ASUHAN KEPERAWATAN HOME VISIT PADA PASIEN POST PARTUM SECTIO

CAESAREA

Diajukan untuk tugas Preklinik

Mata Kuliah:
Keperawatan Maternitas II

Dosen Pengampu:
Ns. Yulia Irvani Dewi, Mkep., Sp.Mat

Oleh:
Kinanti Resti Fany (1911112232)
A 2019 2

Kelompok 2 Preklinik

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU

2021
 Asuhan Keperawatan Home Visit Pada Pasien Post Partum Sectio Caesarea

1. Pengkajian
Dikumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan
dengan kondisi klien.
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur, ras, atau suku, alamat, nomor telepon, agama, status perkawinan,
pekerjaan dan tanggal anamnesa. Umur juga hal yang penting karena ikut menentukaan
prognosis kehamilan. Kalau umur terlalu lanjut atau terlalu muda, maka persalinan lebih
banyak resikonya
2) Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Alasan klien datang ke tempat bidan atau klinik, yang diungkapkan dengan kata-
katanya sendiri.
b. Keluhan Utama Saat Dikaji
Meliputi keluhan atau yang berhubungan dengan gangguan atau penyakit dirasakan
saat ini dan keluhan yang dirasakan setelah pasien operasi. Biasanya pada klien post
operasi seksio sesarea mengeluh nyeri pada bagian luka operasi, keluhan ini diuraikan
dengan cara PQRST : Pada post partum dengan SC biasanya klien mengeluh nyeri
dirasakan bertambah apabila pasien banyak bergerak dan dirasakan berkurang apabila
klien istirahat, pada post partum dengan SC biasanya klien mengeluh nyeri pada luka
jahitan yang sangat perih seperti di iris-iris dan nyeri dirasakan di daerah abdomen
biasnaya tidak ada penyebarannya kedaerah lain, skala nyeri yang dirasakan klien dan
seberapa besar gangguannya diukur dengan skala nyeri 0-10, pada klien postpartum
dengan SC biasanya nyeri dirasakan hilang timbul dengan frekuensi tidak menentu
tergantung aktifitas yang dilakukan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien dengan postpartum SC akan mengalami penyakit yang sama sebelumnya
(Hipertensi/ plasenta previa), sehingga pada kehamilan berikutnya akan dilakukan
operasi SC.
 d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Meliputi penyakit yang diderita pasien dan apakah keluarga memiliki penyakit yang
sama dengan pasien atau keluarga memiliki riwayat penyakit keterunan seperti
Diabetes, Hipertensi, Penyakit Jantung, dan sebagainya, sehingga klien dilakukan
operasi SC.
3) Riwayat Ginekologi dan Obstetri
a. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat Menstruasi
Anamnesis haid memberikan kesan tentang faal alat reproduksi/kandungan, yang
meliputi umur saat pertama haid, lama haid, siklus haid, karakteristik darah
(misalnya menggumpal), disminore selama masa haid, HPHT, penggunaan
produk sanitari (misal celana dalam, pembalut).
2) Riwayat Perkawinan
Usia perkawinan, umur klien dan suami saat kawin, pernikahan yang ke berapa
bagi klien dan suami.
3) Riwayat Keluarga Berencana
Beberapa bentuk kontrasepsi dapat berakibat buruk pada janin, ibu, atau
keduanya. KB terakhir yang digunakan jika pada kehamilan perlu juga ditanyakan
rencana KB setelah melahirkan.
b. Riwayat Obstetrik
1. Riwayat Kehamilan
a) Riwayat Kehamilan Dahulu
Meliputi tanggal terminasi, usia gestasi, temap melahirkan, bentuk persalinan
(spontan, SC, forcep, atau vakumekstraksi), masalah obstetrik, dalam
kehamilan (preeklampsia dan lain – lain), dalam persalinan (malpresentasi,
