LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Post Partum sectio Cessarea indikasi

CPD
Periode Praktik 19/01 2021 s/d 23/12 2021
Di Ruang Kebidanan RSUD.H.Abdul Manap Kota Jambi

Disusun oleh:
ENDANG PUJIHARTINI
NPM 2020 91 051

DosenPembimbing:
Ns. Dwi Kartika , M.Kep.,

Program Studi Profesi Ners Jalur Khusus

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Baiturrahim Jambi
Tahun 2021
 PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama : Endang Pujihartini Ruang Praktek : Kebidanan

NPM : 202091 051 Tanggal Praktek : 20/01/2020

I. Data Umum
Data Ibu
a) Nama inisial : Ny: J
b) Diagnosa medis : Post partum SC ec CPD
c) Tanggal persalinan : 17/01/2021, 1 hari postpartum
d) No MR : 09.08.16
e) Usia ibu : 35 (tahun)
f) Usia bayi : 2 hari
g) Persalinan ke :2
h) Jumlah anak hidup : 1 (orang)
i) Status obstetri :G2P1A0H1
j) Status perkawinan : Perkawinan ke 1
k) Pendidikan ibu : SMA
l) Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
m) Agama : Islam
n) Alamat lengkap : Jln. Surya Dharma rt.08 ke. Kemali Asam Bawah

Data Suami
a) Nama inisial : Tn: M
b) Usia : 38 (tahun)
c) Pendidikan : STM
d) Pekerjaan : Swasta

II. Alasan Masuk Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik

Keluhan, Jelaskan: Pasien mengatakan sakit pinggang dan perut terasa
kencang. Keesokan harinya pada tanggal 1 9 / 0 1 2 0 2 1 jam 14.00 WIB
pasien mengatakan keluar lendir berserta bercak darah lalu dibawa ke klinik
pada saat diperiksa oleh bidan sudah masuk pembukaan ke 5 tetapi kala 2 lama,
ketuban sudah pecah, serta bayi terlilit tali pusat sehingga proses pengeluaran
terhambat, karena itu pasien di rujuk ke RSUD Abdul Manap Kota Jambi dan
masuk IGD lalu dilakukan operasi sectio caesarea pada jam 16.00 WIB dan
dipindahkan keruang perawatan Kebidanan 19.00 WIB,
III. Kondisi Kesehatan Sekarang: kondisi kesehatan klien saat pengkajian
Uraikan secara rinci, sehingga mendukung masalah/diagnosa keperawatan:
Jelaskan: Pada saat pengkajian pada tanggal 18/01/2021 Pasien mengatakan
nyeri pada bekas luka operasi dengan skala 6, pasien tampak
meringis,dengan intensitas Hilang timbul, pasien juga mengeluhkan ASI nya
tidak keluar dengan lancar
Masalah Keperawatan: Nyeri Akut
IV. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat pembedahan: jelaskan: tidak ada riwayat pembedahan sebelumnya

b. Riwayat penyakit: Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
Hipertensi, DM, dan penyakit jantung

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Kaji riwayat penyakit keluarga yang mungkin berhubungan dengan

kehamilan ibu sekarang ini: pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki
riwayat penyakit hipertensi , DM dan Penyakit Jantung

VI. Riwayat Kehamilan, Abortus dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan
Kehamilan Usia ibu Frekuensi Keluhan/masalah Obat-obatan
ke saat hamil antenatal care saat hamil yang dikonsumsi
(tahun) saat hamil
1 29 tahun 4x Batuk Kalk, fe,vit B6

2 35 tahun 6x - -

dst
 b. Riwayat Abortus

Abortus Waktu Jenis Tindakan Usia Masalah

ke (tgl/bln/tahun) Kelamin (dipertahankan kehamilan saat/setelah
Anak /kuretase) saat abortus abortus

1 - - - - -

dst

c. Riwayat Persalinan

Persalinan Usia ibu Jenis Tempat/ Jenis kelamin, Kondisi ibu

ke saat Persalinan penolong kondisi bayi saat saat/setelah
melahirkan (normal/ Lahir persalinan
(tahun) tindakan)
Laki –laki , BB
1 29 tahun normal bidan 2000 gr Baik

dst

VII. Pengalaman dan Rencana Menyusui (ASI ekslusif dan ASI 2 tahun)

a) Pengalaman menyusui (bagi yang sudah memiliki anak sebelumnya)

