FORMAT PENGKAJIAN IBU POSTPARTUM

Nama Mhs : Tanggal/Jam Pengkajian : , wib

NPM : Ruangan/No MR :

I. Data Umum
Data Ibu
a) Nama inisial : Ny:
b) Diagnosa medis :
c) Tanggal persalinan : , hari postpartum
d) No MR :
e) Usia ibu : (tahun)
f) Usia bayi : (minggu)
g) Persalinan ke : (1, 2, 3 dst)
h) Jumlah anak hidup : (orang)
i) Status obstetri : G P A H
j) Status perkawinan : Perkawinan ke
k) Pendidikan ibu :
l) Pekerjaan ibu :
m) Agama :
n) Alamat lengkap :

Data Suami
a) Nama inisial : Tn:
b) Usia : (tahun)
c) Pendidikan :
d) Pekerjaan :

II. Alasan Masuk Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik

Keluhan, Jelaskan:

III. Kondisi Kesehatan Sekarang: kondisi kesehatan klien saat pengkajian

Uraikan secara rinci, sehingga mendukung masalah/diagnosa keperawatan:
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat pembedahan: jelaskan:
b. Riwayat penyakit:
 V. Riwayat Penyakit Keluarga
Kaji riwayat penyakit keluarga yang mungkin berhubungan dengan
kehamilan ibu sekarang ini:

VI. Riwayat Kehamilan, Abortus dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan
Kehamilan Usia ibu Frekuensi Keluhan/masalah Obat-obatan
ke saat hamil antenatal care saat hamil yang dikonsumsi
(tahun) saat hamil
1
2
3
dst

b. Riwayat Abortus
Abortus Waktu Jenis Tindakan Usia Masalah
ke (tgl/bln/tahun) Kelamin (dipertahankan kehamilan saat/setelah
anak /kuretase) saat abortus abortus
1
2
3
dst

c. Riwayat Persalinan
Persalinan Usia ibu Jenis Tempat/ Jenis kelamin, Kondisi ibu
ke saat persalinan penolong kondisi bayi saat saat/setelah
melahirkan (normal/ lahir persalinan
(tahun) tindakan)
1
2
3
dst

VII. Pengalaman dan Rencana Menyusui (ASI ekslusif dan ASI 2 tahun)
a) Pengalaman menyusui (bagi yang sudah memiliki anak sebelumnya)
 ASI ekslusif, jelaskan: _ _
 ASI 2 tahun jelaskan:
b) Rencana menyusui:
 Jelaskan: _
VIII. Riwayat Ginekologi
a) Menstruasi (menarche, dismenore, jumlah darah/lama menstrusi/gangguan
haid lainnya): jelaskan
b) Keputihan atau infeksi genitalia lainnya:
c) Perdarahan pervaginam:
d) Tumor jinak ginekologi (tumor rahim, tumor payudara, kista ovarium, dll.
Jelaskan:
e) Tumor ganas ginekologi (ca.seviks, ca.ovarium. ca.endometrium,
ca.rahim, ca.payudara, dll). Jelaskan:
f) Kelainan ginekologi lainnya (molahidatidosa/chorio carsinoma, KE/KET,
dll). Jelaskan:
g) Obat yang digunakan terkait masalah yang dihadapi:

IX. Keluhan, Pengobatan, Perawatan pada Persalinan Sekarang

Jelaskan:

X. Riwayat Persalinan Sekarang

a. Jenis persalinan:
 Spontan (letak kepala/letak sunsang)
 Persalinan tindakan: SC, VE:
b. Masalah selama persalinan:

XI. Data Umum Ibu dan Bayi

Ibu:
a) Keadaan umum: , tingkat kesadaran:
b) hari ke: postpartum
d) TTV (TD: mmHg, R: kali/menit, S: o
C, N: kali/menit
e) BB saat hamil: kg, BB sekarang: kg, LiLA: cm, TB: cm,
TFU:
f) Frekuensi kunjungan nifas (KF I-III),jelaskan kapan waktunya: _
g) Keluhan posca melahirkan: Jelaskan:
Bayi:
a) Usia: hari, jenis kelamin:
b) BB: gram, PB: cm, lingkar kepala: cm, lingkar dada: cm.
c) Kelainan kongenital, Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
XII.Pemeriksaan Fisik (head to toe)
1) Kepala
 Kebersihan kulit kepala dan rambut:
 Kulit wajah: hiperpigmentasi/cloasma gravidaru, dll. Jelaskan:
 Hidung (epistaksis, cloasma gravidarum, gerakan cuping hidung,
dll. Jelaskan:
 Mulut: bibir, mukosa bibir, kebersihan mulut, gigi (kebersihan, gigi
berlobang, lidah (kebersihan, hiperemia, dll). Jelaskan:
 Leher: pembesaran kelenjar tiroid (terutama pada ibu dengan
hipertiroidisme):
Masalah Keperawatan:

2) Dada dan Payudara

Dada
 Dispnea/tidak, batas jantung, BJ, BJ tambahan, dll). Jelaskan:
 Paru (posisi/batas, bunyi nafas, dll). Jelaskan:
Payudara
 Payudara (puting, areola dan korpus mamae): kesimestrisan, warna
kulit, strie, pembuluh darah, hiperpigmentasi, kelenjar montgomery,
bentuk puting, kolostrum dan ASI, bembengkakan/tumor, dll).
Jelaskan: _
Masalah Keperawatan:

3) Abdomen
a. Involusi uterus: posisi, TFU, kontraksi uterus, dll. Jelaskan:
b. Kandung kemih (kosong/teraba penuh, kateterisasi (ya/tidak), jumlah,
bau, gangguan berkemih. Jelaskan:
c. Diastesis rectiabdominis, distensi abdomen, jelaskan:
d. Kulit abdomen: pigmentasi, strie gravidarum, linea nigra, bekas operasi
(SC/operasi lainnya). Jelaskan:
e. Nyeri abdomen, pinggang, panggul, dll. Jelaskan:
Masalah Keperawatan:

4) Genitalia
 Kebersihan, sekret/lokhea: (jenis lokhea, hari ke postpartum, jumlah
darah, warna, isi, bau, dll), edema/tidak, memar/tidak, adanya
varises/tidak, hemoroid/tidak, nyeri/tidak, kondisi perineum
(normal/ruptur/episiotomi), perhatikan ada/tidaknya kutil
kelamin/penyakit kelamin lainnya. Jelaskan:
  Tanda REEDA:
Red (kemerahan): ya/tidak
Edema (bengkak):ya/tidak
Echimosis: ya/tidak , pus/darah/:
Discharge: lepas:ya/tidak
Approximate: baik/tidak:
Masalah Keperawatan:

5) Ekstremitas (tangan dan kaki)

 Edema:
 Varises:
 Tanda Homan: +/_ :
Masalah Keperawatan:

XIII. Pola Aktifitas Sehari-Hari (saat hamil dan setelah melahirkan)

1. Eliminasi (BAK dan BAB)
a. Saat hamil
 BAK: frekuensi, warna, keluhan saat BAK, Jelaskan:
 BAB: frekuensi, konsistensi, konstipasi/diare, keluhan saat BAB.
Jelaskan:
b. Setelah melahirkan
b. BAK: frekuensi, warna, keluhan saat BAK, keluhan pada masing-
masing trimester. Jelaskan:
c. BAB: frekuensi, konsistensi, konstipasi/diare, keluhan saat BAB.
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
2. Istirahat, tidur dan Kenyamanan
a. Saat hamil
 Istirahat dan tidur (pola, total jam tidur dalam 24 jam, tidur siang,
gangguan tidur (mimpi buruk, terbangun, insomnia, dll). Jelaskan:

 Keluhan ketidaknyamanan: jelaskan

b. Setelah melahirkan
 Istirahat dan tidur (pola, total jam tidur 24 jam, tidur siang,
gangguan tidur (mimpi buruk, terbangun karena menyusui, dll).
Jelaskan:
 Keluhan ketidaknyamanan: jelaskan
Masalah Keperawatan:
 3. Mobilitas dan Latihan
a) Saat hamil
 Tingkat mobilitas termasuk aktifitas dalam pekerjaan sehari-
hari. Jelaskan:
 Olahraga (jogging, senam hamil, fitnes, renang, dll).
b) Setelah melahirkan
 Tingkat mobilitas termasuk aktifitas dalam pekerjaan sehari-
hari. jelaskan:
 Latihan (jogging, senam nifas, fitnes, renang, dll):
Masalah Keperawatan:

4. Nutrisi dan Cairan

a) Saat hamil
 Frekuensi makan, nafsu makan, jumlah yang mampu dihabiskan
setiap kali makan, kebiasaan makan makanan selain nasi, buah,
juice, susu, dll. Jelaskan:
 Adanya gangguan makan/makanan pantangan/yang tidak
disukai, keluhan mual muntah (frekuensi, kapan muncul, keluhan
saat/setelah muntah), obat atau vitamin anti muntah, dll. Jelaskan:

b) Setelah melahirkan
 Frekuensi makan, nafsu makan, jumlah yang mampu dihabiskan
setiap kali makan, kebiasaan makan makanan selain nasi, buah,
juice, susu, dll. Jelaskan:
 Adanya gangguan makan/makanan pantangan/yang tidak
disukai, Jelaskan:

5. Keadaan Psikologis
a) Saat hamil
 Support system, hubungan ibu dengan suami atau anggota
keluarga lainnya,teman dan orang lainnya.
Jelaskan:
 Penerimaan terhadap kehamilan, kehamilan sekarang diinginkan
atau tidak. Jika tidak, adakah upaya mengakhiri kehamilan
Jelaskan:
b) Setelah melahirkan
 Support system, hubungan ibu dengan suami atau anggota
keluarga lainnya, teman dan orang lainnya.
 Penerimaan terhadap kelahiran anak sekarang, diinginkan
atau tidak. Jika tidak, Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
6. Pola kebiasaan yang meningkatkan risiko
masalah nifas
 Merokok, konsumsi alkohol, penggunaan narkoba, dll
 Budaya tertentu yang berhubungan dengan masalah
kesehatan, seperti larangan makan makanan tertentu,
larangan beraktifitas, penggunaan obat tradisional untuk
perawatan alat genitalia/pada payudara, jelaskan:

 Masalah Keperawatan:

7. Aktivitas pasca-melahirkan
 Mengikuti Kelas Ibu Nifas (termasuk senam nifas)
 Penyuluhan tentang masa nifas, perawatan payudara, dll.
Jelaskan:

XIV. Hasil Pemeriksaan Penunjang

USG, darah, urine, gula darah, dll jelaskan:

XV. Program pengobatan saat ini

Jelaskan:

XVI. Rangkuman Hasil Pengkajian

Masalah Keperawatan:
1.
2.
3.