drip oksitosin), dalam nifas (perdarahan, infeksi kandungan, bagaimana
laktasi), berat bayi lahir, jenis kelamin bayi, kelainan konginetal bayi, status
kehidupan bayi jika meninggal apa penyebabnya.
b) Riwayat Kehamilan Sekarang
Usia kehamilan, keluhan selama kehamilan, gerakan anak pertama dirasakan
oleh klien, imunisasi TT, perubahan berat badan selama hamil, tempat
 pemeriksaan kehamilan dan keterangan klien dalam memeriksakan
kehamilannya.
2. Riwayat Persalinan
a) Riwayat Persalinan Dahulu
Meliputi umur kehamilan,tanggal partus, jenis partus, tempat persalinan, berat
badan anak waktu lahir, masalah yang terjadi dan keadaan anak.
b) Riwayat Persalinan Sekarang
Merupakan persalinan yang ke berapa bagi klien, tanggal melahirkan, jenis
persalinan, lamanya persalinan, banyaknya perdarahan, jenis kelamin anak,
berat badan dan Appereance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration (APGAR)
score dalam 5 menit pertama dan 5 menit kedua.
3. Riwayat Nifas
a) Riwayat Nifas Dahulu
Meliputi masalah atau keluhan pada nifas sebelumnya.
b) Riwayat Nifas Sekarang
Meliputi tentang adanya perdarahan, jumlah darah biasanya banyak, kontraksi
uterus, konsistensi uterus biasanya keras seperti papan, tinggi fundus uteri
setinggi pusat.
4) Pola Aktivitas Sehari-hari
a) Kebiasaan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum sakit sampai dengan
saai sakit (saat ini) yang meliputi : jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi,
frekuensi makan, porsi makan yang dihabiskan, makanan selingan, makanan yang
disukai, alergi makanan dan makanan pantangan. Pada ibu post sectio caesarea akan
terjadi penurunan dalam pola makan dan akan merasa mula karena efek dari anestesi
yang masih ada dan bisa juga dari factor nyeri akibat sectio caesarea.
b) Pola Eliminasi
Eliminasi alvi (buang air besar) dan eliminasi urin (buang air kecil). Menggambarkan
keadaan eliminasi klien sebelum sakit sampai dengan saat saai sakit, yang meliputi :
frekuensi, konsistensi, warna, bau, adanya darah dan lain-lain. Defekasi spontan
mungkin baru terjadi setelah 2-3 hari post partum pergerakan usus yang biasa dan
teratur kembali setelah tonus usus kembali. Dibutuhkan 2-8 minggu sampai hipotonus
 dan dilatasi uterus dan pelvis ginjal yang terjadi karena kehamilan kembali seperti
sebelum hamil.
c) Pola Istirahat Tidur
Mencakup tidur malam : waktu dan lama, tidur siang : waktu, lama dan keluhan. Pola
istrahat tidur menurun karena ibu merasa kesakitan dan lemas akibat dari tindakan
sectio caesarea.
d) Pola Personal Hygiene
Mencakup frekuensi mandi, gosok gigi, dan mencuci rambut. Kondisi pada ibu
setelah melahirkan dengan sectio caesarea yaitu dalam keadaan lemah dan nyeri
akibat tindakan operasi, sehingga dalam melakukan perawatan diri masih dibantu.
e) Pola Aktivitas
Merupakan kegiatan dalam pekerjaan dan aktivitas klien sehari-hari serta kegiatan
waktu luang saat sebelum melahirkan dan saat di rawat di rumah sakit.
5) Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Pemeriksaan Fisik Ibu
1. Keadaan Umum
Pada klien dengan post partum biasanya kesadaran composmentis, dan
penampilan tampak baik dan terkadang sedikit pucat.
2. Tanda-tanda vital
Pada tanda-tanda vital biasanya ada kenaikan pada suhu, frekuensi nadi 65-80
x/menit, mepada hari pertama dan kembali normal pada hari ketiga, tekanan darah
dan respirasi normal.
3. Antroprometri
Meliputi tinggi badan, BB sebelum hamil dan BB setelah melahirkan, pada masa