• ASI ekslusif, jelaskan: pasien menyusui ASI anaknya selama 6 bulan

• ASI 2 tahun jelaskan: Psien menyusui anaknya selama 2 tahun

b) Rencana menyusui:

Jelaskan: Pasien ingin menyusui bayi secara ekslusif dan selama 2 tahun
VIII. Riwayat Ginekologi

a) Menstruasi (menarche, dismenore, jumlah darah/lama menstrusi/gangguan

haid lainnya): jelaskan pasien menstruasi selama 5 hari, tidak ada
gangguan haid
b) Keputihan atau infeksi genitalia lainnya: tidak ada

c) Perdarahan pervaginam: tidak ada

d) Tumor jinak ginekologi (tumor rahim, tumor payudara, kista ovarium, dll.
Jelaskan: tidak ada

e) Tumor ganas ginekologi (ca.seviks, ca.ovarium. ca.endometrium,

ca.rahim, ca.payudara, dll). Jelaskan: Tidak ada

f) Kelainan ginekologi lainnya (molahidatidosa/chorio carsinoma, KE/KET,

dll). Jelaskan: Tidak ada
g) Obat yang digunakan terkait masalah yang dihadapi: tidak ada

IX. Keluhan, Pengobatan, Perawatan pada Persalinan Sekarang

Jelaskan: Pasien mengeluh nyeri di bekas luka operasi, hilang timbul ,skala 6
,pasien tampak meringis, sebelumnya pasien operasi SC karena CPD
X. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Jenis persalinan:

• Spontan (letak kepala/letak sunsang) tidak

• Persalinan tindakan: SC, VE: pasien melahirkan dengan SC

b. Masalah selama persalinan: Nyeri akut dan,

XI. Data Umum Ibu dan Bayi

Ibu:

a) Keadaan umum: sedang , tingkat kesadaran: compos mentis

b) hari ke: 2 postpartum
o
d) TTV (TD: 100.70 mmHg, R: 20 kali/menit, S: 37 C, N: 84kali/menit
e) BB saat hamil: 53 kg, BB sekarang: 51 kg, LiLA: 24 cm, TB: 140 cm,
TFU: 2 jari dibawah pusat

f) Frekuensi kunjungan nifas (KF I-III),jelaskan kapan waktunya: -

g) Keluhan posca melahirkan: Jelaskan: pasein mengatakan nyeri dan tidak
keluar air ASI nya
 Bayi:

a) Usia: 2 hari, jenis kelamin: perempuan

b) BB: 3200 gram, PB:49 cm, lingkar kepala: 20 cm, lingkar dada: 21 cm.

c) Kelainan kongenital, Jelaskan: tidak ada kelainan kongenital

Masalah Keperawatan: tidak ada

XII. Pemeriksaan Fisik (head to toe)

1) Kepala

• Kebersihan kulit kepala dan rambut:Rambut terlihat bersih dari lesi dan
ketombe

• Kulit wajah: hiperpigmentasi/cloasma gravidaru, dll. Jelaskan: tidak

ada

• Hidung (epistaksis, cloasma gravidarum, gerakan cuping hidung, dll.

Jelaskan: Tidak ada

• Mulut: bibir, mukosa bibir, kebersihan mulut, gigi (kebersihan, gigi

berlobang, lidah (kebersihan, hiperemia, dll). Jelaskan: tidak ada

• Leher: pembesaran kelenjar tiroid (terutama pada ibu dengan

hipertiroidisme): tidak ada

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2) Dada dan Payudara
Dada

• Dispnea/tidak, batas jantung, BJ, BJ tambahan, dll). Jelaskan: tidak ada

• Paru (posisi/batas, bunyi nafas, dll). Jelaskan: tidak ada

Payudara

• Payudara (puting, areola dan korpus mamae): kesimestrisan, warna

kulit, strie, pembuluh darah, hiperpigmentasi, kelenjar montgomery,

bentuk puting, kolostrum dan ASI, bembengkakan/tumor, dll). Jelaskan:

Payudara tampak normal , namun ASI belum keluar

Masalah Keperawatan: ketidak efektifan produksi ASI

3) Abdomen
a. Involusi uterus: posisi, TFU, kontraksi uterus, dll. Jelaskan : Kontraksi
uterus baik

b. Kandung kemih (kosong/teraba penuh, kateterisasi (ya/tidak), jumlah,

bau, gangguan berkemih. Jelaskan: terpasang kateter post SC

c. Diastesis rectiabdominis, distensi abdomen, jelaskan: tidak ada

d. Kulit abdomen: pigmentasi, strie gravidarum, linea nigra, bekas operasi
(SC/operasi lainnya). Jelaskan: Tidak ada

e. Nyeri abdomen, pinggang, panggul, dll. Jelaskan: tNyeri dirasakan pada

luka bekas SC

Masalah Keperawatan: Neri Akut

4) Genitalia

Kebersihan, sekret/lokhea: (jenis lokhea, hari ke ___ postpartum, jumlah

darah, warna, isi, bau, dll), edema/tidak, memar/tidak, adanya
varises/tidak, hemoroid/tidak, nyeri/tidak, kondisi perineum
(normal/ruptur/episiotomi), perhatikan ada/tidaknya kutil

kelamin/penyakit kelamin lainnya. Jelaskan: keadaaan genetalia baik dan

bersih

• Tanda REEDA:
Red (kemerahan): ya/tidak ada

Edema (bengkak): tidak

Echimosis: tidak ada , pus/darah/: tidak ada

Discharge: lepas:/tidak _

Approximate: baik/tidak:

Masalah Keperawatan: tidak ada tanda – tanda infeksi

5) Ekstremitas (tangan dan kaki)

• Edema: tidak ada edema

• Varises: tidak ada varises

• Tanda Homan: +/_ : -

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
XIII. Pola Aktifitas Sehari-Hari (saat hamil dan setelah melahirkan)

1. Eliminasi (BAK dan BAB)

a. Saat hamil

• BAK: frekuensi, warna, keluhan saat BAK, Jelaskan: BAK berwarna

normal

• BAB: frekuensi, konsistensi, konstipasi/diare, keluhan saat BAB.

Jelaskan: BAB Normal
b. Setelah melahirkan
b. BAK: frekuensi, warna, keluhan saat BAK, keluhan pada masing-
masing trimester. Jelaskan: Normal

c. BAB: frekuensi, konsistensi, konstipasi/diare, keluhan saat BAB.

Jelaskan: Normal

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2. Istirahat, tidur dan Kenyamanan

a. Saat hamil

• Istirahat dan tidur (pola, total jam tidur dalam 24 jam, tidur siang,
gangguan tidur (mimpi buruk, terbangun, insomnia, dll). Jelaskan:
Istirahat dan tidur pasien normal malam : 8 jam Siang 1,5 jam

• Keluhan ketidaknyamanan: jelaskan tidak ada

b. Setelah melahirkan

• Istirahat dan tidur (pola, total jam tidur 24 jam, tidur siang, gangguan
tidur (mimpi buruk, terbangun karena menyusui, dll). Jelaskan:
Istirahat dan tidur masih normal,

• Keluhan ketidaknyamanan: jelaskan tidak ada masalah

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

3. Mobilitas dan Latihan

a) Saat hamil

• Tingkat mobilitas termasuk aktifitas dalam pekerjaan sehari-

hari. Jelaskan: Tingkat mobilitas pasien normal

• Olahraga (jogging, senam hamil, fitnes, renang, dll). Senam hamil

 b) Setelah melahirkan

• Tingkat mobilitas termasuk aktifitas dalam pekerjaan sehari-hari.

Jelaskan: Selama di rawat aktiitas pasien di bantu suami dan
keluarga

• Latihan (jogging, senam nifas, fitnes, renang, dll): tidak ada

Masalah Keperawatan: Gangguan mobilitas fisik

4. Nutrisi dan Cairan

a) Saat hamil

• Frekuensi makan, nafsu makan, jumlah yang mampu dihabiskan

setiap kali makan, kebiasaan makan makanan selain nasi, buah,
juice, susu, dll. Jelaskan: Normal

• Adanya gangguan makan/makanan pantangan/yang tidak disukai,

keluhan mual muntah (frekuensi, kapan muncul, keluhan
saat/setelah muntah), obat atau vitamin anti muntah, dll. Jelaskan:
Normal

b) Setelah melahirkan

• Frekuensi makan, nafsu makan, jumlah yang mampu dihabiskan

setiap kali makan, kebiasaan makan makanan selain nasi, buah,
juice, susu, dll. Jelaskan: normal

