas fisik

Pasien mengatakan Jaringan Terputus
susah untuk bergerak
/ beraktivitas karena Merangsang Area Sensorik
nyeri pada luka pos
SC. Pasien takut Nyeri Akut
dengan
DO : Hambatan Mobilitas Fisik
KU : Baik
TD : 120 / 80 mmHg
N : 80 x/ menit
T : 36,5° C
RR : 22x/ menit
-Pasien tampak
dibantu oleh
keluarga saat
berakivitas

MASALAH KEPERAWATAN:
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
II. Mengandung unsur PES (problem, etiologi, smptom)
 III. Fokuskan ke seksualitas dan reproduksi

1. Nyeri akut
2. Ansietas
3. Hambatan Mobilisasi Fisik

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah 1. Lakukan 1. Mengetahui
berhubungan dilakukan pengkajian nyeri status nyeri
dengan dilatasi tidakan 2 x 24 secara 2.mengurangi rasa
jaringan uterus jam diharapkan komprehensif nyeri
nyeri berkurang penyebab nyeri 3.memberikan rasa
dan terkontrol 2. Ajarkan teknik nyaman pada
Dengan kreteria non farmakologi pasien
hasil : 3. Berikan posisi 4. Mengurangi rasa
-. Pasien dapat yang nyaman nyeri dengan obat
mengontrol nyeri 4. Kolaborasi
 nya dengan dokter
-. Mampu untuk pemberian
mengenali nyeri obat

2. Ansietas Setelah dilakukan 1. lakukan 1. Pendidikan

berhubungan tidakan 2 x 24 komunikasi dapat menurunkan
dengan proses jam diharapkan teraupetik stres dan ansietas
persalinan kecemasan 2. Beri informasi 2. Informasi dapat
berkurang tentang perubahan meningkatkan
Dengan kreteria fisiologi dan kemajuan
hasil : psikologis pada persalinan
-. Pasien tampak persalin 3. Untuk
lebih tenang dan 3. Kaji tingkat dan mengetahui
tidak gelisah penyebab ansietas seberapa tingkat
-. Pasien tidak ansietas pasien
takut untuk
melahirkan

3. Hambatan Setelah dilakukan 1. Mengkaji Vital 1. Kondisi

tindakan selama Sign pasien
Mobilitas Fisik
2x24 jam 2. Bantu pasien terpantau
berhubungan masalah untuk normal
hambatan menidentifikasi 2. Pasien dapat
dengan luka post
mobilitas fisik aktivitas yang berakivias
sc dapat teratasi mampu secara
dengan kriteria dilakukan. mandiri
hasil: 3. Ajarkan mika 3. Mencegah
- Pasien mampu miki setiap 2 Terjadinya
berakivitas secara jam Luka
mandiri 4. Anjurkan dekubitus
keluarga unuk
membantu
pasien
beraktivitas
5. Beri alat bantu
jika pasien
memerlukan
 V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TANGGAL/WAK TINDAKAN RESPON TTD
DIAGNOSIS TU KEPERAWATAN
1. Nyeri akut 19-10-2021 / 13:10 1. Lakukan pengkajian 1. Pasien
wib nyeri secara komprehensif mengatakan
penyebab nyeri nyeri pada
bagian perut
2. ajarkan teknik non
dan rasa ingin
farmakologi
melahirkan
3. berikan posisi yang P : rasa ingin
nyaman melahirkan
Q : nyeri rasa
4. Kolaborasi dengan
ditusuk tusuk
dokter untuk pemberian
R : abdomen
obat
S:3
T : saat
terjadinya
kontraksi nyeri
timbul

2. pasien
mengatakan
nyerinya
sedikit
berkurang

3. pasien
mengatakan
cukup nyaman

4. pasien
tampak cukup
tenang saat
diberi obat
2. Ansietas 19-10-2021 / 13:10 1. lakukan komunikasi 1. Tingkat
berhubungan wib teraupetik kecemasan
dengan proses pasien tampak
2. beri informasi tentang
persalinan perubahan fisiologi dan sedikit
psikologis pada persalinan berkurang
setelah diajak
3. kaji tingkat dan
penyebab ansietas berkomunikasi
h

2. pasien
tampak paham
tentang yang
telah di beri
informasi oleh
perawat

3. pasien
mengatakan
cemas saat
ingin
persalinan

3. Hambatan 19-10-2021 / 11:10 1.Mengkaji Vital Sign  KU : Baik

wib TD : 160/80
Mobilitas Fisik
2. Ajarkan mika miki mmh
berhubungan setiap 2 jam
dengan luka 19-10-2021 / 11:20 N : 84
wib 3. Anjurkan keluarga x/menit T :
post sc unuk membantu pasien 36,6°C
beraktivitas
19-10-2021 / 12:40 RR : 22
wib x/menit
4. Bantu pasien untuk
menidentifikasi  Pasien
aktivitas yang mampu tampak
dilakukan. sudah bisa
mika miki
 Kelurga
5. Beri alat bantu jika tampak
19-10-2021 / 13:00
 wib pasien memerlukan membantu
pasien saa
beraktiviatas

 Pasien
tampak
sudah
melakukan
akivias
sendiri
seperti
berjalan

VI. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSIS PERKEMBANGAN TTD
WAKTU KEPERAWATAN
19-10-2021 / 13 : Nyeri akut S: Pasien mengatakan
nyeri pada bagian perut
00 wib
dan rasa ingin
melahirkan
O:
KU : Baik
TD : 120 / 80 mmHg
N : 80 x/ menit
T : 36,5 ° C
RR : 22x/ menit
A: Intervensi 1,2,3,4 di
hentikan
P: Intervensi 1,2,3,4 di
hentikan dan dilanjutkan
oleh perawat ruangan
OK

S : Pasien mengatakan
tidak merasa nyeri lagi.
P : Luka post SC
Q : Seperti ditusuk –
tusuk
R : Abdomen dan dada
S:1
T : Saat Bergerak, nyeri
hilang timbul
O : KU : Baik
TD : 120/80 mmhg
N : 80 x/menit
 T : 36,5°C
RR : 20 x/menit
-Pasien tampak baik
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi
Dihentikan (Pasien
persiapan pulang)
19-10-2021/ Hambatan Mobilitas S : Pasien mengatakan
takut dan cemas karna
13:00 wib Fisik
ingin oprasi
O:
KU : Baik
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/ menit
T : 36,6 ° C
RR : 22x/ menit
-. Pasien tampak gelisah
dan cemas
A : Intervensi 1,2,3 di
hentikan
P : Intervensi 1,2,3 di
hentikan dan di
lanjutkan oleh perawat
OK

19-10-2021/ Hambatan Mobilitas S : Pasien mengtakan

Fisik nyeri pada bagian perut,
13:00
sehingga susah untuk
bergerak.
O : KU : Baik
TD : 120/80 mmhg
N : 80 x/menit
T : 36,5°C
RR : 22 x/menit
-Pasien tampak dibantu
oleh keluarga saat
berakivitas
A : Masalah Belum
Teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan 1 dan 3

S : Pasien mengatakan
nyeri berkurang dan
sudah bisa bergerak
sendiri perlahan- lahan
O : KU : Baik
TD : 120/80 mmhg
N : 80 x/menit
T : 36°C
 RR : 20 x/menit
-Pasien tampak mulai
bisa bergerak perlahan
-pasien tampak dibantu
oleh keluarga
A : Masalah teratasi
P : Intervensi
Dihentikan