post partum ibu biasanya akan kehilangan BB lebih kurang 5-6 kg yang
disebabkan oleh keluarnya plasenta dengan berat kurang 750 gram, darah dan
cairan amnion kurang lebih 1000 kg, sisanya berat badan bayi.
4. Pemeriksaan Head To Toe
a) Kepala
Perhatikan bentuk kepala, distribusi rambut, bersih, warna rambut, adanya
nyeri tekan dan lesi.
b) Wajah
Perhatikan bentuk wajah, ada pitting edema pada dahi, terdapat chloasma
gravidarum.
c) Mata
Warna konjungtiva dan sklera, bentuk mata, kebersihan, pergerakan bola
mata, reflek pupil terhadap cahaya, fungsi penglihatan, kelainan dan gangguan
penglihatan (rabun jauh/dekat).
d) Telinga
Bentuk, kebersihan telinga, fungsi pendengaran, adakah gangguan
pendengaran.
e) Hidung
Bentuk, pernapasan cuping hidung, kebersihan, ada tidak nyeri tekan,
gangguan pada fungsi penciuman.
f) Mulut
Keadaan bibir, mukosa bibir, keadaan lidah, adakah gigi yang berlubang, ada
tidak gangguan pada fungsi pengecapan, adakah nyeri saat menelan.
g) Leher
Ada tidak pembesaran tyroid dan kelenjar limfe, peritonitis, nyeri saat
menelan, adakah peningkatan vena jugularis dan kaku kuduk.
h) Dada
(1) Paru-paru
Amati pola nafas apakah ada suara tambahan seperti wheezing, ronchi dan
kaji respirasi dalam satu menit.
(2) Jantung
Bunyi jantung regular S1 lebih terdengar pada ICS 5 dan S2 lebih
terdengar di ICS 2 dan 3, tidak ada bunyi jantung tambahan seperti gallop
dan murmur.
(3) Payudara
Periksa bentuk, ukuran, dan simetris atau tidak pada payudara. Puting
payudara menonjol, datar atau masuk kedalam. Adakah kolostrum atau
cairan lain yang keluar dari puting klien, periksa payudara untuk
 mengetahui adanya retraksi atau dimpling, lakukan palpasi secara
sistematis dari arah payudara dan aksila kemungkinan terdapat massa atau
pembesaran pembuluh limfe.
i) Abdomen
Pada periode postpartum abdomen manjadi lunak dan lembut. Adanya/tidak
striae dan linea gravidarum, TFU pada saat bayi lahir setinggi pusat, 2 hari
setelah melahirkan TFU 2 jari di bawah pusat, 1 minggu setelah melahirkan
TFU pertengahan sympisis, 6 minggu setelah melahirkan bertambah kecil dan
setelah 8 minggu, kontraksi uterus teraba seperti papan.
j) Punggung dan Bokong
Bentuk, ada tidaknya lesi, ada tidak kelainan tulang belakang.
k) Genetalia
Kebersihan, ada tidaknya edema pada vulva, pengeluaran lochea rubra pada
hari pertama dengan jumlah sedang dan sampai lochea serosa pada hari ketiga
dengan jumlah sedang berbau amis atau kadang tidak berbau.
l) Anus
Hemoroid (varises anus) umum ditemui. Hemoroid interna dapat terbuka saat
ibu mengejan ketika melahirkan.
m) Ekstermitas
Adaptasi sistem musculoskeletal ibu yang terjadi saat hamil akan kembali
pada masa nifas. Adaptasi ini termasuk relaksasi dan hipermobilitas sendi dan
perubahan pusat gravid ibu sebagai respon terhadap uterus yang membesar.
Serta adanya perubahan ukuran pada kaki.
b. Pemeriksaan Fisik Bayi
1) Keadaan Umum
Meliputi tampilan, dan kesadaran bayi dilakukan dengan pemeriksaan APGAR
Score.
2) Antroprometri
Meliputi pengukuran berat badan, panjang badan, lingkar kepala, lingkar dada,
dan lingkar lengan atas.
6) Data Psikologis
1) Adaptasi Psikologi Post Partum
Ada 3 periode dalam adaptasi post partum yaitu Taking In, Taking Hold, Letting Go.
2) Konsep Diri:
a) Gambaran Diri
Sikap seseorang terhadap tubuhnya secara sadar dan tidak sadar.
b) Ideal diri
Persepsi individu tentang bagaimana klien harus berperilaku berdasarkan standar,