• Adanya gangguan makan/makanan pantangan/yang tidak disukai,

Jelaskan: tidak ada

5. Keadaan Psikologis
a) Saat hamil

• Support system, hubungan ibu dengan suami atau anggota

keluarga lainnya,teman dan orang lainnya.
Jelaskan: pasien selalu di support suami dan keluarga

• Penerimaan terhadap kehamilan, kehamilan sekarang diinginkan

atau tidak. Jika tidak, adakah upaya mengakhiri kehamilan
Jelaskan: tidak ada, pasien dapat menerima kehamilan nya yang
kedua
b) Setelah melahirkan

• Support system, hubungan ibu dengan suami atau anggota

keluarga lainnya, teman dan orang lainnya.
 • Penerimaan terhadap kelahiran anak sekarang, diinginkan atau
tidak. Jika tidak, Jelaskan: pasien sangat menginginkan
kelahiran anak nya
Masalah Keperawatan: Tidak ada

6. Pola kebiasaan yang meningkatkan risiko masalah nifas

• Merokok, konsumsi alkohol, penggunaan narkoba, dll

• Budaya tertentu yang berhubungan dengan masalah kesehatan, seperti

larangan makan makanan tertentu, larangan beraktifitas, penggunaan

obat tradisional untuk perawatan alat genitalia/pada payudara,

jelaskan: tidak ada

Masalah Keperawatan: tidak ada pola kebiasaan yang tidak baik

7. Aktivitas pasca-melahirkan

• Mengikuti Kelas Ibu Nifas (termasuk senam nifas)

• Penyuluhan tentang masa nifas, perawatan payudara, dll.

Jelaskan: Pasien mendapatkan penyuluhan tentang perawatan payudara

XIV. Hasil Pemeriksaan Penunjang

USG :
Nilai Laboratorium : Tanggal 19/2021 Pukul : 08.00 WIB

Jenis Pemerikaan Hasil Nilai Rujukan

WBC 14,6 x103/uL ↓ 3,8 - 10,6 x 103/uL
RBC 5,6 x106/uL 4,4 - 5,9 x 106/uL
HGB 11,00 g/dL 13,2 - 17,3 g/dL
HCT 37.3 % 40 - 50 %
MCV 90,6 fL ↓ 80 - 100 fL
MCH 30.7 pg 26 - 34 pg
DARAH RUTIN
MCHC 35.8 g/dL 32 - 36 g/dL
PLT 322 x103/uL ↓ 140 - 392 x 103/uL
LYM 26.6 % ↓ 25 - 40 %
MONO 2.0 % ↑ 2-8%
EOS .053 % ↓ 2-4%
BASO 1.03 % ↑ 0–1%

XV. Program pengobatan saat ini

Jelaskan: IVFD RL 20 gtt drip trmadol

- Inj Ketorolac 2x 1 amp
- Cefotaxime 2x1 gr
- ASI fit

XVI. Rangkuman Hasil Pengkajian

Masalah Keperawatan:

1. Nyeri Akut
2. Gangguan Mobilitas fisik

PATHWAY

Indikasi Sectio Caesarea

 Indikasi Ibu
- CPD

Sectio Caesaria

Post Partum

Fisik

Terputusnya kontinutas jaringan

Pelepasan mediator nyeri :

histamin dan prostaglandin

Dx Kep :
Nyeri saat beraktivitas Gangguan Mobilitas
Fisik
Dx Kep :
Nyeri Akut

ANALISA DATA PENGKAJIAN

DATA PENGKAJIAN ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

DS : Agen pencedera ( tindakan Nyeri Akut

 - Pasien mengatakan nyeri pada pembedahan)
luka operasi

DO :
- pasien tampak meringis
- Skala nyeri 7

DS : Ny. J mengatakan nyeri dan Kelemahan Gangguan Mobilitas fisik

lemah papda saat
melakukan aktivitas
DO : - Pasien tampak di bantu
suami dan keluarga saat
beraktivitas
-Klien tampak meringis
-Pasien tampak lemah

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera

2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan
NO Diagnosa keperawatan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC & Aktivitas NIC)

1. Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan asuhan keperawatan Management Nyeri
selama 3x24 jam pasien mampu untuk
- Lakukan pengkajian nyeri se
 Mengontrol nyeri dengan indikator:
  Mengenal factor-faktor penyebab nyeri komprehensif termasuk lok
  Mengenal onset nyeri karakteristik, durasi, frekue
 Melakukan tindakan pertolongan non-
analgetik kualitas dan faktor presipitasi
  Menggunakan analgetik - Observasi reaksi nonverbal
  Melaporkan gejala-gejala kepada tim
kesehatan ketidaknyamanan
  Mengontrol nyeri - Gunakan teknik komuni