aspirasi, tujuan atau personal tertentu.
c) Harga diri
Penilaian pribadi terhadap hasil yang dicapai dengan menganalisa seberapa jauh
perilaku memenuhi ideal diri.
d) Peran diri
Sikap dan perilaku, nilai serta tujuan yang diharapkan dari seseorang berdasarkan
posisi di masyarakat.
e) Identitas diri
Kesadaran akan diri sendiri yang bersumber dari observasi penilaian yang
merupakan sintesis dari semua aspek konsep diri sebagai suatu kesatuan yang
utuh.
7) Data Sosial
Hubungan dan pola interaksi klien dengan keluarga, masyarakat dan lingkungan sekitar.
8) Kebutuhan Bounding Attachment
Mengidentifikasi kebutuhan klien terhadap interaksi dengan bayi secara nyata baik fisik,
emosi maupun sensori.
9) Kebutuhan Pemenuhan Seksual
Mengidentifikasi tentang kebutuhan klien terhadap pemenuhan seksual pada masa post
partum/nifas.
10) Data Spiritual
Nilai-nilai dan keyakinan klien terhadap sesuatu dan menjadi sugesti yang amat kuat
sehingga mempengaruhi gaya hidup klien, dan berdampak pada kesehatan klien.
 Termasuk juga praktik ibadah yang yang dijalankan klien sebelum sakit sampai sampai
saat sakit.
11) Pengetahuan Tentang Perawatan Diri
Mengidentifikasi pengetahuan tentang perawatan diri; breast care, perawatan luka
perineum dan episiotomi, perawatan luka dirumah, senam nifas, KB dan lain-lain.
12) Hasil Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemantauan janin terhadap kesehatan janin
b. Pemeriksaan EKG
c. Elektrolit
d. Hemoglobin
e. Golongan darah
f. Amniosentesis terhadap maturasi paru janin sesuai indikasi
g. Pemeriksaan sinar x sesuai indikasi
h. Ultrasound sesuai pesanan.
13) Analisa Data
Menurut teori Sulistyawati 2009, langkah awal dari perumusan diagnosa atau masalah
adalah pengolahan data dan analisa data dengan menggabungkan data satu dengan yang
lainnya sehingga tergambar fakta.
14) Contoh kasus
Pada saat melakukan pengkajian di rumah pasien pada hari kamis tanggal 24 Juni 2019,
Ny. I (29 tahun) post operasi sectio caesar 2 hari yang lalu mengeluh nyeri pada luka
bekas operasi SC, skala nyeri 4. Klien mengeluh perutnya terasa kembung, klien
mengatakan nyeri dirasakan ketika bergerak, klien tampak meringis, terdapat luka jahitan
di abdomen, intensitas nyeri ringan (4), klien tampak sesekali memegang perut jika nyeri
terasa, klien mengatakan darah yang keluar dari kemaluan tidak terlalu banyak, sesekali
aktivitas klien juga dibantu keluarganya. Hasil pengkajian tanda-tanda vital : Tekanan
Darah :110/80 mmHg, Suhu : 36, 5 ◦c, Pernafasan : 20 x/i, Nadi : 80 x/i.
A. Pengkajian
a) Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 29 Tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
b) Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh perutnya terasa kembung, klien mengatakan nyeri dirasakan
ketika bergerak, klien tampak meringis, terdapat luka jahitan di abdomen,
intensitas nyeri ringan (4), klien tampak sesekali memegang perut jika nyeri
terasa, klien mengatakan darah yang keluar dari kemaluan tidak terlalu
banyak.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah melakukan operasi Sectio Caesarea saat
melahirkan anak ke dua di RS. Dr.Achmad Mochtar Bukittinggi kurang lebih
sekitar 2 tahun yang lalu.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit menular
ataupun turunan seperti : DM, Jantung, Asma, Ginjal, Ht, penyakit kejiwaan
dan penyaki infeksi lainnya.
4. Riwayat Kehamilan

No Tahun Penolong Jenis Jenis BB / PB Keadaaan

. persalina persalinan persalinan kelamin anak
n sekarang

1. 2017 Dokter Operasi Perempuan 3520 gr / Hidup

rumah sakit Sectio 50 cm
caesarea

2. 2019 Dokter Operasi Perempuan 2800 gr / Hidup

 rumah sakit Sectio 47,5 cm
caesarea

5. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 Tahun
Siklus Haid : 1 x /30 hari
Lama Haid : 7 Hari
Ganti Duk : 3 x sehari
Masalah selama haid : Tidak ada
6. Riwayat Kehamilan
HPHT : 10 September 2018
Taksiran Persalinan : 17 Juni 2019
Kehamilan : Ke 2
7. Riwayat Persalinan
Jenis Persalinan : SC
Anak : Ke 2
BB/PB : 2800 Gram /47,5 cm
Apgar score : 7/8
Perdarahan : Tidak ada
c) Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Mentis
BB/TB : 65/150
Tanda Vital
Suhu : 36,5°C
Nadi : 80 x/i
Pernafasan : 20 x/i
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
1) Kepala
1. Rambut
Berwarna hitam dan tampak berketombe
 Tidak ada rambut rontok
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada benjolan
2. Mata
Simetris kiri dan kanan
Konjungtiva tidak anemis
Tidak ada nyeri tekan
Sclera tidak ikterik
3. Telinga
Simetris kiri dan kanan
Pendengaran baik
Tidak ada nyeri tekan
Tampak bersih
4. Hidung
Simetris kiri dan kanan
Tampak bersih
Tidak ada nyeri tekan
5. Mulut dan gigi
Tidak ada karies
Tidak ada pendarahan pada gusi
Mukosa bibir lembab
Lidah terlihat bersih
2) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada luka
3) Thoraks
1. Payudara
Simetris kiri dan kanan
Tampak bersih Areola hiperpikmentasi
Tidak ada nyeri tekan ASI banyak dan lancar
 Puting susu menonjol
Tidak ada pembendungan pada payudara

2. Paru-paru
I : Simetris kiri dan kanan, ictus cordis tidak teraba
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Suara nafas vesikuler
3. Jantung
I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran jantung
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Redup
A : Suara iarama jantung teratur
4) Abdomen
I : Ada luka bekas Sectio Caesarea sepanjang kurang lebih 10 cm, luka tidak
basah adanya striae
A : Bising usus normal
P : Terdapat nyeri tekan pada luka post op Sectio Caesarea
P : Tympani
Fundus Uteri
Tinggi : Dua jari dibawah pusat
Posisi : Tengah
Kontraksi : Baik
5) Ekstremitas
Atas : Terpasang injecpam di tangan sebelah kiri, simetris kiri dan kanan.
Bawah : Simetris kiri dan kanan,adanya udema pada kedua kaki, tidak ada
kelainan
6) Genetalia
a) Lochea : Rubra
Jumlah : 2 kali ganti pembalut
Warna : Merah
 Bau : Amis
b) Perineum : Utuh