Keterangan: terapeutik untuk menget

1 tidak pernah dilakukan pengalaman nyeri pasien
2 jarang dilakukan
3kadang-kadang dilakukan - Kaji kultur yang mempenga
4 sering dilakukan respon nyeri
5selalu dilakukan pasien    
- Evaluasi pengalaman nyeri m
lampau
Menunjukan tingkat nyeri
Indikator: - Evaluasi bersama pasien dan
  Melaporkan nyeri kesehatan lain ten
  Melaporkan frekuensi nyeri
ketidakefektifan kontrol nyeri m
  Melaporkan lamanya episode nyeri
  Mengekspresi nyeri: wajah lampau
  Menunjukan posisi melindungi tubuh - Bantu pasien dan keluarga u
  kegelisahan
  perubahan respirasi rate mencari dan menemukan dukun
  perubahan Heart Rate - Kontrol lingkungan yang d
  Perubahan tekanan Darah
mempengaruhi nyeri seperti s
  Perubahan ukuran Pupil
  Perspirasi ruangan, pencahayaan
  Kehilangan nafsu makan kebisingan
Keterangan: - Kurangi faktor presipitasi nyeri
1 :  Berat - Pilih dan lakukan penanganan n
2 :  Agak berat
3 : Sedang (farmakologi, non farmakologi
4 : Sedikit inter personal)
5 : Tidak ada
- Kaji tipe dan sumber nyeri un
menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik
farmakologi
- Berikan analgetik u
mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan kontrol ny
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter
ada keluhan dan tindakan n
tidak berhasil
2.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tanggal & Implementasi keperawatan Evaluasi kep

jam
1. Nyeri Akut 20/01 2021 Manjemen Nyeri : S: - Pasien mengatak
Berhubungan dengan Jam : 10.00 a. Melakukan pengkajian nyeri secara
bekas operasi sudah be
agen pencedera WIB komprehensif termasuk lokasi :
daerah abdomen diatas simfisi O: - Pasientampak le
Durasi : Sering , nyeri seperti
- Os tampak berke
tertusuk – tusuk , skala nyeri 7
b. Mengobservasi penyebab - Skala Nyeri 5
ketidaknyamanan pasien
TTV:
c. Mengontrol lingkungan yang dapat
yang dapat mempengaruhi nyeri :  Td :100/60 m
Posisi tidur
 N 80x/ menit
d. Mengajarkan teknik nonfarmakologi:
napas dalam untuk mengurangi  Temp: 36 OC
nyeri
 RR : 20 x/me
e. Berkolaborasi dalam pemberian
analgetik untuk mengurangi nyeri A: Nyeri akut
Inj. Ketorolac 1 Amp
P: Nyeri akut dapat
 f. Menganjurkan pasien untuk melakukan interve
beristirahat
poin A sampai poi
2. Hambatan mobilitas 20/01/2021 g. Memberikan informasi tentang nyeri
fisik berhubungan Jam : 10.30 seperti penyebab nyeri, berapa lama ( Masalah teratasi
dengan Intoleran nyeri akan berkurang antisipasi
berkurang )
aktivitas ketidaknyamanan
h. Mengecek riwayat alergi dan
memonitor TTV sebelum dan
S: - Pasien meng
sesudah pemberian analgetik
TD : 100/80 beraktivitas mand
N: 80x/i
O: - Aktivitas p
RR: 20x/i
T: 36,5 C keluarga tetapi se
- Pasien tampak ri
Ecxercise therapy : Ambulation
TTV:
1. Memonitor vital sign sebelum  Td :100/00 m
dan sesudah aktifitas  N 80x/ menit
2. Mengkaji tingkat  Temp: 36 OC

kemampuan pasien untuk  RR : 20 x/me

A: Hambatan Mobilita
beraktivitas.
P: Hambatan Mobilitas
3. Mengkaji kemampuan cara melakukan inter
pasien untuk mobilisasi
4. Mengkaji pengaruh aktivitas
terhadap kondisi luka dan
kondisi tubuh umum.
5. Mengajarkan pasien
tentang teknik ambulasi dini
6. MengAjarkan pasien
bagaimana merubah posisi dan