7) Integumen
Kulit berwarna kuning langsat
Tidak ada udema
Terpasang injectpam di tangan sebelah kiri
d) Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi baik makanan maupun obat-
obatan.
e) Data Psikologis
Pada tahap ini klien sangat tenang dan sudah menyusui bayinya dan memberikan
kehangatan kepada bayinya. Klien dan semua keluarganya sangat merasa
bahagia atas kelahiran anaknya. Berdasarkan hasil pengkajian klien berada pada
tahap Taking Hold. Karena saat ini klien mulai berfokus pada perawatan
bayinya.
f) Data Sosial Ekonomi
Klien merupakan seorang ibu rmah tangga dengan tiga orang anak dan suaminya
bekerja sebagai wiraswasta. Sumber kebutuhan sehari-hari hanya didapat dari
hasil kerja suaminya. Keluarga klien dapat digolongkan dalam kelompok sosial
menengah. Klien menggunakan BPJS selama perawatan di RS.
g) Data Spiritual
Klien mengatakan beragama islam dan selalu mengerjakan sholat 5 waktu. Ketika
masih sehat klien selalu berdoa dan meminta kepada yang maha kuasa agar diberi
kelancaran dalam persalinannya, ia dan bayinya dalam keadaan sehat.
h) Pengetahuan Ibu Tentang
a) Perawatan bayi
Klien mengatakan bahwa ini adalah kelahiran anak ke 3 nya. Klien sudah
tahu dan memahami bagaimana cara merawat, memandikan, membedong
dan menggendong bayinta tersebut. Namun sekarang klien masih belum bsa
melakukannya dikarenakan kondisi fisiknya yang masih belum pulih.
 b) ASI eksklusif
Klien mengatakan sudah mengerti dan paham bagaimana cara menyusui
anaknya tersebut.
c) Perawatan payudara
Klien mengatakan sedikit banyaknya sudah paham bagaimana cara
membersihkan puting susu sebelum dan sesudah menyusui bayinya.
Seperti :
1) Lakukan kompres hangat pada payudara
2) Lakukan pemijatan pada payudara
3) Susui si kecil tanpa menggunakan formula
4) Bersihkan ujung payudara secara teratur
d) Teknik menyusui
Klien mengatakan tahu bagaimana cara menyusui bayinya dengan benar.
Seperti :
1) Sebelum mulai menyusui, tekan areola di antara telunjuk dan ibu jari
sehingga keluar 2-3 tetes ASI.
2) Saat bayi mengisap, usahakan mulutnya benar-benar sampai ke areola
payudara untuk memberikan rangsangan yang memperlancar keluarnya
ASI.
3) Lakukan menyusui pada kedua belah payudara secara bergantian agar
bayi merasa kenyang dan payudara tidak bengkak sebelah.
4) Jangan terlalu kaku dalam menjadwalkan pemberian ASI. Upayakan
menyusui 2-3 jam sekali.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik dibuktikan dengan tampak
meringis.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas dibuktikan dengan klien
merasa lemah.
C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan

Keperawatan (SLKI) (SIKI)
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Setelah dikakukan tindakan Observasi :
fisik dibuktikan dengan tampak meringis keperawatan 1x24 jam diharapkan  Identifikasi lokasi, karakteristik,
DS : Tingkat nyeri menurun. frekuensi, intensitas nyeri
 Klien mengeluh nyeri pada luka post op  Identifikasi skala nyeri
Sectio Caesarea Kriteria Hasil :  Identifikasi factor penyebab nyeri
 Klien mengatakan nyeri muncul ketika  Keluhan nyeri menurun  Monitor efek samping penggunaan
bergerak  Tampak meringis menurun analgetik
 Klien mengatakan luka jahitan post  Sikap protektif menurun
operasi sangat dirasakan saat berjalan Terapeutik :
 Klien mengeluh perut terasa kembung  Berikan teknik nonfarmakologis
(tarik nafas dalam, kompre hangat
DO : atau dingin)
 Skala nyeri klien  Kontrok lingkungan yang
 Sesekali klien tampak meringis memperberat rasa nyeri (suhu,
 Klien tampak berhati-hati bila bergerak pencahayaan, kebisingan)
 Tampak luka post-op di bagian bawah  Fasilitas istirahat dan tidur
abdomen kurang lebih 10 cm yang masih
ditutup verban Edukasi :
 TD : 110/80 mmHg  Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
 Suhu : 36,5 ◦c  Jelaskan strategi pereda nyeri
 Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
 Anjurkan teknik nonfarkamkologis
untuk mengurangi nyeri

Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgetik
(jika perlu)
2. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan Setelah melakukan tindakan Observasi :
integritas kulit. keperawatan 1x 8 jam diharapkan
DS : Tingkat infeksi menurun.  Monitor tanda dan gejala infeksi
 Klien mengatakan perban luka berdarah lokal dan sistemik
Kriteria Hasil :
 Klien mengatakan nyeri muncul ketika Terapeutik :
bergerak  Kebersihan tangan meningkat
 Klien tampak sesekali memengangi luka (5)  Batasi jumlah pengunjung
post op Sectio Caesarea menggunakan  Kebersihan badan meningkat  Berikan perawatan kulit pada area
tangannya (5) edema
DO :  Nyeri menurun (5)  Cuci tangan sebelum dan sesudah
 Verban luka post op Sactio Caesarea kontak dengan pasien dan
tampak kotor karena bekas darah lingkungan pasien
 Tampak luka post op Sectio Caesarea  Pertahankan teknik aseptik pada
 Klien
mulai keringmengatakan aktivitasnya terkadang Kriteria Hasil :  Monitor
pasein lokasi
beresiko tinggi dan sifat
masih4dibantu keluarga
 Skala nyeri ketidaknyamanan atau rasa sakit
 Klien mengatakan masih belum bias a  Kemudahan dalam Edukasi selama
: bergerak atau beraktivitas
 Tampak luka post-op di bagian bawah melakukan aktivitas sehari-
berjalan
abdomen terlalu
kurang jauh
lebih 10sendiri
cm yang masih
 Klien mengatakan masih belum bisa hari meningkat (5)  Jelaska
Terapeutik
tanda: dan gejala infeksi
ditutup verban  Kecepatan berjalan  Ajarkan cuci tangan dengan benar
 TD : beraktivitan
110/80 mmHg seperti biasa  Lakukanmeningkatkan
pengendalian
meningkat (5)  Anjurkan asupannyeri
 Suhu : 36,5 ◦c  Jarak berjalan meningkat (5) nutrisi sebelum memulai latihan
DO :
 Nadi : 80 x/i  Berikanmeningkatkan
posisi tubuh optimal
asupanuntuk
 Klien tampak masih mencoba berlatih  Perasaan lemah menurun (5)  Anjurkan
 Pernafasan : 20 x/i gerakan
cairan sendi pasif atau aktif
berjalan
 Fasilitasi menyusun jadwal latihan
 Tampak luka post op Sactio Caesarea di rentang
Kolaborasi : gerak aktif atau pasif
bagian bawah abdomen kurang lebih 10
 Berikan penguatan positif untuk
cm  Kolaborasi pemberian antibiotok
melakukan latihan bersama
 Klien tampak lesu ataupun imusisasi (jika perlu)
 Tampak Sesekali aktivitas klien tampak Edukasi :
3. Intoleransidi bantu
aktivitas berhubungan
keluarganya dengan Setelah melakukan tindakan Observasi :
imobilitas
 TD dibuktikan dengan klien
: 110/80 mmHgmerasa keperawaran 1x24 jam  Jelaskan kepada pasien atau keluarga
lemah. Suhu diharapkan Toleransi aktivitas  Identifikasi keterbatasan
tujuan dan rencanakan fungsi danlatihan
: 36,5 ◦c
DS : meningkat. gerak sendi
bersama
 Nadi : 80 x/i
 Klien mengatakan merasa lemah  Anjurkan pasien duduk ditempat
 Pernafasan : 20 x/i
tidur, disisi tempat tidur (menjuntai)
atau di kursi
 Anjurkan melakukan latihan rentang
gerak pasif dan aktif secara
sistematis
 DAFTAR PUSTAKA

Wilkinson, J., & Ahern, n. R. (2013). Buku Saku Diagnosis keperawatan edisi 9 Diagnosis
NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC.